基于“通調(diào)五臟”論治腹瀉型腸易激綜合征

韓增銀 王盼 劉文靜 石芳 張乃霖 趙蓓蓓 李京堯 劉啟泉

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病[1]。羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為四個亞型：腹瀉型(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型(constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型(mixed-predominant irritable bowel syndrome，IBS-M)、不定型(unsubtyped-predominant irritable bowel syndrome，IBS-U)[2]。腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者約占中國IBS人群的65%[3]。根據(jù)其癥狀歸于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇，肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的重要病機(jī)[4]。筆者認(rèn)為IBS-D的發(fā)病雖與脾、肝相關(guān)，但與心、肺、腎三臟也密切相關(guān)，五臟失調(diào)是其病因病機(jī)?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰“五臟相通，移皆有次”，《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣?！眹t(yī)大師鄧鐵濤教授提出五臟相關(guān)學(xué)說[5]，系統(tǒng)解釋了肝、心、脾、肺、腎每一臟與其他四臟間生理病理上的相互聯(lián)系和影響[6]，生理上，五臟之間相通相移，使機(jī)體處于陰平陽秘的調(diào)和狀態(tài)[7]，病理上，一旦某個臟腑感受邪氣或陰陽失調(diào)形成疾病，則該臟疾病的發(fā)生及傳變都與其余臟腑有一定聯(lián)系[8]。

1 “通調(diào)五臟”理論基礎(chǔ)

1.1 脾肝肺與IBS-D

脾與腸解剖位置相鄰，IBS-D病位在腸，但與脾密切相關(guān)。脾運(yùn)正常，津液水谷各司其道。若脾虛弱，運(yùn)化失職，則水反為濕，谷反為滯，混合而下，可見泄瀉。脾虛生濕，濕邪困脾，二者?；橐蚬?。肝主疏泄，脾主升清，二者生理上密切相關(guān)，脾的升清與運(yùn)化有賴于肝氣疏泄，肝主疏泄功能正常，則脾運(yùn)化有度。若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，郁滯不通，可見腹痛。肝郁克脾，脾失健運(yùn)，故泄瀉。肺與大腸相表里，肺氣肅降，則大腸傳導(dǎo)如常。若肺失宣發(fā)，郁久化熱，肺熱下移大腸致其傳導(dǎo)失司，遂為泄瀉。IBS-D的發(fā)病，脾虛是本，濕是標(biāo)，肝失疏泄、肺失宣發(fā)是其致病因素，臨床中應(yīng)注重調(diào)脾、調(diào)肝、調(diào)肺之法。

1.2 心與IBS-D

心與小腸相表里，心的功能正常，則小腸泌別清濁的功能正常。若心有熱，則心熱下移小腸，出現(xiàn)火瀉。研究表明，腦腸軸是一個雙向調(diào)節(jié)軸，由神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)將胃腸道與腦之間的神經(jīng)系統(tǒng)連接起來，并起相互調(diào)節(jié)的作用[9]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為腦腸軸的異常是IBS發(fā)病的病理基礎(chǔ)[10]，壓力和情緒被認(rèn)為是引起腦—腸軸神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌反應(yīng)的扳機(jī)點(diǎn)，心理因素對消化道的生理反應(yīng)機(jī)制、患者的主觀感受及療效影響較大[11]。心理因素與心密切相關(guān)，心藏神，主神明，情志發(fā)于心而應(yīng)于五臟。情志內(nèi)傷，心神不調(diào)，母病及子，則脾運(yùn)失健，腸腑失司，可見泄瀉，心神失調(diào)是IBS-D病情加重或復(fù)發(fā)的重要誘因，臨床中應(yīng)注重調(diào)心之法。

1.3 腎與IBS-D

腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資助、相互促進(jìn)。脾的運(yùn)化功能須借助腎陽溫煦，腎臟精氣有賴于脾的補(bǔ)充與化生。腎司二陰之開閉，若腎陽不足，脾土失其溫煦，水與津液不能正常氣化而出現(xiàn)泄瀉。腎氣有固攝封藏之功，腎氣不足，腎失固攝，則見久瀉滑脫或五更泄瀉?！毒霸廊珪るs證謨·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)則陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！庇纱丝芍?，腎失溫煦是IBS-D遷延反復(fù)，屢治屢發(fā)的根源，應(yīng)從腎論治，以護(hù)其根，臨床中應(yīng)注重調(diào)腎之法。

2 “通調(diào)五臟”論治之用

2.1 調(diào)脾祛濕固其本

調(diào)脾之法在于升陽運(yùn)脾、醒脾化濕、健脾祛濕。脾主運(yùn)化，脾氣升清，脾以升為順，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“清氣在下，則生飧瀉。”IBS-D患者若見大便溏泄，腸鳴腹脹，肢體倦怠，頭目眩暈等癥狀，則為脾之清陽不升，中氣下陷，應(yīng)振奮脾氣，升陽運(yùn)脾，臨床中可加入葛根、防風(fēng)、柴胡以助脾升陽，柴胡多用6 g，取其小量升陽之意，脾之清陽得升，則脾運(yùn)自健。

