林瑋怡 李樂愚 曹圣

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景的《傷寒論》第147條，在對該湯證的理解上歷代醫(yī)家存在諸多爭議，產(chǎn)生了諸如“歸厥陰之說”“少陽少陰同病”“少陽兼水飲”“少陽兼津傷”等不同觀點(diǎn)，然而經(jīng)過仔細(xì)分析，這些爭議點(diǎn)的實(shí)質(zhì)都離不開兩大主要問題：一是其六經(jīng)歸屬為何；二是其病因病機(jī)應(yīng)作何理解，現(xiàn)對該湯證的爭議點(diǎn)探討分析如下。

1 六經(jīng)歸屬

胡希恕和劉渡舟兩位經(jīng)方大家對柴胡桂枝干姜湯證的六經(jīng)歸屬問題的觀點(diǎn)具有代表性，他們各持有不同看法：胡老認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯證屬厥陰病[1]；劉老則認(rèn)為應(yīng)屬少陽病[2]，然而究其實(shí)質(zhì)，其實(shí)都離不開他們對傷寒理論系統(tǒng)里六經(jīng)辨證理論的理解和認(rèn)識。

1.1 八綱辨證、六經(jīng)辨證理論與“半表半里”的概念

八綱辨證的思想散見于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷史發(fā)展和完善，由近代醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中明確提出：“所謂‘八綱’者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也?！盵3]八綱是中醫(yī)學(xué)的基本辨證綱領(lǐng)，然陰陽為總綱和法紀(jì)地位應(yīng)不變，猶如張介賓所言：“凡診病施治，必須先審陰陽。”

《傷寒論》之“六經(jīng)”源自八綱，代表人體患病后不同的發(fā)病類型，與《內(nèi)經(jīng)》中的“六經(jīng)”有本質(zhì)區(qū)別[4-5]。仲景以六經(jīng)提綱形式進(jìn)行辨證，豐富并發(fā)展了八綱辨證的內(nèi)容。

“半表半里”一語是成無己在其著作《注解傷寒論》中提出的，意思是介于表證和里證之間的病癥[6]?！秱摗冯m沒有明確提出，但也有148條：“此為半在里半在外也”的描述，由此可見《傷寒論》中蘊(yùn)含著半表半里的概念。古人治病往往只見表里，見發(fā)汗無效，便機(jī)械認(rèn)為病已在里，遂用下法，導(dǎo)致疾病惡化[7]。柴胡桂枝干姜湯證也是在相似的背景下產(chǎn)生的，仲景注意到表里之間存在“半表半里”的過度，并用六經(jīng)辨證理論歸納，使方證應(yīng)用更貼近臨床實(shí)際。

1.2 “厥陰病”還是“少陽病”

胡老及其弟子馮世倫教授認(rèn)為，張仲景在表里之間加入“半表半里”，并分別劃分其陰陽屬性，形成六經(jīng)辨證體系，即所謂“三陰”“三陽”[7]。在仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證系統(tǒng)中，表、里、半表半里表示病位，寒熱虛實(shí)為病性，陰陽為總綱，這樣便把六經(jīng)和八綱聯(lián)系在一起，更貼合臨床應(yīng)用實(shí)際(見表1)。馮世倫教授在整理胡老的傷寒筆記后提出：“‘半表半里’的‘陰證’，即厥陰病”，把柴胡桂枝干姜湯歸屬為半表半里之陰證的代表方，與之相對的半表半里之陽證的代表方是小柴胡湯[1]。其依據(jù)主要是：(1)柴胡桂枝干姜湯證者常有上熱下寒表現(xiàn)，符合厥陰病提綱[8]；(2)《金匱要略·瘧病》提到使用柴胡桂枝干姜湯方治療瘧疾；(3)臨床應(yīng)用治瘧病確有奇效。

