呂 笑 王 琛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，上海 201203)

腎性水腫是由于腎功能損傷導(dǎo)致其排水除鈉功能減退，造成體內(nèi)水、鈉潴留，細(xì)胞外液增多，從而形成水腫，是各類腎病的典型臨床癥狀之一，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及其他繼發(fā)性腎小球疾病等[1]。腎性水腫的特點(diǎn)是水腫最先發(fā)生于眼瞼及顏面，然后逐漸發(fā)展至下肢、足踝等部位，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫，甚至出現(xiàn)胸水、腹水等[2]。水腫的持續(xù)存在是腎病進(jìn)展的重要因素，利尿劑是西醫(yī)臨床治療的主要手段，但長(zhǎng)期使用利尿劑可導(dǎo)致利尿劑抵抗的發(fā)生，對(duì)腎功能造成進(jìn)一步損害，且利尿劑對(duì)急性腎損傷的預(yù)防和治療無(wú)效，關(guān)于利尿劑使用相關(guān)不良事件也并不少見[3]。而中醫(yī)以其獨(dú)特的理論體系，在腎性水腫的治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為腎性水腫病位雖然在腎，但與五臟功能密切相關(guān)，我們現(xiàn)對(duì)近年來(lái)基于中醫(yī)五臟理論辨治腎性水腫的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 從五臟認(rèn)識(shí)腎性水腫

腎性水腫屬中醫(yī)學(xué)水腫、水病、水脹、胕腫、跗腫等范疇，認(rèn)為其形成不外乎外因和內(nèi)因，外因主要責(zé)之于風(fēng)、寒、濕邪外侵，而內(nèi)因主要就是五臟陽(yáng)氣虛衰，不能化氣行水所致。《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》中記載:“其有不從毫毛而生,五臟陽(yáng)以竭也,津液充郭,其魄獨(dú)居。”陽(yáng)化氣，陰成形，水為有形陰邪，陽(yáng)不化陰，則見水邪浩浩蕩蕩，彌漫全身。明·張景岳《景岳全書·腫脹》又指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標(biāo)在肺；水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行?！狈沃餍l(fā)肅降，通調(diào)水道，對(duì)機(jī)體的津液輸布起疏通調(diào)節(jié)作用。脾主運(yùn)化水濕，上輸于肺，從而散布周身。腎主水，全身水液代謝均有賴于腎陽(yáng)的氣化溫煦。說(shuō)明肺、脾、腎功能失調(diào)均可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。腎性水腫除與肺、脾、腎有關(guān)，還與心、肝有密切關(guān)系。清·尤怡《金匱要略心典》言:“肝喜沖逆而主疏泄,水液隨之上下也?！笔钦f(shuō)水道通暢有賴于肝氣的推行,氣行則水行。心主血脈，若功能失調(diào)，則易形成瘀血，瘀血阻滯津液及氣機(jī)的運(yùn)行，則易形成水腫。隋·巢元方《諸病源候論》中提出：“經(jīng)脈閉塞,故水氣溢于皮膚而令腫也。”充分說(shuō)明了心主血脈與水腫的密切關(guān)系。清·唐宗?！堆C論》也記載有：“血與水本不相離,病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血?！逼浯稳粜年?yáng)虛衰不能下濟(jì)于腎，致使腎陽(yáng)虛不能蒸騰氣化水液，也易形成水腫。因此，腎性水腫是一個(gè)多臟器功能失調(diào)的結(jié)果，肺、脾、腎三臟氣化功能失司在腎性水腫發(fā)生發(fā)展中起著主導(dǎo)的作用，同時(shí)心主血脈、肝主疏泄功能失調(diào)是腎性水腫遷延不愈的關(guān)鍵因素。

