補中益氣法學術源流、傳承及當代應用

徐鋒 沈洪 朱磊 胡靜怡

insufficiency of middleqi;LIDongyuan; Academic origin; Inheritance; Contemporary application

補中益氣法屬補法范疇，是補益脾胃之氣的一種治法，適用于中氣不足的病證[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《醫(yī)學啟源》等經(jīng)典著作為補中益氣法的形成和完善提供了理論及實踐依據(jù)。李東垣在繼承前賢經(jīng)典的基礎上，繼承其師養(yǎng)胃氣為本的學術思想，建立了補中益氣法，用藥以人參、黃芪、炙甘草等甘溫益氣為主[2]。后世醫(yī)家不斷創(chuàng)新發(fā)展，將補中益氣法廣泛地應用于內(nèi)科、外科、婦科等臨床各科，皆取得了較好的療效。今總結(jié)補中益氣法的學術淵源、傳承發(fā)展及當代應用，以期更深入地認識補中益氣法，提高臨床療效。

1 補中益氣法的學術源流

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為補中益氣法的理論源頭

《靈樞·百病始生》指出“兩虛相得，乃客其形”，認為疾病的發(fā)生有外感、飲食及精神等因素，但人體正氣不足是最根本的原因?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冚啞吩啤捌⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”。若脾胃氣傷，則中氣不足，元氣亦不能得到充養(yǎng)，可變生百病。《靈樞·口問》云“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》中提到“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，《素問·臟氣法時論篇》云“脾病者，身重善肌，肉痿，足不收行，善瘛，腳下痛，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄食不化”“脾苦濕，急食苦以燥之”“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”?！峨y經(jīng)》云“飲食勞倦則傷脾”“損其肺者，益其氣……損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》詳盡地闡述了中氣不足的主要臨床表現(xiàn)，并總結(jié)出“勞者溫之”“損者益之”的治療原則，為補中益氣法的建立提供了理論基礎。

1.2 《傷寒雜病論》為補中益氣法提供了用藥依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳于言理而方藥甚少，張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》的理法方藥體系則較為完備。張仲景雖未明確提及中氣不足的概念，但非常重視對中焦脾胃病的辨治，提出了“補不足，損有余”及“治肝補脾”等治療原則。在組方用藥上，如理中丸、小建中湯、黃芪建中湯等，皆運用了甘溫補中之藥。理中丸用辛熱之干姜溫運中焦，程郊倩謂其溫氣得，谷精運，則中氣足；人參、白術、炙甘草俱是甘溫益氣之品，其中甘溫之人參、炙甘草補脾益氣，甘苦溫之白術，健脾益氣兼可燥濕，四藥合用，共奏溫中驅(qū)寒，補氣健脾之功效[3]。小建中湯中飴糖、大棗、炙甘草皆性溫味甘，配伍桂枝、芍藥有補中益氣、緩急止痛之功。若再加黃芪一味，即黃芪建中湯，益氣建中之力更強。張仲景所創(chuàng)理中、建中等法，根據(jù)脾胃氣血陰陽虛損的程度不同，治療亦各有側(cè)重。人參、黃芪、炙甘草、大棗等甘溫益氣之品為理中、建中等法的常用藥，為補中益氣法的基本用藥提供了依據(jù)。

