于金，劉金星

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

0 引言

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。PCOS多起病于青春期，臨床表現(xiàn)主要包括：月經(jīng)失調(diào)、育齡期女性不孕、多毛、痤瘡、肥胖以及黑棘皮癥等[1]。女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕成為不孕癥[2]，多囊卵巢綜合征所導(dǎo)致的不孕癥是臨床最常見的導(dǎo)致女性不孕的原因之一。多囊卵巢綜合征是西醫(yī)病名，西醫(yī)在治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥時(shí)主要通過藥物促排卵治療，或通過輔助生殖技術(shù)治療。祖國醫(yī)學(xué)中沒有多囊卵巢綜合征這一概念，但根據(jù)其發(fā)病特征、臨床表現(xiàn)等可將其歸為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng)等月經(jīng)病范疇。導(dǎo)師劉金星教授從事婦科臨床教學(xué)工作數(shù)十載，認(rèn)為腎氣盛衰、氣血通暢對女性月經(jīng)、妊娠尤為重要，本文以相關(guān)臨床案例1則為例，淺析導(dǎo)師通過補(bǔ)腎活血周期法治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥的成功經(jīng)驗(yàn)。

1 病案摘要

患者丁某，女，28歲，于2018年10月31日初診。因月經(jīng)35-45日一行10余年且未避孕未孕1年就診?；颊呓Y(jié)婚三年，婚后性生活正常，未避孕未孕1年。近十年月經(jīng)35-45日一行，量可，行經(jīng)期1-2日量最多，日用巾4片，2/3透，經(jīng)色暗紅有血塊，伴經(jīng)期腰酸小腹痛，經(jīng)前3-4日乳房脹痛。其夫體健，近兩年無吸煙飲酒等不良嗜好，于2018年10月21日檢查精液常規(guī)，結(jié)果正常?；颊咂剿貏诶酆笠赘醒?，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。Lmp：10-19(6日凈)，量常，色暗有少量血塊，伴經(jīng)期1-2天腰酸小腹刺痛。2018年10月 21日 (經(jīng)期第 3日 )查性激素項(xiàng)示：FSH：6.83mIu/mL；LH：8.08mIu/mL；PRL：10.1ng/mL；E2: 43.42pg/mL；T: 79.1ng/dL。2018年10月31日行婦科彩超示：(1)右側(cè)卵巢內(nèi)探及優(yōu)勢卵泡(1.32cm×1.16cm)；(2)左側(cè)卵巢多囊樣改變；(3)EM：0.7cm。中醫(yī)診斷：(1)月經(jīng)后期(腎虛血瘀證)；(2)原發(fā)性不孕。西醫(yī)診斷：(1)多囊卵巢綜合征；(2)原發(fā)性不孕。方選自擬方：(1)溫陽活血湯加減治療：熟地黃12g，當(dāng)歸12g，川芎12g，白芍12g，桃仁12g，紅花 12g，醋三棱 12g，醋莪術(shù) 12g，土鱉蟲 9g，益母草 15g，川牛膝15g，炒枳殼12g，醋香附12g，烏藥9g。7劑，日1劑，水煎早晚溫服。(2)補(bǔ)腎養(yǎng)精湯治療：熟地黃12g，當(dāng)歸12g，白芍12g，川芎9g，益母草15g，制五味子9g，鹽車前子6g，菟絲子18g，枸杞子12g，覆盆子 9g，制仙靈脾 12g，鹽知母 12g，川牛膝 15g，黨參 15g，炒枳殼12g，醋香附12g。12劑，日1劑，水煎早晚溫服。并囑患者自測基礎(chǔ)體溫。

2018年11月21 日二診：患者服藥后月經(jīng)來潮，無其他不適。Lmp11-18(現(xiàn)MC4日未凈)量少，MC2日量較多，日用巾2-3片，1/2透，色紅有血塊，伴腰酸小腹墜痛，乳房脹痛。納眠可，二便調(diào)。方藥：(1)補(bǔ)腎養(yǎng)精湯7劑。(2)溫陽活血湯7劑。囑患者經(jīng)凈后先服(1)方7劑后再服(2)方7劑。每日1劑，水煎早晚溫服。

