許 莉

(南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科，南昌 330009)

氣管切開術(shù)是指將頸段氣管切開放入套管以維持患者呼吸功能的一個過程，重癥顱腦損傷患者因病情較為嚴(yán)重，吞咽反射功能會明顯減弱甚至消失，極易使痰液聚積于肺部造成肺部感染[2]。鑒于此，臨床常采用氣管切除術(shù)聯(lián)合呼吸機輔助治療，并通過吸痰來通暢呼吸道，并保持呼吸道氧供充足，減少肺部感染[3]。但如吸痰方式不當(dāng)，不僅無法清除呼吸道分泌物，還可能會造成氣管黏膜損傷，增加肺部感染率[4]。因此，合理的排痰方式十分關(guān)鍵。為加強呼吸道分泌物清除，保持呼吸道順暢及預(yù)防肺部感染，本研究回顧性分析南昌市第三醫(yī)院氣管切開行呼吸機輔助治療按需吸痰在重型顱腦損傷中的改良效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月至2018年6月收治的39例重型顱腦損傷患者設(shè)為對照組，將2018年10月至2019年10月收治的41例重型顱腦損傷患者設(shè)為觀察組。對照組男26例，女13例；年齡20～66歲，平均(43.52±6.06)歲；發(fā)病到入院時間0.2～6.0 h，平均(3.25±0.37)h；交通事故17例，砸傷12例，高空墜落10例。觀察組男25例，女16例；年齡22～67歲，平均(45.52±6.87)歲；發(fā)病到入院時間0.3～5.0 h，平均(2.64±0.43)h；交通事故20例，砸傷10例，高空墜落11例。2組上述基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分[5]≤8分；③患者已成年；④預(yù)計存活期>3個月；⑤資料保存完整無遺失。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全；②存在慢性肺部疾?。虎垡汛嬖诜尾扛腥?；④精神認知異常。

1.3 護理方法

按需吸痰指征：1)肺部聽診存在痰鳴音；2)氣道濕化液量達11 mL；3)血壓升高或降低；4)呼吸頻率加快；5)脈搏加快或減弱；6)血氧飽和度下降。

對照組：給予常規(guī)吸痰干預(yù)。負壓下將吸痰管(型號998，廠家：深圳科佳膠粘材料有限公司)在支氣管分叉插入，當(dāng)吸痰管插入遇到患者嗆咳或受到阻力時即向外提拉1 cm，負壓打開后，開始吸痰。吸痰時間不宜超過15 s，吸引壓力不得過大，一般控制在100 mmHg(13.3 kPa)內(nèi)。若一次未吸凈，3～5 min后根據(jù)患者耐受能力進行二次吸痰。吸痰嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。干預(yù)1周。

觀察組：護理人員依據(jù)按需吸痰指征評估患者是否需要吸痰，并給予改良吸痰干預(yù)。在氣管切開時，于氣道前置入人工氣道末端，將吸痰管插入人工氣道，尖端位于套管0.5 cm處，在人工氣道末端上緣與吸痰管平端做標(biāo)記，之后撤出吸痰管，并于導(dǎo)管長度+0.05 cm處標(biāo)記“A”作為測量尺測量吸痰管長度，保持吸痰管尾端位于刻度尺零點處，置于左側(cè)放在床頭，打開負壓吸引接頭，將吸痰管以正常速度插入導(dǎo)管至“A”處，之后減速插入，待患者出現(xiàn)嗆咳或受到阻力時停止，開始吸痰。吸痰法與對照組一致。干預(yù)1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)血氣分析：抽取肝素抗凝動脈血2 mL，密封(不能接觸空氣)，檢測動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(OI)。2)記錄2組患者氣管黏膜損傷、肺部感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血氣指標(biāo)

護理前2組血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組護理后血氣指標(biāo)均較護理前明顯改善(P<0.05)，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2、OI高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組血氣指標(biāo)比較

2.2 氣管黏膜損傷、肺部感染

觀察組氣管黏膜損傷及肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組氣管黏膜損傷、肺部感染發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦損傷后，多數(shù)患者會伴有周圍性通氣障礙，患者痰液或誤吸物等分泌物較多，極易聚積于呼吸道，增殖病原菌，誘發(fā)肺部感染，并造成氣道阻塞，導(dǎo)致患者呼吸頻率增加。這也是導(dǎo)致患者高病死率、致殘率的主要原因之一[6]。氣管切開吸痰護理為保持患者呼吸道順暢的主要治療途徑，可確保顱腦組織的氧供充足，抑制病原菌移位及增殖，減少肺部感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用按需吸痰的改良吸痰方式，氣管黏膜損傷及肺部感染發(fā)生率均低于對照組。常規(guī)的吸痰護理是在不可視的情況下進行，且吸痰管要插入氣道深部，容易刺激呼吸道，造成患者嗆咳，從而刺激氣道產(chǎn)生防御反射，增加氣管活動及呼吸道壓力，使胸、肺及氣道壓力極具上升，最后造成氣管黏膜損傷。氣管黏膜受到損傷，又增加了病原菌黏附、繁殖的機會，使肺部感染的可能大大增加。根據(jù)按需吸痰指標(biāo)進行的改良吸痰護理，通過插入吸痰管至人工氣道末端5 cm后減慢插管速度，并在患者嗆咳或遇到阻力時停止，可減少吸痰管對氣管隆凸的刺激，減少對氣管黏膜的損傷。PaO2是指動脈血中氧分子溶解所產(chǎn)生的壓力值，是反映機體缺氧的主要指標(biāo)，可用于判斷機體缺氧輕重程度。機體PaO2正常值為0.6～13.3 kPa，如低于此值說明體機處于缺氧狀態(tài)。肺部感染患者PaO2值如<3.9 kPa將危及生命[7]。PaCO2通常用于衡量肺泡通氣情況，人體正常范圍在35～40 mmHg(4.66～5.32 kPa)，若患者PaCO2>50 mmHg(6.65 kPa)，說明呼吸性酸中毒，可導(dǎo)致腦微血管擴張，過度充血，誘發(fā)腦水腫。OI是指PaO2/FiO2，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。正常人群OI指數(shù)在400～500 mmHg(53.20～66.5 kPa)，當(dāng)OI指數(shù)<300 mmHg(39.90 kPa)時，說明肺呼吸功能異常[8]。本研究結(jié)果顯示，按不同吸痰方式護理后，觀察組PaCO2低于對照組，PaO2、OI高于對照組，說明按需吸痰的改良吸痰方式對于重型顱腦損傷氣管切開行呼吸機輔助治療患者的護理效果更顯著，可有效改善患者血氣指標(biāo)，保持呼吸道順暢。吸痰后，氣管內(nèi)若無痰癡凝聚，則氣道通暢，患者呼吸功能良好，且通過氣管切開的方式，可有效提高清痰率。

綜上所述，重型顱腦損傷氣管切開行呼吸機輔助治療按需吸痰的改良效果良好，可更好的維持呼吸功能，減少氣道黏膜損傷，降低肺部感染率。