谷清陽，郝斌，許長寶，褚校涵

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450014

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，其中腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的結(jié)石類型之一[1]。近年來隨著輸尿管鏡、鈥激光技術(shù)的進(jìn)步及主動排石技術(shù)的發(fā)展，逆行腎內(nèi)結(jié)石手術(shù)(RIRS)成為治療各類腎結(jié)石最常用的手術(shù)方式[2-9]。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，RIRS的應(yīng)用受到諸多因素的影響，結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、泌尿解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置等均是RIRS術(shù)前需優(yōu)先考慮的前置條件，是影響RIRS術(shù)后清石率的重要因素[10]。2014版泌尿外科疾病診斷指南及歐洲泌尿外科疾病指南均使用結(jié)石直徑作為結(jié)石大小的評價(jià)指標(biāo)，是影響治療方式選擇的指標(biāo)之一，但其并未對多發(fā)結(jié)石的結(jié)石大小進(jìn)一步說明。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過CT獲得的結(jié)石體積以及通過KUB獲得的累計(jì)結(jié)石直徑可以獨(dú)立并顯著的預(yù)測RIRS后結(jié)石清除[11-13]。本研究分析了腎結(jié)石患者RIRS后結(jié)石清除的影響因素，并探討術(shù)前累計(jì)結(jié)石直徑(CSD)、結(jié)石體積對腎結(jié)石患者RIRS后結(jié)石清除的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2020年1月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的擇期行RIRS治療的腎結(jié)石患者200例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合腎結(jié)石的臨床診斷，且接受RIRS治療的腎結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)上不顯影結(jié)石；②合并先天性畸形、泌尿系解剖異?；颊?；③鹿角形結(jié)石患者；④合并嚴(yán)重腎功能不全的患者；⑤既往泌尿系結(jié)石手術(shù)史的患者；⑥臨床資料不全的患者。所有患者均順利完成手術(shù)或分期手術(shù)中的首期手術(shù)，所有手術(shù)均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、CSD、結(jié)石體積、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石側(cè)別、腎積水程度、是否合并腎下盞結(jié)石、術(shù)前是否輸尿管支架置入、體外沖擊波碎石失敗病例等。術(shù)前完善KUB及CT檢查，以測量結(jié)石數(shù)目、CSD及結(jié)石體積。結(jié)石直徑測量標(biāo)準(zhǔn)為KUB下采用數(shù)字卡尺所測得得結(jié)石最大徑(VISIONPACS軟件系統(tǒng))；結(jié)石體積通過采用東芝Aquilion16層螺旋CT機(jī)掃描，120 kV，200 mA，0.5 s，15 HP，層厚1～5 mm，所測得的患者CT資料(VISIONPACS軟件系統(tǒng))，結(jié)石體積=長×寬×高×π×1/6[11]。

