劉真教授應(yīng)用膏方辨治心律失常經(jīng)驗(yàn)擷英

付達(dá) 于芳 馬燁清

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病均可出現(xiàn)心律失常[1]。心律失常屬中醫(yī)“驚悸”“怔仲”范疇，多指患者自覺(jué)心中跳動(dòng)，驚慌不安、不能自主，或脈見數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化的一種病癥，驚悸其證較輕，怔仲病情較重，驚悸日久不愈可發(fā)展為怔仲。驚悸怔仲病因既有體質(zhì)因素、飲食勞倦、情志所傷，亦有感受外邪所致。體質(zhì)素虛是發(fā)病的根本，虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，引起心神失養(yǎng)；實(shí)多為痰濁、水飲、瘀血，而至心神不寧[2]，虛實(shí)兩者?；ハ鄪A雜、相互影響。劉真教授是河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第一屆膏方專業(yè)委員會(huì)副主任委員，師從首屆國(guó)醫(yī)大師路志正教授，擅長(zhǎng)應(yīng)用膏方治療多種慢性疾病，現(xiàn)將劉教授應(yīng)用膏方辨治心律失常部分心得體會(huì)整理如下，以饗同道。

1 運(yùn)用膏方辨治心律失常思路

劉真教授認(rèn)為本虛為驚悸怔仲病機(jī)關(guān)鍵，病位雖在心，然其發(fā)病與肝脾腎等臟密切相關(guān)，故臨床辨治時(shí)應(yīng)重視整體、三因制宜、詳辨虛實(shí)、謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼顧，著眼于五臟，注重臟腑間的相互關(guān)系，不可偏執(zhí)于一臟。驚悸怔仲常并發(fā)不寐、心痛等癥狀，病程遷延，病久臟腑虛衰的表現(xiàn)愈加明顯，在諸臟腑中，中焦脾胃作為后天之本、氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐，與驚悸怔仲的發(fā)病密切相關(guān)，故治療中“顧護(hù)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)”尤為重要[3]，提出了“健運(yùn)中焦、化生氣血、心有所養(yǎng)；調(diào)暢氣機(jī)、邪無(wú)滯留、心神自安”的治療原則。

膏方具有“注重整體、辨證論治，善于補(bǔ)虛、寓攻于補(bǔ)，調(diào)暢氣血、以平為期”等特點(diǎn)，在治慢病、治宿病、治未病方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。驚悸怔仲有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、病本虛證、多兼實(shí)證，病難速去等特點(diǎn)，若在普通處方中同時(shí)考慮諸多的問(wèn)題、兼顧多方面的治療，難度較大，但通過(guò)個(gè)體化膏方的辨證論治，可達(dá)到標(biāo)本同治、虛實(shí)兼顧、調(diào)補(bǔ)兼施、緩圖其功之目的，從而控制疾病發(fā)展、改善機(jī)體狀態(tài)，且膏方服用方便、口感怡人，易于長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用，與普通中藥湯劑、丸散劑相比有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2 運(yùn)用膏方辨治心律失常經(jīng)驗(yàn)

2.1 從虛論治心律失常

《丹溪心法·驚悸怔仲》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之肇端也?！毙难澨摗⑿臍獠蛔?，則心失所養(yǎng)易發(fā)為驚悸、怔仲。脾胃是后天之本，氣血生化之源，胃腑受納、腐熟食物，脾臟則發(fā)散水谷精微以充養(yǎng)五臟。故脾胃虛弱，血脈不充、鼓動(dòng)無(wú)力，心脈失養(yǎng)，久則難行君主之令，心病則生。當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)心法則辨治心律失常亦積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。褚田明[4]總結(jié)周端教授應(yīng)用膏方治療心律失常經(jīng)驗(yàn)提出膏方以滋補(bǔ)見長(zhǎng)，可充分發(fā)揮中藥養(yǎng)心復(fù)脈之作用，治療以虛為主要病機(jī)的心悸療效顯著。