2018年12月5 日三診：患者服藥平妥，納眠可，二便調(diào)。Lmp：11-18(6日凈 )。12月 5日卵泡監(jiān)測：左側(cè)：大者0.64×0.55cm，右側(cè)：1.50×1.54cm，EM：0.95cm。方選：(1)溫陽活血湯3劑；(2)補(bǔ)腎養(yǎng)精湯10劑。囑患者先服3劑1方，再服10劑2方，繼續(xù)測基礎(chǔ)體溫。

2018年12月19 日四診：患者服藥后月經(jīng)未來潮，基礎(chǔ)體溫變化不明顯，自測尿妊娠試驗(yàn)陰性。納眠可，二便調(diào)。Lmp11-18(6日凈)。囑患者按上兩方按周期交替服用，繼續(xù)自測基礎(chǔ)體溫，并定期監(jiān)測卵泡，安排同房，按時(shí)復(fù)診。患者繼續(xù)服藥3月余后于2019年3月13日檢測尿妊娠試驗(yàn)陽性，并來醫(yī)院復(fù)診確診懷孕。

按：腎為先天之本，主藏精，主生殖。如果腎精不足，沖任虧虛，則血海虧虛，經(jīng)血不能按時(shí)排出，不能受孕。該患者經(jīng)期伴腰酸腹痛，經(jīng)血帶血塊，脈弦澀，可辨證為腎虛血瘀證，故導(dǎo)師根據(jù)生理周期采取補(bǔ)腎活血法治療。初診在經(jīng)間期先以溫陽活血湯加減治療，該方是導(dǎo)師在桃紅四物湯的基礎(chǔ)上加減變化而成，方中四物溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)血和血，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血；桃仁、紅花活血化瘀，臨床數(shù)據(jù)[3]表明桃紅四物能有效提高多囊卵巢綜合征患者排卵率；方中三棱、莪術(shù)、土鱉蟲活血破血行氣；益母草、牛膝活血破血，同時(shí)有研究表明[4]益母草還具有改善卵巢功能的作用；方中炒枳殼、醋香附、烏藥可行氣止痛。全方溫補(bǔ)腎陽同時(shí)，破血行氣，促進(jìn)卵泡成熟并破裂排出。之后在經(jīng)前期方選自擬方補(bǔ)腎養(yǎng)精湯溫補(bǔ)腎陽，該方是在四物湯合二仙湯合五子衍宗丸的基礎(chǔ)上加減化裁而成。方中熟地黃補(bǔ)腎益精，補(bǔ)血養(yǎng)陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；白芍養(yǎng)血柔肝止痛；川芎行氣活血；四藥同時(shí)配伍益母草加強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)之效。方中五味子、枸杞子、菟絲子補(bǔ)肝腎，益精血；覆盆子補(bǔ)肝腎，固精氣；車前子亦可補(bǔ)益肝腎，固澀精血；五子合用補(bǔ)腎固精，益腎助陽，補(bǔ)中有疏，平補(bǔ)平調(diào)；另外有研究表明，五子衍宗丸可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，有利于促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善卵巢功能[5]。仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，與五子配伍既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽。經(jīng)臨床試驗(yàn)表明四二五合方對治療腎虛引起的排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥有較好的療效[6]。除此之外導(dǎo)師在四二五合方基礎(chǔ)上又加用牛膝補(bǔ)益肝腎，引血下行，調(diào)經(jīng)助孕。黨參補(bǔ)脾益氣，枳殼、香附疏肝行氣，知母瀉火滋陰，與他藥配伍補(bǔ)中有瀉。全方補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，助孕。

二診患者在行經(jīng)期不與服藥，經(jīng)凈后即經(jīng)后期囑患者服用自擬方補(bǔ)腎養(yǎng)精湯以補(bǔ)腎養(yǎng)精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，后于經(jīng)間期繼服自擬方溫陽補(bǔ)血湯溫腎助陽，活血促排。