2 從五臟辨治腎性水腫

2.1 從肝論治 肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，被稱為剛臟，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。元·朱震亨《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》有言：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也?！苯蛞旱妮敳即x，需要肝調(diào)暢全身氣機(jī)，氣能行津，氣行則津布，若肝氣疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)，亦會(huì)導(dǎo)致津液的輸布代謝障礙，水濕聚集而出現(xiàn)水腫。肝腎同源，肝失疏泄日久可導(dǎo)致氣滯血瘀，根據(jù)張仲景“血不利則為水”的理論，子病及母，最終也將影響水液的輸布。肝病日久，土不制水，則腎水泛濫，母病及子，加重木郁，水腫無(wú)限循環(huán)。鄧躍毅認(rèn)為，肝對(duì)于水腫發(fā)病的影響主要體現(xiàn)在其主疏泄功能方面，若肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，上可反侮肺金，中可橫逆犯脾土，下可累及腎與膀胱，使三焦壅塞，水液不能循其常道，水濕內(nèi)停而發(fā)為水腫，故臨床常以疏肝法貫穿疾病治療始終[4]。周富明[5]認(rèn)為，肝郁氣滯是腎性水腫加重的誘因，腎病病程長(zhǎng)，病情纏綿，易導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失常，氣機(jī)不暢，橫逆克犯脾土，運(yùn)化失職，以致水濕停留而加重水腫，臨證時(shí)多從疏利少陽(yáng)立法，常用柴胡、黃芩配伍和解少陽(yáng)，疏利氣機(jī)，并加入健脾消腫類中藥，屢獲奇效。李佑生認(rèn)為，水液的運(yùn)行依賴氣機(jī)升降出入，氣行則水行，若肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，則肺、脾、腎三焦功能失調(diào)，水液不循常道，水濕泛溢為水腫，臨床常用柴胡、白芍、郁金、佛手、百合、香附等藥物，疏肝行氣，氣行則水行，水腫自消[6]。張法榮認(rèn)為，凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣，水不自行，賴氣以動(dòng)，故強(qiáng)調(diào)通過(guò)疏肝行氣治療腎虛水腫，臨床常以半夏瀉心湯加味疏肝理氣，斡旋周身氣機(jī)，通過(guò)氣機(jī)的流動(dòng)達(dá)到祛水消腫的目的[7]。

2.2 從心論治 明·董宿《奇效良方》有言：“水之始起也，未嘗不自心腎而作?！毙木由辖箤訇?yáng)，腎居下焦屬陰，在五行中分屬火水，系克我關(guān)系，腎無(wú)心火之溫煦則水寒，心無(wú)腎陰之滋潤(rùn)則火熾。心居上位，心火必須下降于腎，使腎水不寒；腎居下位，腎水必須上濟(jì)于心，使心火不亢。故心陽(yáng)的虛衰，損及腎陽(yáng)，水液泛濫，亦會(huì)導(dǎo)致腎性水腫。張法榮認(rèn)為，心陽(yáng)不振，陽(yáng)虛氣化失司，腎臟相乘于心，下焦水液泛濫，不循常道，攻沖上逆，發(fā)為水腫，治療應(yīng)該培補(bǔ)心陽(yáng)，從而達(dá)到心火下溫腎水而不寒，臨床常用茯苓桂枝甘草大棗湯加減治療[8]。