1.3 隨訪方法及終點(diǎn)事件 術(shù)后第3天復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石粉碎排出情況，并酌情給予體外物理振動排石治療，根據(jù)術(shù)后4周時(shí)KUB或CT檢查結(jié)果，以評估結(jié)石清除情況。根據(jù)2014版中國泌尿外科疾病診療指南，我們將結(jié)石清除定義為結(jié)石完全清除或直徑<4 mm的無癥狀殘石。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石患者RIRS后結(jié)石清除影響因素分析結(jié)果 200例腎結(jié)石患者按照RIRS術(shù)后結(jié)石清除情況分為結(jié)石清除組(167例)和結(jié)石殘留組(33例)。結(jié)石清除組男112例、女55例，年齡(50.48±13.41)歲，BMI(24.17±3.53)kg/m2，結(jié)石位于左側(cè)76例、右側(cè)91例，結(jié)石數(shù)量1個(gè)78例、2和3個(gè)70例、≥4個(gè)19例，結(jié)石CT值(1 169.96±318.26)Hu，腎下盞結(jié)石51例，CSD(20.82±10.81)mm，結(jié)石體積(1 268.51±1 061.15)mm3，無腎積水71例、輕度腎積水57例、中度腎積水17例、重度腎積水22例，術(shù)前置入輸尿管支架管25例，術(shù)前體外沖擊波碎石失敗19例；結(jié)石殘留組男23例、女10例，年齡(48.27±12.57)歲，BMI(24.63±3.52)kg/m2，結(jié)石位于左側(cè)13例、右側(cè)20例，結(jié)石數(shù)量1個(gè)8例、2和3個(gè)14例、≥4個(gè)11例，結(jié)石CT值(1 234.12±251.36)Hu，腎下盞結(jié)石14例，CSD(37.36±25.38)mm，結(jié)石體積(5 200.97±8 011.16)mm3，無腎積水13例、輕度腎積水13例、中度腎積水2例、重度腎積水5例，術(shù)前置入輸尿管支架管4例，術(shù)前體外沖擊波碎石失敗1例；兩組結(jié)石數(shù)量、CSD、結(jié)石體積比較，P均<0.05。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CSD及結(jié)石體積為RIRS術(shù)后結(jié)石清除的影響因素(P均<0.05)。

2.2 CSD、結(jié)石體積預(yù)測腎結(jié)石患者RIRS后結(jié)石清除的價(jià)值 對比CSD及結(jié)石體積預(yù)測RIRS術(shù)后清石清除的ROC曲線可知其CSD與結(jié)石體積的預(yù)測截止值在于26 mm，即在26 mm處CSD與結(jié)石體積有著相同的敏感性與特異性。當(dāng)患者CSD≤26 mm時(shí)，取CSD截?cái)嘀怠?9 mm，CSD預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除的靈敏度為67.9%，特異度為71.4%，Youden指數(shù)為0.393 7；取結(jié)石體積截?cái)嘀怠? 099 mm3，結(jié)石體積預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除的靈敏度為70.2%，特異度為78.6%，Youden指數(shù)為0.488 0。當(dāng)患者CSD>26 mm時(shí)，取CSD截?cái)嘀怠?6 mm，CSD預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除的靈敏度為58.3%，特異為73.7%，Youden指數(shù)為0.320 2；取結(jié)石體積截?cái)嘀禐椤? 176.2 mm3，結(jié)石體積預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除的靈敏度為97.2%，特異度為68.4%，Youden指數(shù)為0.656 4。當(dāng)患者CSD≤26 mm時(shí)，CSD與結(jié)石體積相關(guān)性系數(shù)為0.625；當(dāng)患者CSD>26 mm時(shí)，CSD與結(jié)石體積相關(guān)性系數(shù)為0.355。當(dāng)CSD≤26 mm時(shí)，CSD(AUROC=0.720，標(biāo)準(zhǔn)差=0.055 9，95%CI=0.637～0.791，P=0.000)與結(jié)石體積(AUROC=0.768，標(biāo)準(zhǔn)差=0.048 0，95%CI=0.691～0.834，P=0.000)具有相似的預(yù)測能力，其ROC對比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.502)；當(dāng)CSD>26 mm時(shí)，CSD(AUROC=0.661，標(biāo)準(zhǔn)差=0.081 3，95%CI=0.521～0.783，P=0.048)對于RIRS預(yù)后結(jié)石清除的預(yù)測能力低于結(jié)石體積(AUROC=0.842，標(biāo)準(zhǔn)差=0.068 6，95%CI=0.719～0.926，P=0.000)，其ROC對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045 2)。