劉真教授認(rèn)為“心脾兩虛證”是驚悸怔仲的重要證型，也是基礎(chǔ)證型，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可與其他證型夾雜出現(xiàn)，在整個(gè)疾病的治療過(guò)程中均應(yīng)重視脾胃功能的顧護(hù)、氣血化生的充足。膏方善于補(bǔ)虛，能使藥物中的滋補(bǔ)成分充分為人體吸收利用，上海名醫(yī)秦伯未嘗謂“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥”。劉真教授臨證多選擇八珍湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯等為底方加減應(yīng)用，開具膏方之前先予湯劑口服，一方面健運(yùn)脾胃、通利腸道，以更好的促進(jìn)膏方等滋補(bǔ)藥物的吸收，另一方可觀察療效、靈活調(diào)整，為長(zhǎng)療程應(yīng)用膏方做好準(zhǔn)備。

中焦脾胃功能正常可用“脾升胃降”四字概括，即脾要升清，發(fā)揮散布水谷精微的功能，滿而不實(shí)；胃要降濁，完成腐熟傳化水谷的使命，實(shí)而不滿。脾胃升降功能正常，氣血生化自然源源不絕，臟腑百骸得以濡養(yǎng)，病安從來(lái)。用藥方面堅(jiān)持靈活暢達(dá)、動(dòng)靜結(jié)合、補(bǔ)而不滯的原則，以健脾運(yùn)脾、和胃導(dǎo)滯、調(diào)暢氣機(jī)藥物為君藥，多選茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、升麻、枳殼、蘇梗、桔梗、香櫞、佛手、香附、木香、麥芽、谷芽等；臣以益氣藥物，多選黃芪、五爪龍、黨參、太子參、山藥、白扁豆等，收膏時(shí)可用蜂蜜做賦型劑，劉真教授善用五爪龍，五爪龍味甘、微苦，性平，入脾、肺經(jīng)，有健脾補(bǔ)中、益氣固表、升陽(yáng)舉陷之功，且于補(bǔ)氣中有行氣的功效，較黃芪比較溫燥之性較弱，氣虛兼有熱象者適宜選用；如辨證需要可佐以補(bǔ)血藥物，補(bǔ)血藥以當(dāng)歸、首烏藤、白芍、龍眼肉等為主，收膏時(shí)可用阿膠，加用補(bǔ)血藥物從小劑量開始，防止其滋膩而阻礙氣機(jī)，避免中虛者服用后不惟虛損之臟難以得到補(bǔ)養(yǎng)，反而添中滿納差之癥。劉真教授認(rèn)為應(yīng)用膏方治療因虛而致心律失常的患者一定要首先保證脾胃運(yùn)化功能正常，不可單一補(bǔ)益氣血，堅(jiān)持“補(bǔ)脾不如健脾、健脾不如運(yùn)脾、填補(bǔ)必先理氣”的原則，從而達(dá)到“氣血流通即是補(bǔ)”的目的。

2.2 從痰濕論治心律失常

痰飲而致驚悸怔仲者，歷代醫(yī)家均十分重視。《血證論·怔仲》曰“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，《證治匯補(bǔ)·驚悸怔仲》云“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！碑?dāng)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)痰濕與心律失常的關(guān)系亦有諸多論述。徐銳[5]等提出“痰”與“瘀”是老年人冠心病心律失常的主要致病因素；周文斌等[6]認(rèn)為痰濁是心悸病機(jī)的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心、補(bǔ)氣祛痰法治療多獲良效。

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了很大的變化，致病因素也隨之變化。其中情志致病和飲食不節(jié)致病的因素日漸突出。《醫(yī)原百病提綱論》云“思慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”，《難經(jīng)正義》云“脾運(yùn)五谷，飲食不潔，則亦傷也。”無(wú)論“憂思傷脾”，亦或“飲食傷脾”，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，濕濁彌漫三焦，上焦氣機(jī)不利，心陽(yáng)不展，可見驚悸怔仲；痰濁郁而化熱，痰火擾心，可見驚悸怔仲；痰濁中阻，瘀滯心脈而血運(yùn)不暢、心神失養(yǎng)亦可導(dǎo)致驚悸怔仲。

