應(yīng)用“賀氏三通法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床體會

高源潔 袁芳 孫敬青

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹證中“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇，是常見的退行性疾病，全世界60歲以上老年人患病率為12%～35%[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有功能障礙或畸形[2]。其治療目前主要以基礎(chǔ)治療、藥物治療和手術(shù)治療為主[1,3]，然而藥物治療作用時長相對短暫，且存在不良反應(yīng)等隱患[4]，手術(shù)治療價格昂貴，患者不易接受。

針灸療法具有簡便、廉價、創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢，其對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效已被眾多現(xiàn)代臨床觀察與機制研究證實[5]。國醫(yī)大師賀普仁教授(1926～2015)對傳統(tǒng)的毫針、火針、灸法、拔罐、放血等療法傳承創(chuàng)新，創(chuàng)立“賀氏三通法”的學(xué)術(shù)體系[6]。該體系包括“微通法”“溫通法”“強通法”，其精髓為“病多氣滯，法用三通”。

本科室作為“賀氏三通法”的發(fā)源地與傳承地，在大量臨床實踐與臨床試驗中發(fā)現(xiàn)該法治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著[7-8]，筆者現(xiàn)結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)如下。

1 基于“病多氣滯、法用三通”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎

“賀氏三通法”的理論精髓為“病多氣滯，法用三通”?！安《鄽鉁敝浮皻鉁笔前l(fā)病的共有階段，此處“氣滯”為廣義“氣滯”，包括氣虛、氣滯、氣逆等所有氣的異常狀態(tài)。賀老強調(diào)氣機的調(diào)達(dá)是維持人體正常生命活動的基礎(chǔ)，疾病的發(fā)生皆與臟腑經(jīng)脈氣機失調(diào)有關(guān)。張介賓《類經(jīng)·疾病類》有云“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實、逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”。無論外感病因還是內(nèi)傷病因，皆可影響氣的運行，而氣為血之帥，進(jìn)而影響血的運行，致使氣血不暢、經(jīng)脈阻滯，或臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生疾病。

膝骨關(guān)節(jié)炎亦由“氣滯”所致?！夺t(yī)醇剩義·卷四·諸痛》云“其始也，或因于風(fēng)，或因于寒，或因于火，或因于氣，病各不同，而其為氣凝血滯則一也”。風(fēng)寒濕邪客于膝關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，出現(xiàn)膝痹之風(fēng)寒濕痹型；日久可內(nèi)生瘀血、痰濁，進(jìn)一步阻滯經(jīng)脈氣血，轉(zhuǎn)化為痰瘀互結(jié)證；癥見關(guān)節(jié)腫痛、麻木，活動受限，反復(fù)發(fā)作，甚至骨節(jié)變形；若邪氣郁而化熱，則出現(xiàn)濕熱痹阻之熱痹。肝主筋，腎主骨，若肝腎虧虛，氣血運行無力，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)肝腎虧虛證。以上各型皆屬廣義“氣滯”范疇，需選用“三通法”，此處“通”指疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血。

“賀氏三通法”包括微通法、溫通法、強通法。對于實證，可用微通法之毫針瀉法，或借溫通法溫?zé)岚l(fā)散之性激發(fā)經(jīng)氣、運行氣血、驅(qū)邪外出，亦可用強通法使邪氣隨血而出。對于虛證，可用微通法之毫針補法，或借溫通法溫陽扶正，亦可用強通法可激發(fā)氣血來復(fù)。無論寒、熱、虛、實，外感或內(nèi)傷，治療原則都是疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，只有經(jīng)絡(luò)通，氣血才能通達(dá)于全身發(fā)揮其推動、溫煦、營養(yǎng)、固攝、保護的作用[9]。

2 微通法臨床應(yīng)用的體會

2.1 微通法重在手法之精微

微通法指用毫針針刺的治療方法?！鹅`樞·九針十二原》云“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)，以取痛痹”。毫針療法作用廣泛，可調(diào)和一身之陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)，故可用于膝骨關(guān)節(jié)炎各證型?！拔⑼ā钡木柙谟谑址ㄖⅲ慈魏我粋€病癥都要在四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)針具，取穴少而精，刺法適宜，施針者凝神靜氣、心手相合，具體包括針具的長短、粗細(xì)，進(jìn)針方向、深淺，行針手法等，每個細(xì)節(jié)都會對最終療效產(chǎn)生影響。ZHANG等[10]通過臨床試驗證實，毫針聯(lián)合常規(guī)護理對比單純常規(guī)護理，可顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度。