1.3 張元素方藥體系為補中益氣法的組合用藥提供了參考

易水學派創(chuàng)始人張元素闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨，完善臟腑辨證體系，總結(jié)出藥物四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)理論。張元素尤其重視對脾胃生理功能及病理變化的闡發(fā)，認為脾胃為水谷之海，可以滋養(yǎng)其他各臟腑，外感風寒暑濕、內(nèi)傷飲食、饑飽勞役及情志失調(diào)，皆可損傷脾胃而致病。治療上，張元素強調(diào)溫養(yǎng)脾胃，又根據(jù)脾、胃各自的生理特點，制定了脾宜升、宜補、宜燥，胃宜降、宜攻、宜和的治療法則。用藥上，提出脾欲緩，以甘緩之、用甘草，以甘補之、用人參；脾苦濕，以苦燥之、用白術?！夺t(yī)學啟源·藥類法象》將藥物分類敘述，風升生，如防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、獨活、桔梗等；熱浮長，如附子、干姜、良姜、肉桂等；濕化成，如黃芪、人參、甘草、當歸、熟地黃、白術、蒼術、陳皮等；燥降收，如茯苓、澤瀉、豬苓、滑石等；寒沉藏，如大黃、黃柏、黃芩、黃連等[4]。張元素所創(chuàng)制的加減沖和湯由人參、黃芪、甘草、柴胡、升麻、半夏、陳皮、黃芩、黃柏、芍藥、當歸組成，本方外可升陽宣散，內(nèi)可補中益氣養(yǎng)血、瀉火除痰，用于治療風邪中腑之病證。王瀧等[5]認為李東垣組方用藥擅長升陽、益胃、瀉火并施，其創(chuàng)制的補中益氣湯及升陽益胃湯的組方思路，皆是受張元素加減沖和湯啟發(fā)而來。

2 補中益氣法的傳承

2.1 內(nèi)科傳承

2.1.1 李東垣補中益氣法 李東垣在總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》相關理論的基礎上，繼承其師張元素的學術思想，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，權變加減，創(chuàng)立新方，形成補中益氣法。李東垣認為“胃為水谷氣血之海”“脾胃不足，皆為血病”“脾既病，則胃不能獨行津液，故亦從而病焉”。若脾胃氣虛，則津血亦為之病，用藥亦多有兼顧。如補中益氣湯，應用黃芪、人參、炙甘草等甘溫益氣之藥的同時，以陳皮理氣通滯、當歸養(yǎng)血和血。氣虛下陷，則宜輔以升陽，如升陽益胃湯、益氣聰明湯，或加升麻、柴胡、葛根等藥；氣虛氣滯不行，則宜兼顧理氣，如升陽順氣湯，或加青皮、陳皮、草豆蔻、縮砂仁等藥；氣虛陰火獨盛，則宜輔以瀉火，如補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽柴胡湯，或加黃連、黃芩、黃柏、石膏、知母等藥；氣虛津停成飲成痰，則宜兼顧除濕化痰，如調(diào)中益氣湯。濕滯脾胃者，合平胃散，濕氣在表者，加羌活、獨活、防風；濕聚下焦、小便不利者，合五苓散；氣虛不能生血行血者，則宜輔以養(yǎng)血活血，如補中益氣湯、當歸補血湯，或合用四物湯；氣虛不能生津者，則宜兼顧養(yǎng)陰，如清暑益氣湯，或合生脈散。故李東垣補中益氣法常與升陽、理氣、瀉火、除濕、和血、養(yǎng)陰等加減變法同用。紀甜等[6]對李東垣的用藥規(guī)律進行了歸納，發(fā)現(xiàn)其方藥中，健脾補氣的藥物使用頻率最高，且常與具有升陽、理氣、祛濕、養(yǎng)陰、和血等功效的藥物配伍使用。

2.1.2 易水學派的傳承應用 易水學派諸多醫(yī)家繼承并發(fā)展了李東垣的脾胃學說，臨證擅用補中益氣法。羅天益創(chuàng)制順氣和中湯，以補中益氣為基本治法，加用當歸、白芍、川芎，養(yǎng)血和血以止痛，細辛散寒止痛、蔓荊子引經(jīng)祛風，為后世治療氣虛頭痛之代表方劑。除此之外，羅天益還擅用灸法，認為恰當?shù)陌目梢云鸬窖a中益氣升陽的作用，臨證常灸中脘、氣海、足三里等穴，治療脾胃氣虛發(fā)熱或中焦虛寒之證。張國山等[7]對《衛(wèi)生寶鑒》一書中的灸法特點進行了總結(jié)，認為灸補脾胃，調(diào)和陰陽是其灸法的主要學術思想之一。王好古稱外有烘熱面赤、煩渴汗出、腹中疼痛，內(nèi)有脾胃虛損表現(xiàn)的證型為外陽內(nèi)陰證，治以補中益氣、緩急和中，創(chuàng)立黃芪湯。方中黃芪配伍人參、白術、茯苓、炙甘草，甘溫補中益氣，芍藥配伍炙甘草，酸甘化陰以緩急。若病情急重者，仿仲景理中湯之意，于黃芪湯中加干姜。郭彥麟等[8]認為，王好古繼承了李東垣脾胃虛損熱中證及寒中證的治法，但著重闡發(fā)脾胃病的寒中證，強調(diào)三陰病的辨治，補中益氣往往與溫陽、散寒、除濕等法合用。