當(dāng)患者結(jié)石數(shù)目<4時(shí)，取CSD截?cái)嘀怠?9 mm，CSD預(yù)測術(shù)后清石率的靈敏度為58.8%，特異度為86.4%，Youden指數(shù)為0.451 5；取結(jié)石體積截?cái)嘀怠?48 mm3，結(jié)石體積預(yù)測術(shù)后清石率的靈敏度為49.3%，特異度為100.0%，Youden指數(shù)為0.493 2。當(dāng)結(jié)石數(shù)目≥4時(shí)，取CSD截?cái)嘀怠?9 mm，CSD預(yù)測術(shù)后清石率的靈敏度為73.7%，特異度為45.5%，Youden指數(shù)為0.1914；取結(jié)石體積截?cái)嘀怠? 176.2 mm3，結(jié)石體積預(yù)測術(shù)后清石率的靈敏度為100%，特異度為63.64%，Youden指數(shù)為0.636 4。當(dāng)患者僅有1枚結(jié)石時(shí)，CSD與結(jié)石體積的相關(guān)系數(shù)為0.768；當(dāng)患者有2～3枚結(jié)石時(shí)，CSD與體積的相關(guān)系數(shù)為0.735；當(dāng)結(jié)石數(shù)目>4時(shí)，CSD與體積的相關(guān)系數(shù)僅為0.475。當(dāng)結(jié)石數(shù)目為1時(shí)，CSD(AUROC=0.814，標(biāo)準(zhǔn)差=0.052 3，95%CI=0.716～0.890，P=0.000)與結(jié)石體積(AUROC=0.835，標(biāo)準(zhǔn)差=0.053 9，95%CI=0.739～0.906，P=0.000)顯示出了相似的預(yù)測價(jià)值，其ROC對比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.721)；在結(jié)石數(shù)目為2～3時(shí)，CSD(AUROC=0.776，標(biāo)準(zhǔn)差=0.072 9，95%CI=0.671～0.859，P=0.000)與結(jié)石體積(AUROC=0.794，標(biāo)準(zhǔn)差=0.064 1，95%CI=0.692～0.875，P=0.000)顯示出了相似的預(yù)測價(jià)值，其ROC對比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.708)；當(dāng)結(jié)石數(shù)目≥4時(shí)，CSD(AUROC=0.574，標(biāo)準(zhǔn)差=0.115，95%CI=0.381～0.752，P=0.521)對于RIRS預(yù)后結(jié)石清除的評估沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)石體積(AUROC=0.756，標(biāo)準(zhǔn)差=0.111，95%CI=0.565～0.893，P=0.000)仍顯示出一定的預(yù)測價(jià)值。詳見圖1。

注：A為患者CSD≤26 mm,B為患者CSD>26 mm，C為患者結(jié)石數(shù)目為1枚,D為患者結(jié)石數(shù)目為2～3枚,E為患者結(jié)石數(shù)目為4枚。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的結(jié)石類型之一，目前常見的治療方法包括RIRS、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)取石等。RIRS作為一種經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行碎石的手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的特點(diǎn)，在泌尿外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中RIRS被推薦用來治療直徑<20 mm的腎結(jié)石，但隨著輸尿管鏡、鈥激光技術(shù)的發(fā)展，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，這個(gè)界限似乎不再是那么絕對了。除去麻醉風(fēng)險(xiǎn)等不可抗拒因素，理論上輸尿管鏡只要能進(jìn)入人體泌尿系統(tǒng)，都可進(jìn)行碎石治療。因此越來越多的研究者嘗試將其運(yùn)用在更大的結(jié)石中，并取得了令人滿意的療效，在本研究中也同樣證實(shí)了這一結(jié)論。但RIRS治療后往往伴有殘余碎片的產(chǎn)生，因?yàn)镽IRS主要是碎石而不是取石，術(shù)后需一定的時(shí)間來將殘余碎片的排出。本研究將結(jié)石清除定義為結(jié)石完全清除或直徑<4 mm的無癥狀殘石，殘余碎片的大小與術(shù)后清石率密切相關(guān)，若殘余碎片>4 mm則稱為結(jié)石殘留，殘留結(jié)石的存在往往與下一次的結(jié)石事件密切相關(guān)[14-16]。因此，評估RIRS術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)是十分重要的。