劉真教授依據(jù)濕邪阻滯的致病特點(diǎn)及心律失常繁雜多變的臨床表現(xiàn)，對(duì)于纏綿不愈、反復(fù)發(fā)作的心律失常注重從濕論治。痰濕具有重濁阻滯的特點(diǎn)，治療強(qiáng)調(diào)三焦氣機(jī)的調(diào)暢，宜開宣上焦，暢通中焦，滲利下焦，并佐以活血理氣清熱，予濕邪以出路?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笇僦醒霛裢?，脾氣升則清氣升，胃氣降則濁氣降，清升濁降，氣血得以生化傳輸，故脾胃被稱為氣機(jī)升降的樞紐，所謂“中者四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也”，脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常則三焦氣機(jī)不難通利，故健運(yùn)中焦、運(yùn)化痰濕成為通利三焦氣機(jī)的基礎(chǔ)。

膏方屬于復(fù)方相合，諸方同施，并非單純中藥堆砌而成，善于調(diào)整陰陽(yáng)、氣血、臟腑、津液的平衡，雖以滋補(bǔ)藥物為主，但始終遵循中醫(yī)的氣化理論，注意引導(dǎo)氣機(jī)升降。劉真教授治療痰濕所致的心律失常初始組方講究藥力集中、調(diào)整靈活、起效迅捷，多選擇芳香化濕、祛濕泄?jié)?、清化濕熱等方劑，多用三仁湯、菖蒲郁金湯、藿樸夏苓湯、二陳湯、黃連溫膽湯等加減化裁，常用藥物有：炒杏仁、薏苡仁、豆蔻、石菖蒲、郁金、廣藿香、佩蘭、荷葉、荷梗、炒蒼術(shù)、晚蠶砂、密枇杷葉、白術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉、化橘紅、橘葉、茵陳、滑石、綿萆薢、玉米須、炒萊菔子等，待痰濁、濕熱等病邪基本祛除，方可應(yīng)用培補(bǔ)中焦、化生氣血、濡養(yǎng)心神方法，但應(yīng)把健運(yùn)中焦、調(diào)暢氣機(jī)的理念貫穿于疾病治療的整個(gè)過(guò)程中，補(bǔ)虛同時(shí)防止標(biāo)實(shí)的再次出現(xiàn)，在膏方中常用對(duì)藥或組藥，如蒼術(shù)、茯苓運(yùn)脾燥濕，白術(shù)、茯苓健脾化濕；豆蔻、砂仁溫中化濕；車前子、玉米須清熱利濕；陳皮、半夏燥濕化痰；佩蘭、茵陳清宣濕熱；竹茹、膽南星清化痰熱；旋覆花、前胡降氣化痰等等?！皾裥爱?dāng)以溫藥和之”，慎用苦寒藥品，以防戕伐中焦陽(yáng)氣。劉真教授常適當(dāng)加用風(fēng)藥如防風(fēng)、羌活等取“風(fēng)能勝濕、風(fēng)行濕化”之義，且風(fēng)藥辛散升發(fā)，可鼓動(dòng)陽(yáng)氣，提升補(bǔ)益藥物的作用。