2.3 從脾論治 脾主運(yùn)化是脾的生理功能，包括運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水液?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明脾在維持水液代謝平衡中發(fā)揮著中軸樞紐作用，使水液的升降布散運(yùn)動(dòng)能夠上行下達(dá)，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致水濕內(nèi)停。韋袞政等[9]認(rèn)為，脾胃是水出入的機(jī)關(guān)，對(duì)水的吸收輸布具有重要作用，脾胃氣衰則水泛身腫，故治療水腫時(shí)應(yīng)注意健脾和胃，以利水濕。馬雪莉等[10]認(rèn)為，脾位于中焦，為氣機(jī)水液輸布的樞紐，脾虛運(yùn)化失調(diào)，則水谷精微不能輸布，水濕不得運(yùn)行，而停蓄發(fā)為水腫，臨床以培土制水為法自擬芪苓健脾湯(藥物組成：薏苡仁、茯苓、玉米須、桂枝、紫蘇葉、澤蘭、牛膝、黃連、蒼術(shù)、黨參、豬苓、陳皮、白術(shù)、黃芪)治療腎性水腫，使脾土得健，腎精得藏，腎水得制，水腫得消。陳以平教授認(rèn)為，脾虛濕困，水濕逗留是腎性水腫發(fā)生的根本原因，脾虛升降失常，水精不布，水失土制，從而引起水腫，臨床常以敦土制水為法，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品。夏娟娟等[12]基于“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腎性水腫是由于土濕胃逆，肺金不能正常輸布水液到人體周身，水飲停聚而形成，臨床常以黃元御的黃芽湯(藥物組成：人參、干姜、甘草、茯苓)辨證加減治療。謝俊霞[13]認(rèn)為，腎性水腫首責(zé)于脾，本于腎，與胃相關(guān)，并根據(jù)具體病機(jī)分為3個(gè)方面論治：其一是脾濕胃熱，健運(yùn)失司，腎關(guān)不利，方用中滿分消丸(金·李東垣《蘭室秘藏》)治療；其二是脾胃虛弱，濕熱留戀，清陽(yáng)不升，方用升陽(yáng)益胃湯(金·李東垣《脾胃論》)治療；其三是脾虛不運(yùn)，氣滯水蓄，方用茯苓導(dǎo)水湯(清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》)治療。

2.4 從肺論治 肺主行水，為水之上源，全身津液的輸布和排泄均有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，腎主水，調(diào)節(jié)全身津液代謝，兩者相互為用，共同維持津液的正常運(yùn)行[14]?！端貑?wèn)·水熱穴論》中記載：“黃帝問(wèn)曰：少陰何以主腎，腎何以主水？岐伯對(duì)曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！壁w玉庸教授認(rèn)為，肺在腎性水腫的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，水腫初起兼有肺衛(wèi)表證者，治宜宣肺利水，亦需清熱解毒，方用越婢加術(shù)湯合銀翹散加減；水腫日久，水飲上犯者，治宜瀉肺逐水，更應(yīng)三焦并調(diào)，方用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減；久病體虛，頻繁復(fù)發(fā)，邪熱犯肺者，治宜解表透達(dá)，尚要化痰清里，方用銀翹散加減[15]。何澤云教授沿用中醫(yī)學(xué)取類比象的思維方法，認(rèn)為肺為華蓋如同壺蓋，當(dāng)肺氣郁閉時(shí)，肺的宣發(fā)肅降功能失司，體內(nèi)的水液無(wú)法從二便排出，而導(dǎo)致水腫發(fā)生，因此臨床常以提壺揭蓋為法，選用杏仁、桔梗等宣肺之藥，通調(diào)水道，調(diào)暢氣機(jī)，使水從小便出而腫自消[16]。王世榮認(rèn)為，腎性水腫其本在腎，其標(biāo)在肺，主要是機(jī)體通調(diào)、蒸化水液的功能失職，導(dǎo)致水液潴留，泛溢肌膚所致，提倡運(yùn)用“開鬼門”發(fā)汗法治療，通過(guò)宣發(fā)肺氣，開泄腠理，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，而逐邪外出，臨床常用疏風(fēng)宣肺利水法、清濕熱宣肺利水法、通陽(yáng)發(fā)汗利水法辨證治療，令邪隨汗解，從表祛飲消腫[17]。韓明向教授認(rèn)為，肺失通調(diào)是腎性水腫發(fā)生的重要原因，肺為水之上源，通調(diào)水道，若外邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)水道功能失常，水濕不能正常下排，可導(dǎo)致水濕內(nèi)阻，發(fā)為水腫。常用治法：提壺揭蓋、宣暢肺氣，方用銀翹散加減；益肺生津、補(bǔ)虛行水，方用生脈散加減；清肺逐邪、降氣利水，方用清金化痰湯加減；清肝養(yǎng)肺、疏肝散水，方用柴胡疏肝散加減[18]。