在臨床研究中許多因素可以用來預(yù)測RIRS術(shù)后結(jié)石清除，如泌尿系解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小，結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及所用手術(shù)設(shè)備等，但結(jié)石大小仍然是臨床上最重要也是最常用的指標(biāo)。然而在中國泌尿外科疾病診療指南中并未對多發(fā)結(jié)石的結(jié)石大小進(jìn)一步描述，既往關(guān)于結(jié)石大小的相關(guān)報(bào)道中，CSD及結(jié)石體積對于RIRS術(shù)后結(jié)石清除有著顯著的預(yù)測作用，其中CT測得的結(jié)石體積被證實(shí)是評估RIRS術(shù)后結(jié)石清除的最強(qiáng)預(yù)測因子[11,13]。但就臨床應(yīng)用中的便利性來說，結(jié)石直徑仍是最簡單且易獲得的[17]。同時(shí)結(jié)石數(shù)目對于結(jié)石大小的影響也不容忽視。與相同CSD的單個(gè)結(jié)石相比，多個(gè)結(jié)石可能擁有更小的體積，例如單塊20 mm球形結(jié)石與2塊直徑10 mm球形結(jié)石擁有者相同的CSD，但其體積相差4倍。所以在多發(fā)性結(jié)石中CSD可能不能準(zhǔn)確地評估患者真實(shí)的結(jié)石大小，單獨(dú)使用這一指標(biāo)來對結(jié)石大小進(jìn)行評估是不全面的，因而本研究同時(shí)考慮了結(jié)石數(shù)目的影響。

本研究顯示，CSD及結(jié)石體積均為影響RIRS術(shù)后結(jié)石清除的危險(xiǎn)因素?；赗OC曲線及AUROC的結(jié)果表明，CSD及結(jié)石體積對于RIRS的預(yù)后均顯示出了良好的預(yù)測價(jià)值，在所有狀態(tài)下結(jié)石體積的預(yù)測價(jià)值要優(yōu)于CSD。CSD及結(jié)石體積截止值在26 mm處，即在26 mm處CSD及結(jié)石體積有著相同的特異性及敏感性。在CSD≤26 mm時(shí)，CSD的預(yù)測能力與結(jié)石體積類似，但當(dāng)CSD>26 mm時(shí)，結(jié)石體積的預(yù)測能力要高于CSD。在結(jié)石數(shù)目<4時(shí)，CSD及結(jié)石體積對于RIRS的預(yù)后有著相似的預(yù)測能力，當(dāng)結(jié)石數(shù)目≥4時(shí)，CSD對于RIRS預(yù)后的評估沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，隨著結(jié)石數(shù)目的增多，CSD及結(jié)石體積的相關(guān)性逐步下降。這與前面推測的一致，相同CSD的多發(fā)結(jié)石與單個(gè)結(jié)石相比，可能擁有著更小的結(jié)石體積。因而對于一定CSD的結(jié)石，多發(fā)結(jié)石術(shù)后產(chǎn)生的殘余碎片也較少。這也可能是一些研究中得出在一定的結(jié)石大小下，RIRS與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有著相似的結(jié)石清除率的原因之一。腎下盞結(jié)石的存在也是影響術(shù)后清石率的重要因素[14]，盡管在本研究中腎下盞結(jié)石對RIRS術(shù)后結(jié)石清除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于多發(fā)結(jié)石患者來說，多個(gè)結(jié)石同時(shí)位于單一的腎盞內(nèi)的情況是相對比較少見的，因而多發(fā)性結(jié)石的患者更可能伴隨腎下盞結(jié)石。

總之，腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后結(jié)石清除的影響因素是CSD及結(jié)石體積；術(shù)前CSD和結(jié)石體積是CSD≤26 mm或結(jié)石數(shù)目<4腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后結(jié)石清除的有效預(yù)測指標(biāo)，結(jié)石體積是CSD>26 mm或結(jié)石數(shù)目≥4患者RIRS術(shù)后結(jié)石清除的有效預(yù)測指標(biāo)。