三診患者服藥平妥，檢測卵泡可見優(yōu)勢卵泡，故繼服溫陽活血湯以活血通經(jīng)，促進(jìn)卵泡排出，排卵后再服補(bǔ)腎養(yǎng)精湯。

四診后囑患者按周期服藥治療，經(jīng)后期服補(bǔ)腎養(yǎng)精湯加減以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血益精；經(jīng)間期服用溫陽活血湯加減以溫腎助陽，活血促排；經(jīng)前期服用補(bǔ)腎養(yǎng)精湯以補(bǔ)腎調(diào)沖，促進(jìn)黃體成熟及助孕。直至懷孕后停藥。

2 小結(jié)

《素問·六節(jié)藏象論》強(qiáng)調(diào)“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄陡登嘀髋啤吩弧敖?jīng)原非血，乃天一之水，出于腎中?！苯哉f明腎為先天之本，腎藏精，主生殖。腎氣盛衰對于女性月經(jīng)、生產(chǎn)都起著主導(dǎo)作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……”腎氣充盛，天癸才能如期而至，沖任通盛，通過陰陽相合才可有子。表明“腎氣-天癸-沖任-胞宮”對女性月經(jīng)、生產(chǎn)具有重要的調(diào)節(jié)功能，在該生殖軸調(diào)控下子宮發(fā)生周而復(fù)始的生理變化，為孕育胎兒做準(zhǔn)備。中醫(yī)婦科學(xué)上認(rèn)為月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，是女性生殖生理過程中腎陰陽消長、轉(zhuǎn)化，氣血盈虧的規(guī)律性演變的體現(xiàn)[7]。女性月經(jīng)周期包括行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期以及經(jīng)前期四個(gè)時(shí)期：行經(jīng)期子宮瀉而不藏，排出經(jīng)血，此時(shí)為“重陽轉(zhuǎn)陰”之際，治療當(dāng)以活血化瘀調(diào)經(jīng)藥物為主，以幫助行經(jīng)；經(jīng)后期子宮藏而不瀉，血海由行經(jīng)期的空虛逐漸開始恢復(fù)，呈陰長變化特點(diǎn)，故治療多用補(bǔ)腎養(yǎng)陰的藥物以滋腎陰，促進(jìn)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜的增長；經(jīng)間期即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的排卵期，也稱“氤氳之時(shí)”，在此期體內(nèi)陰精充盛，陽氣漸增，為重陰轉(zhuǎn)陽之時(shí)，卵泡逐漸發(fā)育成熟，治療上則多用溫腎助陽，益氣活血的藥物來幫助優(yōu)勢卵泡成熟以及排出；經(jīng)前期陽氣繼續(xù)增長，出現(xiàn)陰陽具盛，血海滿盈的狀態(tài)，因此在此期治療上多以補(bǔ)腎調(diào)沖為主，促進(jìn)黃體成熟，以備種子育胎或去舊生新，以待下次月經(jīng)來潮。朱丹溪云：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)。”多囊卵巢綜合征所致不孕多具有月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)，因此在治療此類疾病時(shí)要以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，促排卵治療為主，通過治療幫助患者受孕。有臨床研究顯示補(bǔ)腎活血中藥可有效調(diào)節(jié)二者LH、FSH平衡，同時(shí)提高E2水平，增加子宮內(nèi)膜容受性，并顯著降低T，PRL水平，促進(jìn)卵泡成熟和子宮內(nèi)膜生長[8]。故導(dǎo)師在治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥這類疾病時(shí)，主要通過應(yīng)用補(bǔ)腎活血功效的藥物，根據(jù)月經(jīng)周期生理特點(diǎn)分期治療，同時(shí)還兼顧個(gè)體差異加減藥物辨證論治。另外多囊卵巢綜合征患者在治療時(shí)還要注意飲食清淡，適量運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)體重，幫助受孕。