脾喜燥而惡濕，愛暖而悅芳香。對于IBS-D患者兼見肢體困重、嗜睡、頭昏沉者，可選芳香化濕之品，如羅勒、藿香、佩蘭等以醒脾化濕。該類藥物辛香溫燥，宣化濕濁，醒脾悅脾而使脾運(yùn)復(fù)健。羅勒氣味芳香，藥食兩用，可疏風(fēng)解表、化濕和中?！都蔚v本草》言其“調(diào)中消食，去惡氣，消水氣”，配伍方中，濕邪易化[12]。

脾臟虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水潴為濕，則IBS-D患者見大便泄瀉、完谷不化反復(fù)發(fā)作，伴乏力等癥狀，此應(yīng)健脾祛濕。脾以運(yùn)為健，常將白術(shù)、蒼術(shù)作為藥對合用，白術(shù)補(bǔ)脾，蒼術(shù)運(yùn)脾，正如張志聰《本草崇原》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用?！?/p>

2.2 調(diào)肝理氣止痛瀉

調(diào)肝之法在于疏肝理氣、清肝瀉火、柔肝養(yǎng)陰。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝失條達(dá)，橫逆侮脾，脾運(yùn)無權(quán)，則為泄瀉?！额愖C治裁》言“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹……為飧泄……皆肝氣橫決也”?；颊叨嘁姼雇锤篂a，痛竄兩脅，遇憂思惱怒加劇，噯氣或矢氣則舒等癥，此為肝氣郁結(jié)，木壅土郁，應(yīng)疏肝理氣。肝體陰而用陽，疏泄太過易損肝陰，過于柔肝則影響肝之升發(fā)，故常選疏肝而不傷陰之品[13]，臨床多用綠萼梅、佛手、預(yù)知子等以疏肝理氣而不傷陰。

肝木旺盛，肝火犯胃、火熱下迫大腸而致熱瀉?；颊咭姼雇锤篂a，呃逆吞酸，性情急躁，且多伴肛門灼熱，時帶黏液便等癥狀，此為肝木旺盛，肝火犯胃，應(yīng)清肝瀉火，多用蒺藜、菊花、夏枯草等以清瀉肝火，和胃止瀉。蒺藜，清肝瀉火而不傷陰，《本草再新》“鎮(zhèn)肝風(fēng)，瀉肝火”，藥理研究示蒺藜具有減少神經(jīng)細(xì)胞損傷、抗疲勞等作用[14]。

肝體陰而用陽，性剛而喜柔，IBS-D久病未愈，易傷肝陰，患者見腹痛不甚，腹瀉時作，頭暈?zāi)垦?，潮熱盜汗，夜寐不安等癥狀，為肝陰不足，應(yīng)柔肝養(yǎng)陰。筆者將白芍、赤芍作為藥對合用，白芍柔肝養(yǎng)血斂陰，赤芍散瘀涼血止痛，兩者合用，一散一收，一瀉一補(bǔ)，共奏活血養(yǎng)血，柔肝止痛之功。

2.3 調(diào)肺宣發(fā)升清陽

調(diào)肺之法在于宣發(fā)肺氣、清解肺熱。肺主氣，主宣發(fā)，IBS-D日久，病程遷延，患者體質(zhì)減弱，天氣變化感受外邪，致肺宣發(fā)失常?；颊呖梢姼篂a，便前腹痛，神疲氣怯，懶言乏力等癥狀，該類患者多有舊疾，故外感癥狀并不明顯，肺宣發(fā)失常，清陽不升，氣機(jī)不暢，郁滯而泄，可采用“逆流挽舟”之法，選用荊芥、紫蘇葉等清宣肺氣之藥，肺氣得宣，清陽得升，氣機(jī)暢達(dá)，泄瀉癥減。荊芥宣發(fā)肺氣、解表散風(fēng)，《本草綱目》曰“散風(fēng)熱，清頭目，利咽喉，消瘡腫”，藥理研究示：荊芥具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[15]。

肺氣失宣日久，郁而化熱，患者見瀉下急迫、糞質(zhì)臭，口渴，黃痰難咳，舌紅苔薄黃等癥時，臨床多選桑葉、黃芩、桑白皮、地骨皮等藥以清解肺熱，筆者常將桑白皮、地骨皮作為藥對合用，桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；地骨皮涼血除蒸，清肺降火，二藥均為甘寒之品，皆可入肺經(jīng)除肺熱而平喘咳，二者合用，一氣一血，氣血雙清，可清肺熱而不傷肺陰，護(hù)陰液而不戀邪。

2.4 調(diào)心安神祛誘因

調(diào)心之法在于清心安神、養(yǎng)心安神。心與小腸相表里，心熱下移小腸時出現(xiàn)火瀉。患者見腹痛即瀉或?yàn)a而不爽、口舌生瘡、小便短赤、失眠多夢等癥狀，此為心火旺盛，應(yīng)清心瀉火，筆者在臨床多選連翹、淡竹葉、百合等。連翹，清心利尿，既可清心火，又可利小便以實(shí)大便，《藥性論》載“主通利五淋，小便不通，除心家客熱”，藥理研究發(fā)現(xiàn)連翹具有神經(jīng)保護(hù)、抗菌、改善認(rèn)知等作用[16]。