表1 胡希恕定義下的八綱與六經(jīng)辨證的聯(lián)系

表2 劉渡舟定義下的八綱與六經(jīng)辨證的聯(lián)系

再看劉老對柴胡桂枝干姜湯的認(rèn)識，劉老強(qiáng)調(diào)使用“二分法”看待問題，以陰陽為總綱，六經(jīng)皆有陰陽(見表2)，因此作為三陽向三陰轉(zhuǎn)化的樞機(jī)，處半表半里之位的少陽自然也有陰陽兩分[9]。除了陰陽，更分表里寒熱虛實(shí)，如少陽兼表的柴胡桂枝湯，少陽兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，與大柴胡湯相對，柴胡桂枝干姜湯為少陽兼里虛寒[2]。換言之，劉老認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證屬于少陽病。

由此可見，在六經(jīng)歸屬上，劉老與胡老、馮世倫教授的存在相似的觀點(diǎn)，即柴胡桂枝干姜湯證為半表半里之陰證，不同點(diǎn)是，后者認(rèn)為應(yīng)歸屬于厥陰經(jīng)，并提出用“排除法”判斷少陽和厥陰：“凡陰證除外表里者， 當(dāng)即屬半表半里陰證”[8]，前者則堅持用“二分法”看待問題，堅守當(dāng)屬少陽劑的觀點(diǎn)。由此可見，產(chǎn)生分歧的根本原因離不開兩位大師對六經(jīng)辨證的認(rèn)識，即胡老認(rèn)為半表半里之陰證即厥陰病，而劉老則認(rèn)為所謂半表半里之陰證仍屬于少陽病范疇。

筆者認(rèn)為，歸屬少陽病的證據(jù)更加充分，如廖立行等[10]所列：(1)本方有緩下作用，與厥陰病“禁下”不符；(2)不能認(rèn)為所有能治瘧疾的方都屬于厥陰病，這與臨床實(shí)際不符；(3)沒有證據(jù)表明胡老至晚年也持“厥陰病”觀點(diǎn)，可能是其后人對筆記模糊處自行解讀所致。結(jié)合下文對病因病機(jī)的分析，柴胡桂枝干姜湯確實(shí)更符合少陽病的范疇。

2 病因病機(jī)

分析該方證的病因病機(jī)首先要從仲景原文入手，147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之……”是本病的基礎(chǔ)，即太陽病發(fā)汗后病未解，醫(yī)者誤用下法，傷津耗陽，致邪氣入里，引起一系列癥狀。對此，歷代醫(yī)家并無太大異議，然其理解難點(diǎn)主要集中在以下幾方面。

2.1 “津傷”還是“飲?！?/h3>

唐榮川、鄭欽安、舒馳遠(yuǎn)等醫(yī)家及《傷寒論》高等教材認(rèn)為存在“水飲內(nèi)?！?，依據(jù)有這幾點(diǎn)：(1)從原文描述看，有“小便不利”“渴而不嘔”等涉及水液代謝失調(diào)的癥狀；(2)從用藥來看，天花粉和牡蠣可散結(jié)逐飲，而干姜亦可溫化肺之寒飲，如小青龍湯；再者，經(jīng)歷汗、下后，已出現(xiàn)一系列津液不足的癥狀，若此時更用桂枝、干姜等溫燥之藥，無異于抱薪救火，恐成壞病[11]；(3)從中醫(yī)病理機(jī)制上看，邪陷少陽，少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失司，易內(nèi)生水飲之邪；(4)從臨床實(shí)踐來看，治療肝硬化、下肢水腫等疾病導(dǎo)致的下肢浮腫病癥有效，如唐容川于《傷寒論淺注補(bǔ)正·太陽篇》提到：“水結(jié)則津不升，故渴，此為豬苓湯證同一意也?！?/p>