2.5 從腎論治

2.5.1 腎氣 《素問(wèn)·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液?！薄端貑?wèn)·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I主水是指腎具有主持和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，而機(jī)體水液的輸布和排泄是一個(gè)十分復(fù)雜的生理過(guò)程，主要靠腎氣的開闔進(jìn)行調(diào)節(jié)，并依靠腎氣對(duì)參與水液代謝臟腑的促進(jìn)作用。腎氣虧虛，腎失封藏，精氣外泄，臟腑功能失調(diào)，則水液代謝失常。喬成林教授認(rèn)為，腎性水腫是由于腎氣虧虛，水無(wú)所主而妄行所致，提倡治水必先化氣、化氣必先溫通的學(xué)術(shù)思想，臨證多以益氣溫陽(yáng)、利濕化濁為思路治療[19]。孫偉教授認(rèn)為，腎性水腫發(fā)病與水液運(yùn)行異常直接相關(guān)，而水液的運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)，腎氣虧虛，水氣不行,則水液潴留導(dǎo)致水腫，臨證治療常用杜仲、川續(xù)斷、懷牛膝、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)益腎氣之品[20]。

2.5.2 腎陽(yáng) 腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”(明·張景岳《景岳全書》)，腎陽(yáng)能推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種功能，溫煦形體官竅，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布，維持機(jī)體的新陳代謝。若腎陽(yáng)虛衰，溫煦、推動(dòng)功能減退，機(jī)體新陳代謝減緩，產(chǎn)熱不足，不能溫化陰水，發(fā)為水腫。靳鋒認(rèn)為，腎陽(yáng)具有蒸騰氣化作用，能升清降濁，調(diào)節(jié)水液代謝，若腎陽(yáng)不足，氣化失常，上不能將津液輸送到五臟六腑，下不能將多余的水分化為尿液排出，水液代謝障礙發(fā)為水腫，故臨證常用淫羊藿、巴戟天、鎖陽(yáng)、菟絲子、益智等溫腎助陽(yáng)化氣之品[21]。彭培初教授認(rèn)為，腎氣虧虛，臟腑失于溫養(yǎng)，腎主水功能失調(diào)，氣化失司，闔多開少，水液排泄障礙，而見水腫，臨證時(shí)著重溫補(bǔ)腎中陽(yáng)氣，善于使用真武湯化裁，尤其是在附子的使用上有獨(dú)到的見解[22]。黃文政教授認(rèn)為，腎陽(yáng)主開，腎陰主闔，腎陽(yáng)虛則陰中無(wú)陽(yáng)，氣化失司，水道不通，而發(fā)為水腫，故治當(dāng)以溫腎利水法，臨證常用附子、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、仙茅、淫羊藿等[23]。

2.5.3 腎陰 腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”(明·張景岳《景岳全書》)，腎陰也能調(diào)節(jié)臟腑的各種功能，滋潤(rùn)形體官竅，調(diào)控機(jī)體的氣化過(guò)程。《靈樞·本神》言：“陰虛則無(wú)氣。”陰精是陽(yáng)氣產(chǎn)生的源泉，陰精虧損勢(shì)必導(dǎo)致陽(yáng)氣化生匱乏，此即陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致水腫的發(fā)生，或病至后期，因腎陽(yáng)久衰，陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，而出現(xiàn)以腎陰虛為主的病證。金維良認(rèn)為，腎病患者多有長(zhǎng)期應(yīng)用激素而致出現(xiàn)潮熱、盜汗、五心煩熱等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，此因激素乃陽(yáng)熱之品，劫陰耗氣、釀生濕熱所致，并以六味地黃丸為底方，研制益腎解毒合劑(藥物組成：生地黃、茯苓、澤瀉、山藥、白花蛇舌草、半枝蓮、白術(shù)、防風(fēng)、石韋、黃芪、赤芍、蟬蛻、丹參、蒲公英、山茱萸、黃芩、薏苡仁、白茅根、紅花、牡丹皮等)益腎養(yǎng)陰，對(duì)于腎性水腫腎陰虧虛者療效顯著[24]。許勇鎮(zhèn)等[25]認(rèn)為，素體營(yíng)血虧虛，腎精不足，失于榮潤(rùn)，膀胱機(jī)關(guān)不利，開闔失司，可導(dǎo)致水腫的發(fā)生，或因藥物之過(guò)，失治誤治，久服激素或重用利尿之品，耗傷腎精陰血，導(dǎo)致病機(jī)轉(zhuǎn)化，陰虛精餒，氣化不行，令水腫難消，治療時(shí)首辨陰傷與水濕的偏頗，而決定治療偏于養(yǎng)陰或重在利水，審證求因，辨證施治，權(quán)衡用之，常用六味地黃丸、左歸丸加減。

