殷思諾，王麗

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū) 石河子 832000）

1 病例資料

例1男，48歲。此次以“胸痛4天”為主訴于2017年2月2日入院，2014年有腦梗死，遺留視野缺損；原發(fā)性血小板增多癥病史多年；否認“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史；2016年12月5日于我院血液科骨髓細胞學：骨髓增生活躍，粒紅二系未見明顯異常，大巨核細胞易見，血小板多見，骨髓增殖性疾病-特發(fā)性血小板增多癥MPN-ET可能性大。活檢示送檢物主為成熟紅細胞，局灶可見少量造血細胞，幼紅細胞比例增高，巨核細胞增生較明顯活躍，偶見胞體大核分葉多巨核細胞，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查綜合考慮 2.骨髓增殖性腫瘤（MPN）不排除，建議檢測JAK2/V617F、MPL、CALR等相關(guān)基因 3.如有必要請換部位再次送檢。W515K/L突變型：陰性。JAK2/V617F基因型：陽性。BCR/ABL(P210)：陰性，BCR/ABL(P230)：陰性。原發(fā)性血小板增多癥診斷明確，羥基脲1.0g QD口服治療；體征：叩診心界臨界，余無陽性體征；急診科查心電圖示竇性心律，下壁心梗，ST-T改變；入院查血小板計數(shù)554x109/L；2017年2月6日行冠狀動脈造影，結(jié)果見：前降支、回旋支未見明顯狹窄；右冠近段閉塞。選擇JR3.5指引導管，選擇Runthough導絲通過閉塞病變送達右冠遠端，選擇2.5mm球囊6atm預擴張，再次造影見右冠遠端顯影，見右冠血栓負荷嚴重，給予血栓抽吸導管抽吸，效果欠佳，改用5in6導管多次抽吸，右冠仍可見較多血栓，右冠血流TIMI3級，遂決定擇期行支架植入術(shù)。2017年2月21日再次行冠狀動脈造影，結(jié)果見：LAD，LCX通暢，右冠閉塞，選擇JR4.0指引導管，Runthrough導絲順利通過病變，血栓抽吸導管抽吸，發(fā)現(xiàn)右冠滿貫血栓。術(shù)后給予替羅非班抗血小板治療48H后，口服阿司匹林、氯吡格雷及阿那格雷抗血小板治療；出院后血小板計數(shù)維持在260x10^9/L，分別于20170320及20170710再發(fā)兩次急性心肌梗死，血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)，未給予支架植入術(shù)，考慮患者滿貫血栓，三聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，加用新型口服抗凝藥達比加群酯對癥治療；此后隨診未再新發(fā)心肌梗死。

例2男，77歲，既往有膽囊炎病史、腎結(jié)石、慢性胃炎病史。本次以“突發(fā)胸悶、胸痛10小時”為主訴于2019-06-01入院。急診科心電圖回報：竇性心律，下壁心梗，ST段改變。血小板計數(shù)610×109/L。急診PCI示：右優(yōu)勢型，左主干開口及體部未見明顯狹窄，重度鈣化，尾部局限性狹窄約60%，延續(xù)至前降支開口及近段，TIMI3級；左前降支根部局限狹窄90%伴重度鈣化，全程多處不規(guī)則狹窄，TIMI3級；左回旋支開口及近段局限性狹窄約60%，TIMI3級；右冠狀動脈近段完全閉塞，TIMI0級。對右冠狀動脈行PCI，選擇JR4.0GC成功到達右冠狀動脈開口，13:00分SION導絲成功通過閉塞病變處到達血管遠端，選擇美敦力抽吸導管于閉塞處抽吸約60mL血液后，重復造影彌漫性狹窄約50%-90%，TIMI3級；13:04分先選擇美敦力Sprinter Legend預擴張球囊（2.5mm×20mm）于病變處預擴張（12atm，6s，1次）后，再選擇樂普支架（3.5mm×36mm）精確定位后以14atm釋放；最后選擇美敦力NC Legend擴張球囊（3.5mm×15mm）于支架內(nèi)近段擴張（18atm，6s，1次）后，重復造影,支架貼壁可，TIMI3級，考慮患者高齡，本次因急性下壁心梗入院，于右冠植入支架一枚，建議近期由院外專家對前降支行PCI術(shù)。出院復查血小板計數(shù)350×109/L。