心為五臟六腑之首，心神不寧，心失調(diào)攝，則五臟六腑皆受其影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”?；颊咭姼篂a腹脹、心煩、心悸、健忘失眠等癥時，應(yīng)養(yǎng)心安神。筆者常用酸棗仁、柏子仁、合歡花、合歡皮等藥以養(yǎng)心安神。合歡花、合歡皮作為藥對合用，合歡花入氣分，可解郁安神；合歡皮入血分，活血解郁安神。二者一氣一血，一花一皮，花輕清走上，皮和血下行[17]，二者合用，既可解郁又可養(yǎng)心，是養(yǎng)心解郁安神之佳品。

2.5 調(diào)腎溫煦護(hù)其根

調(diào)腎之法在于溫補(bǔ)腎陽、益腎固脫。腎藏精，腎陽是腎藏精的物質(zhì)基礎(chǔ)，年老腎虧或泄瀉日久損及腎陽，脾失溫煦則魄門不固。患者見受涼泄瀉加重，完谷不化，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿增多等癥狀，應(yīng)溫補(bǔ)腎陽，常選鹿銜草、肉豆蔻、杜仲等藥溫補(bǔ)腎陽。腎陽得溫，脾得溫煦，大便正常。鹿銜草補(bǔ)虛益腎，溫補(bǔ)腎陽，《植物名實(shí)圖考》載“強(qiáng)筋，健骨，補(bǔ)腰腎”，藥理研究示鹿銜草有抗菌、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。

腎藏精，精能化氣，腎氣不固則封藏?zé)o力，故久瀉滑脫或五更泄瀉?；颊咭娎杳鞲雇?，急欲如廁，便后癥減，或泄瀉日久，次數(shù)較多，伴見乏力、腰膝酸軟等癥，為腎氣不固，應(yīng)益腎固澀。筆者常選仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮作為串藥合用。仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽，助腎氣，女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，四藥合用，兩藥補(bǔ)陽，兩藥滋陰，可補(bǔ)氣而不溫燥，滋陰而不助瀉。

3 典型病例

某男，43歲，2018年9月20日初診。主訴：間斷腹瀉5年余，加重3個月?；颊?年來間斷腹瀉，發(fā)作時每日3～4次，大便稀溏。每于進(jìn)食生冷、辛辣刺激性食物后加重，患者未予重視，未系統(tǒng)診治。3月前因連續(xù)5日進(jìn)食生冷食物出現(xiàn)癥狀加重，反復(fù)腹瀉，大便4～5次/日，糞質(zhì)稀，今患者為求系統(tǒng)診治，就診于河北省中醫(yī)院脾胃病科?，F(xiàn)癥見：大便4～5次/日，便溏，腹隱痛，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃不華，消瘦，腰膝酸軟，夜尿頻多，納差，寐欠安，舌淡，苔白，脈虛弱。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎兩虛證。治則：健脾益氣，溫腎固澀。處方：麩炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、黃芪12 g、酒山茱萸15 g、鹿銜草15 g、葛根30 g、柴胡6 g、陳皮15 g、白芍15 g、當(dāng)歸6 g、木香6 g、炙甘草6 g，5劑，水煎服，分早晚兩次服用。

2018年9月26日二診：患者訴諸癥得減，近兩日因工作原因情緒激動，出現(xiàn)便意頻繁，肛門灼熱，上方加蒺藜15 g、菊花10 g，5劑，煎服法同前。

2018年10月2日三診：大便每日1～2次，基本成形，腹痛緩解，近日外感風(fēng)寒出現(xiàn)鼻塞，咽痛，咽癢。上方去酒山茱萸、鹿銜草，加紫蘇葉15 g、荊芥15 g、連翹15 g以疏風(fēng)清熱解表，5劑，煎服法同前。

2018年10月8日四診：患者大便每日1次，基本成形，余無明顯不適，上方去紫蘇葉、荊芥、連翹，5劑，煎服法同前。

停藥3月后隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

按 患者病程較長，反復(fù)發(fā)作，日久及腎，脾腎兩虛。脾虛則失其健運(yùn)，氣血生化不足，四肢肌肉無以充養(yǎng)，故見少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃不華，消瘦。腎虛則固攝無力，機(jī)能活動減退，故見腰膝酸軟，夜尿頻多，腹瀉頻繁。方中以酒山茱萸、鹿銜草溫腎益氣，以麩炒白術(shù)、茯苓、黃芪健脾益氣，柴胡、葛根疏肝理氣、升陽止瀉。柴胡一藥，用量不同，其功效不同，小量升陽，中量疏肝，大量清熱。白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，柔肝止痛，陳皮、木香理氣止痛消食，炙甘草調(diào)和諸藥。患者二診肝木旺盛，加蒺藜、菊花清瀉肝火。三診感冒，加入紫蘇葉、荊芥、連翹以疏風(fēng)清熱解表。該方通調(diào)五臟，健脾益氣，溫腎固澀，在IBS-D的臨床治療中效果顯著。