2.2 取穴特色

馬妮[11]分析國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的針灸處方中，應(yīng)用頻次最多的經(jīng)脈依次為胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴、脾經(jīng)、膽經(jīng)和膀胱經(jīng)。筆者臨床跟師總結(jié)，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用穴為內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、風(fēng)府、阿是穴。鶴頂與內(nèi)膝眼、犢鼻為治療膝部疾病的經(jīng)驗配穴，三穴合用可增加療效。陽陵泉為八會穴之筋會，主治下肢痿痹，與內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂相配治療膝部疾病。遠(yuǎn)部取穴選風(fēng)府，風(fēng)府為督脈、陽維之會，為祛風(fēng)要穴。賀老秘藏的《一針一得》原稿中記錄“膝痛：風(fēng)府”，外感風(fēng)寒是從風(fēng)府穴開始的[12]，故常選用風(fēng)府穴祛除風(fēng)邪，治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

配穴行痹可加血海、膈俞，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；痛痹日久可致陽氣虛衰，加關(guān)元、腎俞以益火之源，振奮陽氣，驅(qū)散寒邪；著痹加足三里、陰陵泉，此二穴為足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)合穴，兩穴合用可健運脾胃而化濕；熱痹加大椎、曲池以瀉熱；痰瘀互結(jié)可加豐隆、血?；奠铕觯桓文I虧虛加懸鐘、大杼以強筋骨。選穴宜少而精，能少則少，以減少病人痛苦。

2.3 刺法特色

在基礎(chǔ)行針手法上可加用齊刺、揚刺等多針刺法，以及恢刺、飛經(jīng)走氣等多向刺法。齊刺指腧穴正中深刺一針，左右再各下一針，適于邪氣范圍小而深者；揚刺指在腧穴正中刺一針，四周再淺刺四針，適于邪氣范圍廣而淺者；恢刺指針刺肌肉旁側(cè)，并多方向提插運針，以舒通經(jīng)絡(luò)，使肌肉松弛，適于筋肉拘急者；飛經(jīng)走氣包括青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源四法，以多向、分層行針為特色，可促使針感通過關(guān)節(jié)而達(dá)病所。馮欣欣等[13]通過對毫針行氣手法相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，飛經(jīng)走氣四法應(yīng)用于痹證的頻次最高，其中蒼龜探穴法的應(yīng)用頻次最高。

2.4 病案舉隅

患者，女，42歲，主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛5個月?；颊咦栽V上下樓及久坐后站立時雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重，夜間休息時偶有疼痛，納眠可，二便調(diào)。查體：雙膝關(guān)節(jié)活動度尚可，無腫脹、發(fā)紅，無明顯皮溫升高，膝關(guān)節(jié)下側(cè)壓痛(+)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，風(fēng)寒濕痹；治以活血通絡(luò)。治療：選用微通法；患者取仰臥位，屈膝；毫針針刺內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、足三里，深度1～1.5寸；每周2～3次，連續(xù)治療6周。6周后患者訴雙膝關(guān)節(jié)已完全無疼痛。

按 患者中年女性，病程尚短，正氣充足，雖外感風(fēng)寒濕邪，但僅傷于經(jīng)脈而未傷及肝腎之本，故僅用微通法活血通絡(luò)即可。陽陵泉為筋會，與內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂相配治療下肢痿痹；足三里為胃之下合穴，是保健要穴，可生發(fā)胃氣，扶正以驅(qū)邪外出。

3 溫通法臨床應(yīng)用的體會

3.1 溫通法具有溫經(jīng)和瀉實的雙重作用

溫通法包括火針、艾灸、太乙神針等具有溫?zé)崽攸c的療法，其中賀氏火針最具代表性。賀老自上世紀(jì)60年代開始研究倡導(dǎo)火針療法，研制火針針具，規(guī)范操作方法，擴大適用范圍，突破古代的火針禁忌癥[14]，形成獨特的“溫通法”理論。《針灸聚英》云“若風(fēng)寒濕三者在于經(jīng)絡(luò)不出者，宜用火針，以外發(fā)邪，針假火力，故效勝氣針也”?；疳樈Y(jié)合針與灸，具有疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒的雙重作用，既能激發(fā)人體陽氣以補虛，又能“開門驅(qū)邪”以瀉實。

熱證一直被認(rèn)為是火針的禁忌證，而賀老根據(jù)古人“以熱引熱”“火郁發(fā)之”理論，提出火針療法可發(fā)散火熱毒邪，治療熱證[15]，在臨床上應(yīng)用中粗火針點刺治療鶴膝風(fēng)之熱痹，效果較好[16]。熱痹患者素體陽盛，外感風(fēng)寒濕邪，氣血郁滯不行，伏而生熱，故生熱痹，火針可激發(fā)經(jīng)氣，行氣活血，推動郁熱散出?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火針針刺后血清白介素-1、腫瘤壞死因子-α含量明顯降低[17]，提示火針可抑制局部免疫反應(yīng)、減少炎性因子的分泌、減輕局部炎癥及緩解水腫。