持有“津液耗傷”觀點(diǎn)的有成無己、汪苓友、裴永清、方有執(zhí)等醫(yī)家，他們的依據(jù)是：(1)從原文描述看，“渴而不嘔”“心煩”“小便不利”也可以是津液耗傷的表現(xiàn)，這是汗、下后導(dǎo)致的，而非水飲內(nèi)停之癥；(2)從仲景用藥規(guī)律分析：其一，對于水飲內(nèi)停者，常用茯苓而去黃芩，因?yàn)辄S芩苦寒，有助陰生濕之弊，如真武湯、五苓散、豬苓湯、小青龍湯等方中均有茯苓，而本方?jīng)]有；其二，天花粉有清熱生津的作用，牡蠣可清熱除煩，如栝樓牡蠣散[12]，對于其散水飲的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》并沒有相關(guān)記載[13]；其三，若干姜為治水飲之用，當(dāng)與細(xì)辛、五味子同用[14]，如小青龍湯；(3)從癥狀規(guī)律來看，患水飲內(nèi)停者，有水入即吐之候，即“渴而嘔”，與“渴而不嘔” 的原文描述相矛盾，究其原因，是體內(nèi)無水飲不化，其口渴非水停，而是津傷所致[15-16]；(4)從中醫(yī)病理機(jī)制上看，病入少陽，少陽郁熱，加上汗、下后，津液耗傷，引起口渴、心煩等證，而小便不利則是津傷損陽，氣化失司所致，符合發(fā)病邏輯，這與《傷寒論》96條“飲停少陽”所致的小便不利是不同的；(5)從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，使用柴胡桂枝干姜湯治療上熱下寒、口渴與小便不利并見的疾病有效。

綜合來看，“津液內(nèi)傷”的證據(jù)更加充分合理，“小便不利”“渴而不嘔”的癥狀是津傷損陽的表現(xiàn)，而非水飲內(nèi)結(jié)，這種觀點(diǎn)近年來得到愈來愈多的醫(yī)者認(rèn)同。 值得注意的是，此處雖有津傷但不甚，故可用干姜、桂枝，同時使用天花粉、牡蠣制約，達(dá)到寒熱并用、寒熱平調(diào)的作用。

2.2 “胸脅滿微結(jié)”為何意

孫成榮[11]認(rèn)為，“胸脅滿微結(jié)”是邪氣聚集引起的氣機(jī)不暢；陳寧[17]認(rèn)為由于汗、下?lián)p傷了中氣，膽胃俱逆， 故見此證?！敖Y(jié)”乃凝結(jié)，凝聚之意；“微”為稍微，是表示程度的副詞，為邪結(jié)而不甚之意[18]。因此從原文表述上看，此處“胸脅滿微結(jié)”既不同于小柴胡湯證的“胸脅苦滿”，也不同于大柴胡湯證少陽入陽明的“胸脅苦滿、心下痞硬”，更與大陷胸湯“心下痛、按之石硬”之結(jié)胸證有所不同。胡老主張應(yīng)同時參照148條“陽微結(jié)”的論述進(jìn)行思考[19]，148條實(shí)際上是147條的補(bǔ)充說明，即陳慎吾所言的“少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”[2]的情況既不是純陰證，也不是少陰病，更不是胃家實(shí)之陽明病。由于汗、下失法，津液耗傷，外邪入里，少陽氣郁，微結(jié)于胸脅，故見147條之“胸脅滿微結(jié)”，148條之“心下滿”，猶如成無己所言“熱結(jié)猶淺，故曰‘陽微結(jié)’”。

2.3 有無表證

清代醫(yī)家尤在涇認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證應(yīng)有表證，其在《傷寒貫珠集》中云：“夫邪聚于上，熱盛于內(nèi)，而表復(fù)不解?！背钟性撚^點(diǎn)的醫(yī)家還認(rèn)為，方后“汗出便愈”為表已解的表現(xiàn)。反對者則認(rèn)為：一者，若有表證，應(yīng)有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛的癥狀；二者，服藥后汗出而愈非獨(dú)見太陽病表未解，少陽病服藥后樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)通暢，津液布達(dá)，也可見全身汗出而病除[12]。147條的“未解”是指少陽病未解，“頭汗出”為邪欲從頭部而解的表現(xiàn)。如汪苓友所言： “但頭汗出者，此熱郁于經(jīng)，不得外越，故但升于頭而汗出也。” 再者，如果確有表證，為何方中不用發(fā)散風(fēng)寒的生姜呢？由此看來，柴胡桂枝干姜湯確無表證。

2.4 “膽熱脾寒”有何依據(jù)