2.1.3 溫補學派的傳承應用 明代形成的溫補學派，以溫養(yǎng)補虛為特色，善用甘溫之藥，重點探討脾胃、腎與命門的作用。薛己非常重視對脾胃虛損的治療，臨床擅用補中益氣法治療各類病證。據(jù)統(tǒng)計，薛己運用補中益氣湯及其加減方治療內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的病案有865個[9]。對于脾腎虛損的病證，薛己常常采用補脾與補腎同時治療的方法，并對服藥方法進行了創(chuàng)新。如朝服補中益氣湯、六君子湯補中益氣，暮服六味地黃丸或腎氣丸，溫補腎命。孫一奎認為人之虛損，常常責之脾腎二臟，如腎陽不足，火不暖土，亦可引起泄瀉等脾胃病，補中益氣的同時，往往兼顧溫腎。在《孫文垣醫(yī)案》中記載的姚惠齋泄瀉案，辨證為陽氣大虛，虛中有寒，治以補中升陽，兼以溫補下元。方中人參、黃芪、白術補中益氣，配伍升麻、防風，升陽除濕而止瀉，附子、肉桂、補骨脂、杜仲，溫補下元。孫一奎既傳承了李東垣甘溫補中的學術思想，又創(chuàng)制新方，用以治療脾腎俱虛的病證，拓展了李東垣補中益氣法的臨床應用[10]。張景岳創(chuàng)補陰益氣煎，用于治療勞倦傷陰，精不化氣之證?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒吩啤按搜a中益氣湯之變法也……凡屬陰氣不足而虛邪外侵者，用此升散，無不神效”?！毒霸廊珪るs癥謨·飲食門》還提出了補中益氣湯七禁：表不固而汗不斂者、外無表邪而陰虛發(fā)熱者、陽氣無根而格陽或戴陽者、脾肺氣虛而氣促似喘者、命門火衰而虛寒泄瀉者、水虧火亢而吐血、衄血者及四肢厥逆而陽虛欲脫者七種情況，應慎用補中益氣湯[11]。

2.2 外科傳承

陳實功擅用托里法治療外科病證，對于正氣不足、氣血虧虛、瘡瘍不斂，或膿成不能排出的病證，常以補中益氣治法與養(yǎng)血、排膿法合用。他所創(chuàng)制的托里消毒散、排膿內(nèi)托散、參芩內(nèi)托散等方，皆以補中益氣為基本治法。《外科正宗·癰疽門》云“瘡全賴脾土”“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂”。陳實功用藥常以人參、黃芪、甘草等補中益氣，以四物湯養(yǎng)血，以白芷、銀花、皂角刺、桔梗、穿山甲等托毒透膿[12]。

2.3 婦科傳承

傅青主用補中益氣法治療產(chǎn)后胞衣不下、肥胖不孕等婦科病證，藥物用量特色鮮明?！陡登嘀髋啤ふa(chǎn)》云“夫補中益氣湯乃提氣之藥也……提其氣則清升而濁降，濁氣降則腹中所存之物，即無不隨濁氣而盡降，正不必再用推送之法也”。其用于治療產(chǎn)后胞衣不下之補中益氣湯中黃芪用量獨重，用至一兩，而理氣之陳皮僅用二分。傅青主認為肥胖不孕之病機在于脾虛水濕不化，痰飲阻滯胞宮，治以補脾益氣、泄水化痰，方用加減補中益氣湯。方中白術用至一兩，茯苓用至五錢，半夏三錢，健脾利水化痰，人參、黃芪各用至三錢健脾益氣，與其余藥物之用量對比，輕重懸殊[13]。