2 討論

本文報道的病例均符合 ET WHO 診斷標準，診斷明確。符合 ET 并發(fā) AMI的臨床特點；例1患者有腦梗史，先于心臟癥狀，符合血栓的特點（最常見的發(fā)生部位是腦血管，其次是冠脈）。經(jīng)聯(lián)合阿那格雷，加強抗血小板治療后ST段回落至基線；患者無長期大量吸煙及高血壓等危險因素，為 ST 段抬高型心肌梗死，發(fā)病時間4天，暫不行急診PCI。從 AMI再灌注治療角度考慮，溶栓對ET 并發(fā) AMI效果欠佳，故應選擇擇期PCI術(shù)。冠脈造影示右冠閉塞，滿貫血栓，無支架植入適應證，給予氯吡格雷+阿司匹林+阿那格雷強化抗血小板治療，此后患者兩次新發(fā)急性心肌梗死，為下壁心肌梗死及前側(cè)壁心肌梗死，未行冠狀動脈造影術(shù)，考慮患者心肌梗死面積廣泛，血栓栓塞所致，強化抗血小板治療基礎(chǔ)上加用新型口服抗凝藥，此后未再發(fā)心肌梗死，亦無嚴重出血，預后良好；既往研究[1]表明在有ACS表現(xiàn)的年輕人中，MPNs應該被考慮，尤其是在沒有冠狀動脈粥樣硬化病變的情況下。注意冠狀動脈內(nèi)血栓事件中出現(xiàn)的血細胞計數(shù)異常也很重要。早期診斷和治療MPNs對預防血栓事件的復發(fā)至關(guān)重要，并可降低與血栓并發(fā)癥相關(guān)的死亡率和發(fā)病率。例2高齡，合并多支冠狀動脈病變，給予羥基脲聯(lián)合冠心病藥物治療，術(shù)后再次出現(xiàn)ACS事件。

ET 并發(fā) AMI多為右冠病變，以血栓病變多見，一般溶栓劑效果欠佳，需加強抗栓治療及聯(lián)合羥基脲治療?？寡ㄖ委?，尤其是抗血小板治療，對于符合現(xiàn)行臨床指南的急性冠脈綜合征患者來說，當然是必要的。在以前的研究中，與單獨使用細胞還原劑和抗血小板藥物相比，使用細胞還原藥物和抗血小板藥物可降低復發(fā)風險[2]。

血管重建術(shù)在這些患者中似乎只有有限的療效，因為大多數(shù)患者很少或根本沒有發(fā)現(xiàn)動脈硬化狹窄。在充分抗血小板和/或抗凝治療的情況下，可通過抽吸和血管成形術(shù)治療冠狀動脈血栓。最好在PCI術(shù)前進行細胞減量，以防止因血小板聚集和活化而引起的無復流現(xiàn)象[3]。Kumagai等[4]報告一位已診斷為急性冠脈綜合征（ACS）并接受冠狀動脈血栓切除術(shù)和遠端保護的患者。與藥物洗脫支架相比，裸金屬支架可以降低支架內(nèi)血栓形成的風險。有研究證明單純血栓切除術(shù)足以治療冠狀動脈阻塞[5]，強調(diào)了評估除動脈粥樣硬化以外的罕見心肌梗死原因的重要性，內(nèi)科醫(yī)師和心臟病學家應意識到原發(fā)性血小板增多癥是心肌梗死的已知原因，尤其是在沒有潛在心血管危險因素的患者中。本文案例患者右冠滿貫血栓，未行PCI術(shù)，接受充足的抗血小板治療，仍反復出現(xiàn)急性心肌梗死后，加用新型口服抗凝藥物達比加群酯，未再出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死，充足的抗血小板聯(lián)用抗凝藥物可能起了重要作用。

最近研究表明急性冠脈綜合征患者血栓形成與血小板表面TLRs相關(guān)，進一步研究表明，阿司匹林和替格瑞洛的聯(lián)合抗血小板治療不能完全抑制 TLR激動劑引起的血小板活化，表明目前的抗血小板治療不能完全抑制血小板 TLR 引起的血小板活化，血小板 TLR通路可能是抗血小板治療后的替代性血小板激活途徑，有助于 AMI 患者發(fā)生再發(fā)缺血性心血管事件[6]。

ET并發(fā)AMI應注意：（1）采用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及長療程的低分子肝素抗凝治療，有效防止血栓形成；（2）聯(lián)合羥基脲，減少血小板數(shù)量及黏滯性，阿那格雷雖可有效減少血小板數(shù)量，但潛在的慢性內(nèi)皮功能障礙和不良的內(nèi)皮重塑可能是其致命心血管事件的誘發(fā)因素[7]；（3）血栓負荷大且無合并其他冠狀動脈病變患者，可行血栓抽吸同時加強抗血栓治療，反復再發(fā)心肌梗死者，可聯(lián)用新型口服抗凝藥物減輕血管內(nèi)血栓負荷，待血小板控制在安全范圍且血栓風險降低后，擇期再行冠脈造影和必要時PCI術(shù)。（4）既往無心血管疾病的年輕患者，可考慮行單純血栓切除術(shù)解除冠脈阻塞；（5）大多數(shù) ET 患者經(jīng)治療后冠脈造影顯示病變并不嚴重，無需行 PCI，藥物治療即可；（6）合并多支冠狀動脈病變且合并多項冠心病危險因素患者，此次心梗發(fā)作罪犯血管由右冠所致，血栓負荷尚可，應考慮急診PCI術(shù)，改善心肌缺血，其他病變血管可在加強抗栓治療后擇期開通。