3.2 取穴特色

火針多用于膝痹之風(fēng)寒濕痹型及肝腎虧虛等虛證，亦可用于熱證，取穴同樣以內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、阿是穴為主，輔以遠(yuǎn)部辨證取穴，虛證可配合肝俞、腎俞等背俞穴扶正。此外，亦可酌情加用夾脊穴。夾脊穴聯(lián)系督脈與足太陽膀胱經(jīng)，可調(diào)整一身臟腑陰陽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，刺激夾脊穴可通過脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)軀體和內(nèi)臟的運動、感覺功能[18]。應(yīng)注意夾脊穴宜淺刺，一般不超過0.5寸。WANG等[19]對13個火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗進(jìn)行薈萃分析，得出火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.3 刺法特色

火針療法講究“紅、準(zhǔn)、快”，同時應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整火針的溫度、深度、速度等，如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，許多骨性關(guān)節(jié)炎患者因骨內(nèi)靜脈瘀滯而出現(xiàn)骨內(nèi)高壓，骨組織缺氧導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變、靜息痛等癥狀[20]，可將火針快速刺入腧穴深處，以感受到骨面形成的抵抗感為度，起到改善局部微循環(huán)的作用，王世廣主任醫(yī)師亦使用刺骨法治療膝骨關(guān)節(jié)炎[21]。賀老突破傳統(tǒng)觀念，根據(jù)臨床需要將火針操作分為速刺法、慢刺法、留針法、熱針法、溫針法等[22]，供不同人群、不同病癥、不同體質(zhì)進(jìn)行選擇。針具除粗細(xì)不一的鎢錳合金火針外，還出現(xiàn)了電加熱火針、激光火針、彈簧火針等[23]。臨床跟師總結(jié)，膝痹多速刺，陽虛寒凝證宜用溫針配合關(guān)元穴灸法，對痛覺敏感的病人可用毫火針。注意糖尿病血糖不佳者、凝血功能障礙者禁用火針，以防針孔愈合緩慢導(dǎo)致感染，或血流不止。

臨床應(yīng)用火針應(yīng)根據(jù)火針療法“破”和“立”的作用理論[24]，基于病證及患者本身厘定“破”和“立”的權(quán)重，以此決定是否實施火針，選擇針具的粗細(xì)，施行不同溫度、速度、深度、頻次的操作，從而調(diào)整機體失衡的狀態(tài)，實現(xiàn)陰陽平衡。其中“破”指通過散、消、排、引、攻等途徑破除舊的病理狀態(tài)，“立”指通過助、壯、補、溫等途徑創(chuàng)立新的穩(wěn)態(tài)。

3.4 病案舉隅

患者，男，57歲，主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛9年。患者雙膝關(guān)節(jié)怕冷明顯，遇冷及活動時疼痛，行走緩慢，全蹲后疼痛不能站立，乏力，納眠可，便溏。查體：雙膝關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)腫脹，無發(fā)紅，無明顯皮溫升高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下側(cè)壓痛(+)。舌淡，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，陽虛寒凝證；治以榮筋強骨，散寒止痛。治療：選用溫通法；患者取俯臥位，火針點刺肺俞、脾俞、肝俞、腎俞，每穴1針，深度約5 mm，出針后用消毒干棉球重壓針眼；休息片刻后患者取坐位，火針點刺內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、足三里，每穴散刺3針，深度5～10 mm；每周2次，連續(xù)治療6周。6周后患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，僅上下樓時輕微疼痛，屈伸較前靈活，怕冷癥狀緩解。囑患者繼續(xù)治療。

按 患者脾腎不足，陽氣虧虛，故怕冷、乏力、便溏；風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，氣血瘀滯不通，致膝部腫脹疼痛；寒性凝滯，故遇寒加重。治療選擇“賀氏三通法”之溫通法溫經(jīng)散寒。本病以正虛為本，應(yīng)“立”多“破”少，著重于扶正，故加用背俞穴補益肝脾腎、鼓舞正氣，足三里補益氣血。注意背俞穴宜淺刺，以免損傷臟器。

4 強通法臨床應(yīng)用的體會

4.1 強通法重在以血行氣

強通法指用三棱針點刺穴位或淺表血絡(luò)，使之出血的治療方法，亦可由皮膚針叩刺或火針點刺，或輔以拔罐增加出血量。賀老認(rèn)為“血盛則氣旺,氣旺又能生血、行血、攝血”[25]。血虛則氣衰，血脫氣亦脫，即血病氣亦病。正如《醫(yī)學(xué)入門》所云“人知百病生于氣,而不知血為百病之始也”。因此，對于膝痹日久、瘀血內(nèi)生的患者，常用“以血行氣”的刺絡(luò)放血法，強令血氣經(jīng)脈通行?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法可直接釋放血液中的致痛物質(zhì)，并改善局部微循環(huán)，改善骨內(nèi)高壓[26]，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。彭果然[27]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于毫針。