2.3 從郁滯論治心律失常

《靈樞》有曰“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，朱丹溪亦指出“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁”。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；肝主疏泄，主一身氣機(jī)之調(diào)；氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀，若肝氣郁滯、橫逆，木郁土壅、肝木乘土均可導(dǎo)致脾胃功能失常，氣血生化、運(yùn)行受阻，心脈失養(yǎng)，則發(fā)驚悸怔仲；亦或脾虛生痰、氣郁化火，痰火擾動(dòng)心神亦可致心悸怔仲。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)此亦有深刻認(rèn)識(shí)，金蓮[7]著述探討了肝失疏泄與心律失常的相關(guān)性，劉文華等[8]著述詳細(xì)介紹了從肝論治心律失常的心得體會(huì)，提出氣機(jī)郁滯是心悸重要病機(jī)的論點(diǎn)。

劉真教授提出“肝郁多源于脾虛”的理念，脾化生精血以充養(yǎng)五臟，血為氣之母，肝血不足，肝氣得不到充足的滋養(yǎng)而無(wú)力，遇外界不良刺激則不能體現(xiàn)“將軍之官”的特性，反而出現(xiàn)萎靡不振、悲觀愁苦的狀態(tài)，即肝氣郁結(jié)。心律失?；颊咄虿〕汤p綿、反復(fù)難愈，多伴發(fā)心神不寧、情緒低落、煩躁易怒、不寐納呆等肝郁氣滯的癥狀，使原有病情復(fù)雜化，增加治療難度，故應(yīng)高度重視“氣機(jī)郁滯”在心律失常中的致病作用，且在調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)應(yīng)溯本求源，注意益氣補(bǔ)血。膏方善于補(bǔ)虛、善于調(diào)理、善于糾偏，“辨識(shí)體質(zhì)、量體用藥”是其重要的組方原則。

劉真教授以調(diào)和肝脾、解郁寧心為治則，心、脾、肝同治，發(fā)揮膏方平衡臟腑、調(diào)和氣血之優(yōu)勢(shì)，常取小柴胡湯、四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、菖蒲郁金湯、安神定志丸、四君子湯、當(dāng)歸芍藥散、酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等方劑復(fù)合成方，以柴胡、香附、郁金、石菖蒲、薄荷、預(yù)知子、百合、合歡花、合歡皮、制遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、龍齒、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯神、棗仁、柏子仁等為主藥，常用藥對(duì)如柴胡、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；黃連、百合清心安神；石菖蒲、郁金清熱祛痰；遠(yuǎn)志、合歡皮解郁定悸；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神等等，另方中需加用健脾胃、助消導(dǎo)藥物，如黨參、茯苓、陳皮、白術(shù)、蘇梗、枳殼、麥芽、谷芽、神曲、雞內(nèi)金等，疏木同時(shí)不忘扶土，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。劉真教授對(duì)此類患者喜配合應(yīng)用藥茶，囑其在服用膏方的同時(shí)，配合服用玫瑰花、玳玳花、綠萼梅、薄荷等疏肝理氣、解郁清心之品代茶飲，取膏劑持重、茶飲輕靈，動(dòng)靜結(jié)合，效果更佳。

2.4 從血瘀論治心律失常

《素問(wèn)·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》說(shuō)：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！碑?dāng)代學(xué)者對(duì)血瘀與心系疾病之間的關(guān)系論述頗豐，提出了久病多瘀、慢病多瘀、久病入絡(luò)等觀點(diǎn)，活血化瘀法在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。畢穎斐[9]等進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心律失常、心肌梗死、心絞痛等中醫(yī)證候要素分布特征的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)證候要素總體分布以血瘀證為多見。胡云琴[10]應(yīng)用膏方調(diào)理心悸提出五臟功能以氣血運(yùn)行為根本，把心脈痹阻置于心悸病病機(jī)之首位，臨床多用血府逐瘀湯加減治療。