柴胡桂枝干姜湯證有津傷但不甚，有熱結(jié)但尤淺，無表證但見往來寒熱，顯然更符合少陽病提綱。劉老在陳慎吾先生“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的啟發(fā)下，結(jié)合臨床實(shí)際，對該湯證的認(rèn)識提出“膽熱脾寒”的觀點(diǎn)。所謂“機(jī)轉(zhuǎn)”，即是有向某方面發(fā)展的趨勢，但尚未到達(dá)，因此仍屬于少陽兼證的范疇[19]。郝萬山教授在其著作《郝萬山傷寒論講稿》中也同意這種說法，認(rèn)為本證成因?yàn)椋簜共坏梅?，又下之過早，汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪傳少陽，并認(rèn)為臨證時可抓住脅痛、口渴、便溏三大主癥[20]。

少陽為“小陽”“稚陽”，其氣不足，抗邪能力弱，外邪容易循經(jīng)入腑，加上少陽經(jīng)氣內(nèi)郁，郁而化火，故用黃芩清瀉肝膽之熱，所謂“膽熱”不難理解。但是讓初學(xué)者最容易感到困惑的地方是，原文并沒有提及“便溏”的癥狀，又何來“脾寒”？

從五行理論看，肝膽屬木易乘脾土；從臟腑相關(guān)理論看，肝病可傳脾，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！辈窈鹬Ω山獪`下后損傷脾陽，致脾氣虛寒而見便溏，這種臨床應(yīng)用上的補(bǔ)充是符合實(shí)際的；再者，從仲景調(diào)和肝脾的用藥思路分析，方中使用干姜而非生姜，是取前者溫脾陽之性，也可見其用意。脾臟虛寒，便可見腹?jié)M、下利的癥狀，而這恰恰符合太陰病的提綱。又，若膽熱犯胃則嘔，此為不嘔，故此湯證無關(guān)乎胃。薛生白《外感濕熱病》有云： “中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！眲⒗稀扒迳訇栔盁?，兼溫太陰之寒”的治法由此而立[21]。

總的來看，結(jié)合以上幾個關(guān)鍵點(diǎn)的理解，柴胡桂枝干姜湯證的病因病機(jī)應(yīng)是少陽病汗后誤下，津液耗傷，外邪趁虛入里，少陽氣郁，微結(jié)于胸脅，樞機(jī)不利，少陽膽熱上擾，欲從頭汗解，邪氣傷中，損傷脾陽，即所謂“膽熱脾寒”，治宜清上溫下，和解少陽。

3 臨床應(yīng)用的思考

關(guān)于柴胡桂枝干姜湯歷來爭議眾多，而劉老“膽熱脾寒”觀點(diǎn)提出的卓越之處在于，既不脫離陰陽辨證的總綱，又點(diǎn)明了該方證“少陽兼太陰合病”的要點(diǎn)，既拓展了原方的使用范圍，又從臟腑氣機(jī)的角度闡明諸癥原因，將六經(jīng)辨證轉(zhuǎn)化為臟腑辨證[22]，更有助于臨床應(yīng)用上的把握——只要抓住少陽病主癥外加太陰病主癥，如脅痛、口干苦者見腹脹、便溏，即可大膽使用柴胡桂枝干姜湯。劉老這一思路的提出可能與其長期從事肝病治療有關(guān)，肝病患者常使用苦寒清利的肝膽藥，熱毒未清，脾陽已損，此時若繼續(xù)使用清熱藥，則脾陽更傷，若單純溫脾陽則容易助熱生毒[2]，此為臨床之兩難。然柴胡桂枝干姜湯寒熱并用，肝脾同治，臨床上用于治療寒熱錯雜，上熱下寒的復(fù)雜病癥，往往能收獲奇效。這也給后人啟發(fā)：(1)臨床辨病首辨陰陽；(2)病癥表現(xiàn)千變?nèi)f化，抓住要點(diǎn)思考，尋找診斷證據(jù)，尤為重要；(3)不能采用孤立靜止的觀點(diǎn)看待疾病，更不能固守一種思維方法機(jī)械治病，如張璐云：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨癥之進(jìn)退?！盵23]審證求因，抓住用藥時機(jī)，辨證施治，隨癥加減，方能發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢。