曹旭含 白子興 孫承頤 楊艷軍 馬力斌 王振海 孫衛(wèi)東

膝骨性關(guān)節(jié)炎是種進(jìn)行性、退行性膝關(guān)節(jié)病理改變的關(guān)節(jié)病變，臨床癥狀多呈現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等，若不及時有效的診治，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、骨折，給予患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。隨著老年人口的不斷擴(kuò)大，膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病人群也不斷擴(kuò)大。西醫(yī)對膝骨性關(guān)節(jié)炎尚缺乏特異性治療手段，常以非甾體藥物來抗炎、止痛，但停藥后易復(fù)發(fā)，臨床整體療效欠佳[2]。中醫(yī)將膝骨性關(guān)節(jié)炎作為“骨痹”“痹癥”的范疇，《張氏醫(yī)通》有這樣的描述：膝痛者多為肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之[3]。中老年人肝腎逐漸虧損，營衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪乘機(jī)侵襲，導(dǎo)致脈絡(luò)阻比，筋骨失養(yǎng)，不通則痛[4]。中藥外敷是將配制好的中藥成分調(diào)制成膏狀藥劑后敷于患處的一種治療手段，廣泛用于骨科、婦科、兒科、五官科等[5]。有研究表明中藥外敷對膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效確切，可發(fā)揮祛風(fēng)除濕，散寒止痛，活血通絡(luò)的作用[6]。故本研究對44例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方南星止痛膏外敷治療，為臨床研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

將中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2018年10月至2020年5月收治的91例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，其中脫落3例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將剩余的88例患者分為2組，各包括44例。研究組中男性17例，女性27例，年齡46～72歲，平均年齡(54.38±4.97)歲，病程1～7年，平均病程(4.28±0.71)歲，病變部位分為左側(cè)26例，右側(cè)18例，X線片分級分為Ⅰ級13例、Ⅱ級24例、Ⅲ級7例。對照組中男性19例，女性25例，年齡46～72歲，平均年齡(54.01±4.83)歲，病程1～7年，平均病程(4.10±0.79)歲，病變部位分為左側(cè)25例，右側(cè)19例，X線片分級分為Ⅰ級15例、Ⅱ級21例、Ⅲ級8例。兩組患者的男女比、年齡、X線片分級、部位等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合風(fēng)寒濕痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括膝關(guān)節(jié)酸痛，痛處不移，有重著感、腫脹感，活動障礙，得熱后緩解，舌淡苔白，脈緊;(3)治療前肝腎功能、血尿常規(guī)無明顯差異；(4)單側(cè)發(fā)??；(5)臨床信息完整；(6)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心、肺、腎、肝的嚴(yán)重功能不全者；(2)對本研究選用的藥物過敏；(3)風(fēng)濕、痛風(fēng)、骨腫瘤、骨結(jié)核、骨折等其他關(guān)節(jié)病變者；(4)符合外科手術(shù)治療指征；(5)依從性差，私自停止服藥或更改治療方案；(6)伴有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)病變；(7)患處皮膚破損，不宜進(jìn)行貼敷治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)或病情惡化，需終止治療者；(2)主動退出研究；(3)失訪；(4)未進(jìn)行規(guī)范遵醫(yī)囑治療者。

1.5 治療方法

對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服美洛昔康片(揚(yáng)子江藥業(yè)，批號：20180922、20190615、20200108),7.5 mg/次，每日1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合草南消炎膏外敷(生天南星6 g、生川烏3 g、丁香10 g、肉桂6 g、白芷10 g、細(xì)辛10 g、川芎6 g、徐長卿10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、樟腦3 g、冰片6 g，輔料為松香、石蠟、凡士林、液體石蠟、水楊酸甲酯調(diào)制成膏狀藥物，制作成10 cm×15 cm×0.3 cm的貼劑，貼敷于患處，并以繃帶固定，每日1貼，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床控制，所有癥狀均消失，關(guān)節(jié)功能正常；(2)顯著進(jìn)步，所有癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善；(3)進(jìn)步，所有癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)；(4)無效，癥狀無改變或病情加劇。總有效率為臨床控制、顯著進(jìn)步、進(jìn)步的總病例數(shù)占各組總病例數(shù)的百分比[9]。

1.6.2 疼痛程度 對患者的疼痛程度運(yùn)用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評估[10]， 總分0～10分， 分值越大則疼痛越劇烈， 患者根據(jù)自身疼痛程度選擇運(yùn)用盲法相應(yīng)的刻度， 醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)刻度填寫相應(yīng)的疼痛評分。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能 運(yùn)用膝關(guān)節(jié)功能量表(the western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC評分)評估患者的膝關(guān)節(jié)功能[11]，包括疼痛、僵硬、活動度，分值越大則癥狀越嚴(yán)重，各癥狀評分的總和為WOMAC評分。