3 補中益氣法的當代應用

3.1 臨床應用

當代醫(yī)家將補中益氣法廣泛地應用于臨床各科，各有心得，多獲良效。李聰甫認為，無論勞倦內(nèi)傷，還是虛人外感，皆可應用補中益氣法。李聰輔將補中益氣湯之升麻、柴胡易桂枝、白芍，而成護衛(wèi)益氣湯，用于脾胃虛弱，不能顧護營衛(wèi)之證。此外，他還以補中益氣湯為基本方，結(jié)合經(jīng)典名方用藥，將方中之升麻、柴胡化裁應變，調(diào)停去取，創(chuàng)立了十余首卓有成效的方劑。如補中益氣湯去升麻、柴胡，加黃連、吳茱萸，為清肝益氣湯；加金鈴子、延胡索，為定痛益氣湯；加旋覆花、代赭石，為平逆益氣湯[14]。國醫(yī)大師鄧鐵濤總結(jié)重癥肌無力之主要病機為脾胃虛損，立“重補脾胃，益氣升陷，兼治五臟”為治療大法，方以補中益氣湯加減，療效顯著[15-16]。寧博彪等[17]以“從肝論治”的角度解讀補中益氣湯，認為本方可補肝氣以健脾氣，疏肝氣以升脾陽，用于治療脾胃氣虛而兼有肝氣郁滯之病證。張立山總結(jié)間質(zhì)性肺病之病機關鍵為“氣陰損傷，痰瘀阻絡”，運用補脾胃瀉陰火升陽湯治療，取得了滿意的療效[18]。耿雷等[19]觀察補中益氣法調(diào)之氣虛質(zhì)老年原發(fā)性高血壓的臨床療效，對照組常規(guī)口服β受體阻滯劑，實驗組在對照組的基礎上口服中藥，結(jié)果顯示，實驗組在血壓控制情況、中醫(yī)癥候療效、肱踝脈搏波傳導速度及踝臂指數(shù)均優(yōu)于對照組。

3.2 實驗研究

除脾胃病外，補中益氣法還被應用于心、肝、肺、腎等各臟病證的治療。當今許多實驗研究圍繞補中益氣法展開，從微觀角度更深層次地揭示了本法的作用機制，為本法的臨床應用提供了現(xiàn)代科學依據(jù)。琚婉君等[20]研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯可影響脾虛胃腸動力障礙大鼠血清代謝物輪廓，調(diào)控谷氨酸和氨基酸代謝，影響初級膽汁酸和不飽和脂肪酸的生成，從而起到改善脾虛型大鼠胃腸動力障礙的作用。劉軍彤等[21]研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯加減可改善糖尿病心肌病模型大鼠的糖脂代謝，并增加心肌細胞過氧化物酶體增殖激活受體γ蛋白表達，降低心型脂肪酸結(jié)合蛋白3表達，改善糖尿病心肌病大鼠心功能。朱鏐孌等[22]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯可明顯降低刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和炎性細胞因子水平，減輕肝組織病理損傷程度。提示補中益氣湯對刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠具有保護作用。張穎等[23]研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯可顯著減小肺腺癌荷瘤裸鼠瘤重，抑制肺腺癌A549/DDP細胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。馮玉華等[24]對升陽益胃湯進行拆方，對比各給藥組對慢性疲勞模型大鼠腎功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)各給藥組均可以降低模型大鼠血清Cystatin C和β2-微球蛋白含量，其中升陽益胃全方組可降低模型大鼠血清尿素氮含量，且病理切片顯示腎臟組織無充血、水腫及炎性細胞浸潤。

4 小結(jié)

補中益氣法的學術理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《醫(yī)學啟源》等經(jīng)典著作。李東垣在繼承前賢經(jīng)典及其師張元素制方用藥法度的基礎上，著《脾胃論》，使補中益氣法漸成體系。后世醫(yī)家在繼承李東垣補中益氣法的同時，又各自闡發(fā)新說，創(chuàng)制新方，在本法藥味藥量、服用方法等方面皆有創(chuàng)新，并明確使用禁忌，使其在臨床各科廣泛應用，其臨床療效及作用機制也被現(xiàn)代醫(yī)家所驗證。研究補中益氣法的形成及其應用，不僅有極高的理論價值，對提高臨床療效亦有著重要意義。