2.5.4 胃腎 《素問(wèn)·水熱穴論》有言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類。上下溢于皮膚，故為胕腫?！彼荷蛇^(guò)程中，上源為胃，下源為腎，水液代謝正常需中焦胃氣的通降和下焦腎的蒸騰氣化共同作用，才能使體內(nèi)水液上下往復(fù)而不停滯，故治腎同時(shí)應(yīng)兼顧治胃，臨床效果顯著。劉雪等[26]認(rèn)為，胃腎生理相關(guān)，病理相互影響，脾胃升降相因，納運(yùn)協(xié)調(diào)是為水液代謝正常的關(guān)鍵，治胃從脾胃同治，脾胃的功能正常則水液可歸正化，氣血生化有源，后天得養(yǎng)，可維持腎氣蒸騰氣化作用，水腫可消，臨床常用白術(shù)、焦三仙、陳皮等健脾和胃之品。程丹丹等[27]認(rèn)為，腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎氣需要后天脾胃精氣充實(shí)，脾胃精氣虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎氣不足，蒸騰氣化功能失常，進(jìn)而引起水腫，故應(yīng)從治胃、治腎兩方面著手，治腎以金匱腎氣丸加減溫腎助陽(yáng)、化氣行水為主，治胃以實(shí)脾飲加減溫陽(yáng)健脾、行氣利水為主。宋立群教授認(rèn)為，腎性水腫的關(guān)鍵在于健胃益腎斂精，胃氣充盈則先天滋養(yǎng)有源，腎氣充足則氣化蒸騰有司，臨床常用白術(shù)、茯苓、女貞子、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子、沙苑子、山楂、麥芽、神曲等健胃消食、益腎斂精、利水消腫藥物[28]。

2.5.5 腎絡(luò) 《靈樞·脈度》有言:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別出為孫?！苯j(luò)脈是氣血會(huì)聚之處，可貫通營(yíng)衛(wèi)、滲透氣血、互化津血，是內(nèi)外溝通的橋梁[29]。劉暢等[30]從腎絡(luò)理論探析“血不利”導(dǎo)致腎病水腫的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為腎絡(luò)是腎臟氣血津液滲灌場(chǎng)所，細(xì)小致密，腎絡(luò)調(diào)暢是氣血調(diào)暢的生理基礎(chǔ)，若腎絡(luò)不通，瘀阻脈絡(luò)，津失轉(zhuǎn)輸，津溢脈外，水液潴留，可發(fā)為水腫，臨床提出祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)臟和絡(luò)治療腎病水腫，臨床常用蟲類藥、藤類藥，蟲類藥?kù)`動(dòng)迅速，善走腎絡(luò)而搜邪剔絡(luò)，藤類藥能直達(dá)腎絡(luò)，又能引藥入絡(luò)，祛瘀通絡(luò)，效果良好。

3 小結(jié)

五臟生理功能相互協(xié)調(diào)是人體氣血津液正常輸布、代謝的基礎(chǔ)，五臟元真通暢，人即安和，若五臟失和，氣血津液運(yùn)行輸布失常，則易導(dǎo)致腎性水腫的發(fā)生。腎性水腫初起風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅，中期正氣漸虛，傷及脾腎，致使脾腎虧虛，末期水停影響氣機(jī)及血液的運(yùn)行，損及心肝，形成氣滯水停血瘀的格局?？傊I性水腫多病情復(fù)雜，病情纏綿，涉及五臟，臨床上應(yīng)四診合參，分清臟腑主次，視五臟之偏勝偏衰而隨證治之，對(duì)腎性水腫治療具有重要的臨床意義。