劉真教授認(rèn)為“血瘀”多出現(xiàn)在其他治病因素之后或與之伴發(fā)出現(xiàn)，氣虛、氣滯、血虛、痰濁等均可影響血運(yùn)而致瘀，血瘀所致的心悸怔仲往往伴有胸痹心痛、真心痛、眩暈等情況，病機(jī)虛實(shí)夾雜、癥候多變，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心律失常合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病患者的特征，病情不穩(wěn)定，預(yù)后較差，臨證應(yīng)病癥結(jié)合、中西兼顧，重視疾病緩解期的中醫(yī)調(diào)護(hù)。血瘀的病變主要與心、肝、脾三臟相關(guān)，因心主血脈、肝主疏泄、脾主運(yùn)化直接影響血液的運(yùn)行，肺腎兩臟功能減退可誘發(fā)或加重血瘀。劉真教授指出血瘀所致心律失常病重之機(jī)為肝脾失衡、痰瘀互結(jié)、心脈失養(yǎng)，“血不利則為水，水不行可為瘀”，即氣不暢則血滯成瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，津液失于輸布，聚而變生痰濁；若氣不行則津液不布，痰濁變生，痰濕為有形之邪，留滯不去，則血行澀緩，而成瘀滯。治療時(shí)應(yīng)調(diào)和肝脾、暢達(dá)氣機(jī)、化痰祛瘀、活血通絡(luò)，注重痰瘀并治。因濕痰致病具有重濁、黏滯之特性，導(dǎo)致病情易反復(fù)且纏綿難愈，故健運(yùn)中焦、暢達(dá)氣機(jī)、祛痰化濁仍是首要目標(biāo)，應(yīng)臨床常用四君子湯、三仁湯、四逆散、逍遙散、菖蒲郁金湯、二陳湯、導(dǎo)痰湯等，臨證用藥根據(jù)痰濕輕重、屬性靈活選藥，濕邪輕淺用藿香、佩蘭、白蔻仁、車前子、玉米須之類；濕重者加半夏、蒼術(shù)、砂仁、蠶沙之品；痰濕化熱則選用茵陳、澤瀉、黃芩、黃連等；痰濁膠結(jié)者選用貝母、皂角刺、昆布等；若濕濁較重兼有寒象者，可用附子、干姜助陽(yáng)化濕。后可配合丹參飲、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等復(fù)合成膏，活血藥物可選擇澤蘭、益母草、牛膝等活血利水藥物，但活血藥應(yīng)中病即止，以防久用耗血傷正，待痰祛瘀散后仍應(yīng)以調(diào)理肝脾氣機(jī)、滋養(yǎng)氣血為慢性調(diào)養(yǎng)治則。