1.6.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 采集患者治療前后晨起時的肘外周靜脈血4 mL，運(yùn)用化學(xué)法測定檢測患者治療前后血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、谷胱甘肽(glutathione， GSH)的水平，運(yùn)用氮藍(lán)四唑光還原法測定血清超氧化物超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總有效率比較

治療組的臨床療效(93.18%)高于對照組(77.27%)，徑χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者總有效率比較(%)

2.2 兩組患者的疼痛程度比較

治療后，兩組患者的疼痛程度(VAS評分)顯著降低，且治療組的低于對照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度(VAS評分)比較分)

2.3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組患者的疼痛、僵硬、活動度、WOMAC評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的疼痛、僵硬、活動度、WOMAC評分顯著降低，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組的疼痛、僵硬、活動度、WOMAC評分低于對照組，經(jīng)獨(dú)立t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬、活動度、WOMAC評分比較

2.4 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的SOD、GSH、MDA無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的SOD、GSH顯著升高，MDA顯著降低，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組的SOD、GSH高于對照組，MDA低于對照組，經(jīng)獨(dú)立t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的SOD、GSH、MDA比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理特征包括關(guān)節(jié)軟骨退變、間隙變窄、骨小梁斷裂、產(chǎn)生骨贅、滑膜細(xì)胞增生等，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與運(yùn)動、創(chuàng)傷、炎癥、感染、免疫功能等因素相關(guān)[12]。目前西醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎以抗炎、鎮(zhèn)痛為主，美洛昔康中常用的非甾體藥物，能有效減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎的非感染性炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，但停藥后易復(fù)發(fā)[13]。

《素問·痹論篇》曰：“痹者，重感于風(fēng)寒濕氣?！毕ス切躁P(guān)節(jié)炎多屬于本虛標(biāo)實(shí)證，患者常肝腎虧虛，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈濡養(yǎng)失利，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流注于關(guān)節(jié)、脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，關(guān)節(jié)不通，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為疼痛[14]。外敷是中醫(yī)重要的治療手段，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)、療效明確等優(yōu)勢[15]。本研究選用復(fù)方南星止痛膏外敷，方中生天南星、生川烏用作君藥，生天南星可祛風(fēng)散結(jié)，化痰消腫；生川烏能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)鎮(zhèn)痛，常用于風(fēng)寒濕痹引起的關(guān)節(jié)疼痛。丁香能溫中降逆；肉桂可補(bǔ)陽助火，驅(qū)寒鎮(zhèn)痛，培元引火；白芷能散寒解表，祛風(fēng)止痛，燥濕消腫；細(xì)辛散寒解表，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛；川芎能行氣活血，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛；徐長卿能祛風(fēng)燥濕，止癢鎮(zhèn)痛；六藥用作臣藥；乳香能活血鎮(zhèn)痛；沒藥消腫止痛，祛瘀散血；樟腦能消腫止痛，通竅利氣；冰片可清熱止痛，醒神開竅；四藥用作佐使藥。全方合同，發(fā)揮祛風(fēng)除濕，散寒消腫，溫經(jīng)鎮(zhèn)痛，活血祛瘀的作用。外敷能有效提高局部的血藥濃度，促使藥物直達(dá)病所，發(fā)揮治療效果，還能有效改善局部的血液循環(huán)，加快組織間能量代謝，促使關(guān)節(jié)組織功能恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的療效高于對照組，VAS評分、WOMAC評分降低程度均優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，復(fù)方南星止痛膏外敷能有效提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效，有效改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度。

氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變的重要原因，產(chǎn)生的大量過氧化物能造成軟骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起細(xì)胞變性壞死[17]。MDA是大分子物質(zhì)脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，可直接造成組織間氧化應(yīng)激損傷，其水平與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)成正比[18]。GSH是種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，能有效清除氧化自由基，減輕組織細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷[19]。SOD可清除血清中的氧化自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，延緩軟骨骨質(zhì)降解的進(jìn)程[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組的SOD、GSH高于對照組，MDA低于對照組。結(jié)果表明，復(fù)方南星止痛膏外敷能有效調(diào)節(jié)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于降低膝關(guān)節(jié)的氧化應(yīng)激損傷，發(fā)揮臨床治療效果。

綜上所述，復(fù)方南星止痛膏外敷可提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效，改善患者的關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度和氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有良好運(yùn)用價值。