膝痹患者素體正氣不足，外邪侵入關(guān)節(jié)，局部氣血運行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物?！鹅`樞·小針解》曰“菀陳則除之者，去血脈也”。刺絡(luò)放血法可逼邪氣隨血而出，快速緩解局部氣血壅滯，祛瘀生新，以血行氣，使氣血調(diào)和，尤其適用于具有膝部刺痛、頑痛、痛處固定不移、夜間加重等瘀血阻絡(luò)癥狀的痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀證等。該法可迫熱邪隨血外泄，故亦可用于熱痹。

4.2 取穴特色

除內(nèi)膝眼、犢鼻和局部血絡(luò)凸顯處外，對于久病患者，亦配合遠(yuǎn)部穴位刺絡(luò)放血拔罐，如大椎、大杼、天宗等。大椎為督脈與手足三陽經(jīng)交會穴，刺絡(luò)放血拔罐可清熱祛風(fēng)、通經(jīng)止痛，適合熱痹；大杼為八會穴之骨會，可強筋骨，又能祛風(fēng)清熱，適于肝腎不足，兼有內(nèi)熱；天宗可舒筋活絡(luò)止痛，適于膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，屈伸不利。

4.3 刺法特色

《靈樞·官針》云“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”“贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之”以及“豹文刺者，左右、前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)也”。三棱針古稱鋒針，其刺法多樣，可分為緩刺、速刺、圍刺、挑刺、密刺、針罐等[28]，適用于不同情況。膝骨關(guān)節(jié)炎一般多用圍刺，即在每一穴位附近點刺數(shù)針，輕輕擠壓局部，使惡血盡出，應(yīng)特別注意出血量，做到“血變而止”，即血色由紫暗變?yōu)轷r紅后立即止血。

4.4 病案舉隅

患者，女，64歲，主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年，加重1月?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、怕冷，曾行毫針治療，間斷口服鹽酸氨基葡萄糖治療，效果不明顯。1月前患者雙膝關(guān)節(jié)受涼后疼痛加重，遇冷尤甚，影響睡眠，自覺僵硬，行走不利，納可，二便調(diào)。查體：雙膝關(guān)節(jié)屈伸不利，活動稍受限，關(guān)節(jié)略有腫脹，無發(fā)紅，無明顯皮溫升高，膝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)、下側(cè)壓痛(+)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，寒瘀阻絡(luò)證，治以活血散寒，通絡(luò)止痛。治療：選用溫通法、強通法；患者取坐位；火針點刺內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海、梁丘，每穴散刺3針，深度5～10 mm；阿是穴用三棱針點刺放血，血色轉(zhuǎn)至鮮紅后用消毒干棉球止血；每周2次，連續(xù)治療6周。6周后患者訴雙膝關(guān)節(jié)僅活動時略有疼痛，靜止及平地行走時無疼痛，無僵硬，屈伸較前靈活，膝關(guān)節(jié)怕冷癥狀緩解。囑患者繼續(xù)治療。

按 患者年過六旬，正氣不足，肝腎虧虛，外感風(fēng)寒，侵入膝關(guān)節(jié)，致使局部氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，故膝痛、屈伸不利，日久瘀血內(nèi)生，后復(fù)感寒邪，癥狀加重，疼痛加劇。治療選擇“賀氏三通法”之溫通法，溫經(jīng)散寒，激發(fā)人體陽氣以補虛，配合強通法逼邪外出，以血行氣。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)所生之血的聚集之處，有行血、活血的作用，可治療膝內(nèi)側(cè)痛；梁丘為足陽明胃經(jīng)郗穴，可治療膝外側(cè)痛。

5 結(jié)語

“賀氏三通法”包含以毫針刺法為主的“微通法”，以火針療法為主的“溫通法”，以及以三棱針放血法為主的“強通法”，理論豐富，刺法多樣，因人因病制宜。膝骨關(guān)節(jié)炎新病患者，多以外感風(fēng)寒濕邪為主，病情尚輕，單用微通法即可；久病多正氣不足為主，兼有瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，多配合溫通法或強通法，補瀉兼施。

根據(jù)賀老“病多氣滯”理論，無論膝痹實證還是虛證，都有氣血運行不暢、經(jīng)脈痹阻的共同病理變化，“賀氏三通法”以調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為核心，可治療膝痹各證型，其重點在于：(1)辨證準(zhǔn)確；(2)因人施治，因證施治，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā⑨樉?、穴位、針刺手法?3)取穴量少而精。微通法重在手法之精微，溫通法重在溫經(jīng)和瀉實的雙重作用，強通法重在以血行氣。臨床上以上三法常兩兩并用或三者合用，以期達(dá)到更好的效果。