3 典型病例

患者，女，38歲，2019年10月11日初診。主訴：心悸反復(fù)發(fā)作8個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于8個(gè)月前工作勞累、情緒緊張后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，自訴多于晚飯前后發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有頭暈、發(fā)力，平臥位休息后可促使心悸減輕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，心臟彩超、甲狀腺功能均未見明顯異常，診斷為心臟神經(jīng)官能癥，未予特殊治療，但患者心悸癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)不能自持，影響正常工作、生活，西醫(yī)建議口服抗焦慮藥物患者拒絕，故前來(lái)就診。既往慢性胃炎病史。癥見：心悸陣作，頭蒙，周身乏力，善太息，活動(dòng)后氣短、胸悶，口干口苦，晨起后咽部異物感，納差，自訴平素“一吃即飽、不吃就餓”，時(shí)有呃逆，寐欠安，夜間易醒，小便可，大便2日一次，偏干。已婚未孕，月經(jīng)經(jīng)期可，帶經(jīng)3天，量偏少。舌脈：脈沉細(xì)略滑，舌淡紅胖大苔白薄，中有裂紋。西醫(yī)診斷：心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)速；中醫(yī)診斷：心悸，肝郁脾虛、郁熱擾心證。治法：調(diào)和肝脾，解郁寧心。處方：太子參10 g、麥冬10 g、五味子6 g、黃連6 g、炒麥芽10 g、炒谷芽20 g、百合30 g、半夏3 g、合歡花20 g、預(yù)知子10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、枇杷葉10 g、炒雞內(nèi)金15 g、蘇葉10 g、蘇梗10 g、火麻仁15 g。7劑。二診：心悸較前改善，頭暈減輕，仍有乏力，自述怕冷，手足偏涼，口干同前，仍有呃逆，胃脹，寐差，大便略干，小便可。舌淡紅，苔中后薄黃，脈沉細(xì)。原方去蘇梗、蘇葉、枇杷葉，加郁李仁20 g、車前子20 g、炒杏仁10 g、炒谷芽加至30 g、火麻仁加至30 g。7劑。三診：服藥后心悸發(fā)作次數(shù)減少，只有情緒緊張時(shí)出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)伴有手抖、胸悶，頭暈改善，乏力略減輕，胃脹、呃逆好轉(zhuǎn)，進(jìn)食略增加，大便可，每日一行，初起略干，小便調(diào)，睡眠較前好轉(zhuǎn)。月經(jīng)已結(jié)束，經(jīng)量無(wú)明顯增加，有血塊，經(jīng)期大便較平素更通暢，舌淡紅，苔中后薄白，脈沉細(xì)略滑。上方去太子參，改黨參30 g，五味子加至10 g，炒谷芽減至15 g，加陳皮10 g，去石菖蒲、合歡花，加合歡皮15 g、炒酸棗仁15 g、川芎5 g、知母6 g，7劑。四診：訴心悸、胸悶、氣短未明顯發(fā)作，晨起略口干，手足較前溫暖，整體仍怕冷，睡眠可，納可，飯后有打嗝，二遍調(diào)。舌淡紅偏暗，苔薄白，脈沉細(xì)。做膏方：黨參30 g、麥冬15 g、五味子15 g、黃連10 g、炒麥芽30 g、炒谷芽30 g、百合30 g、半夏9 g、合歡皮30 g、預(yù)知子20 g、炒雞內(nèi)金20 g、炒紫蘇子15 g、火麻仁30 g、炒杏仁10 g、陳皮20 g、炒酸棗仁20 g、川芎6 g、知母15 g、山藥20 g、桑葚30 g、雞血藤30 g、黃芪30 g、熟地黃10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、蘇梗20 g、炙甘草6 g、阿膠6 g烊化。2020年1月13日復(fù)診：未訴心悸、胸悶，體力可，已正常工作，怕冷明顯減輕，偶有飯前“空餓感”，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)略滑數(shù)。繼續(xù)做膏：原方熟地15 g、炒酸棗仁30 g、黃連12 g、阿膠10 g烊化，加巴戟天6 g、菟絲子6 g、黃柏6 g，去紫蘇子，紫蘇梗加至30 g。后患者堅(jiān)持服膏，電話回訪癥狀未再出現(xiàn)，身體狀況良好。

本案就診以“心悸”為首發(fā)癥狀，但客觀檢查均未見明顯異常，西醫(yī)診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”。結(jié)合四診所見，中醫(yī)診斷為心悸，肝郁脾虛、郁熱擾心證。治法為調(diào)和肝脾，解郁寧心?；颊咔嗄昱?，結(jié)合癥狀及舌脈，考慮其先天稟賦不足，屬氣虛體質(zhì)，加之勞倦及情志失調(diào)，而至肝郁脾虛。脾胃虛弱、中氣不足、運(yùn)化無(wú)力，則見飲食易飽、但不耐饑餓；脾主化生精血以養(yǎng)肌肉四肢，若失于濡養(yǎng)可見乏力、手足不溫；脾虛氣血生化不足，心神失養(yǎng)，可見心悸、寐差；脾胃氣機(jī)升降失司，清氣不升故見頭蒙，濁陰不降導(dǎo)致胃脹、大便不通癥狀?！案斡舳嘣醋杂谄⑻摗?，肝血不足，肝氣得不到充足的滋養(yǎng)而無(wú)力，加之情志所傷，則出現(xiàn)肝氣失于調(diào)達(dá)而郁結(jié)，肝氣郁結(jié)，易化熱化火，擾動(dòng)心神，可加重心悸、不寐癥狀。脈沉細(xì)滑數(shù)，舌紅苔微膩皆肝郁脾虛、郁而化熱之象，故治療應(yīng)當(dāng)疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)、清熱寧心在前，益氣健脾、養(yǎng)血柔肝、安神定悸在后，前四診多用半夏、黃連辛開苦降散郁滯；麥芽、蘇葉、谷芽、蘇子升清降濁理氣機(jī)；杏仁、火麻仁、郁李仁去胃腸積滯、車前子利尿清肝，通利二便給熱邪以出路；石菖蒲、郁金理氣和胃、開竅怡心；百合、黃連清心安神；預(yù)知子、合歡花疏肝解郁；太子參、麥冬、五味子益氣扶正而不助熱。待患者氣機(jī)暢達(dá)、肝脾調(diào)和后增加健脾益氣藥物治療本虛，并伍用養(yǎng)血安神之品以助其功，但杏仁、蘇梗、蘇子、麥芽、谷芽、陳皮等理氣藥物始終應(yīng)用以防補(bǔ)益之品壅滯氣機(jī)。膏方的藥物搭配更是體現(xiàn)了補(bǔ)而勿滯、補(bǔ)瀉兼施、調(diào)暢氣血、以平為期的特點(diǎn)，黨參、黃芪、麥冬、五味子、山藥、白術(shù)健脾益氣；棗仁、白芍、熟地、川芎、阿膠、雞血藤養(yǎng)血活血；百合、黃連、茯苓、預(yù)知子、合歡皮解郁清心安神；蘇梗、蘇子、陳皮、杏仁、炒麥芽暢達(dá)氣機(jī)升降；炒雞內(nèi)金、炒谷芽、火麻仁消食導(dǎo)滯通便；后期加入菟絲子、巴戟天以滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)血，亦有少火生氣之意；諸藥合用共奏調(diào)和肝脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、解郁寧心之功，療效顯著而穩(wěn)定。

4 結(jié)語(yǔ)

劉真教授認(rèn)為心律失常之病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，但涉及五臟，尤應(yīng)重視肝脾，臨證治療以調(diào)理肝脾、健運(yùn)中焦、化生氣血為主要治則，先借助疏肝、運(yùn)脾、導(dǎo)滯等方法來(lái)祛除氣郁、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)，后培補(bǔ)臟腑陰陽(yáng)氣血之不足，要把“顧護(hù)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)”的原則貫穿于治療的始終。因心律失常有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、病本虛、多兼實(shí)的特點(diǎn)，中醫(yī)治療當(dāng)“補(bǔ)瀉兼施、攻補(bǔ)相宜、補(bǔ)養(yǎng)結(jié)合”。

膏方又稱“煎膏”“膏滋”，屬于中醫(yī)八大制劑(丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠)之一。近代膏方大家秦伯未先生提到“膏方非單純補(bǔ)劑,乃包含救偏卻病之義”，詮釋了膏方之本，即調(diào)補(bǔ)與治療的有機(jī)結(jié)合[11]。其基本立足點(diǎn)是取得患者機(jī)體的基本平衡，包括陰陽(yáng)平衡、氣血平衡、臟腑平衡、內(nèi)外平衡等等，除了考慮陰陽(yáng)氣血的虧虛外，對(duì)于痰濕、水飲、血瘀、氣滯等諸多病邪之物應(yīng)及時(shí)清除，使五臟氣血得以良好的運(yùn)行，從而達(dá)到真正補(bǔ)益的目的，故個(gè)體化膏方的辨證論治可達(dá)到祛邪和補(bǔ)虛的有機(jī)結(jié)合，有補(bǔ)中寓治、治中寓養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，具有溫和高效、穩(wěn)定持久、服用方便、口感怡人、量小效優(yōu)等特點(diǎn)，易為病患接受并堅(jiān)持服用。