郝淑夢，倪中華，馬永菊，齊菲，申遠(yuǎn)

(內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院(內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)，內(nèi)蒙古 牙克石 022150)

0 引言

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的到來，疾病譜和死亡譜已經(jīng)悄然發(fā)生改變，以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式也已滿足不了人們的需要，以病人為中心的生物-心理-社會(huì)模式更受民眾的青睞。全科醫(yī)生是綜合程度較高的復(fù)合型人才，管理人群涉及不同性別、年齡及其生理、心理、社會(huì)等各層面的健康問題[1]。“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是我國目前培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式，為基層培養(yǎng)具有崗位勝任力的高質(zhì)量全科醫(yī)生是我們培訓(xùn)的最終目標(biāo)。而臨床實(shí)踐技能提升，能直接提高全科醫(yī)師的崗位勝任力，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法取得的教學(xué)效果并不理想。本研究擬以2018年內(nèi)蒙古自治區(qū)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，將PDCA管理模式應(yīng)用到教學(xué)中，研究PDCA管理模式下全科臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)效果，具體如下：

1 研究對象

選取內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院全科專業(yè)基地48名全科住院醫(yī)師為研究對象，其中男生28名，女生 20 名，均為大學(xué)本科學(xué)歷。采用隨機(jī)分組方式將這些學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組(24 人)和對照組(24 人)，兩組在平均年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)課理論成績、任課教師等方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。實(shí)驗(yàn)組利用PDCA管理模式進(jìn)行技能操作強(qiáng)化培訓(xùn)，對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，比較兩組教學(xué)效果。

2 研究方法

2.1 教學(xué)內(nèi)容

以2018年內(nèi)蒙古自治區(qū)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)要求的技能為例，對七站臨床實(shí)踐技能分別進(jìn)行培訓(xùn)，七站內(nèi)容分別是輔助檢查及影像學(xué)判讀、問診、體格檢查、病例分析、門診病歷書寫、基本技能操作、醫(yī)患溝通。

2.2 教學(xué)方法

根據(jù)制定的教學(xué)計(jì)劃，授課教師提前一周將授課內(nèi)容告知各組學(xué)員以便于提前預(yù)習(xí)。授課時(shí)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行授課，即老師將考核內(nèi)容先進(jìn)行理論講授，之后進(jìn)行示范，住院醫(yī)師模擬訓(xùn)練，最后考核。實(shí)驗(yàn)組采用PDCA管理模式進(jìn)行質(zhì)量控制，P(計(jì)劃)：制定培訓(xùn)方案。全科教研室根據(jù)2018年內(nèi)蒙古自治區(qū)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)所要求掌握的技能，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，成立臨床帶教質(zhì)量控制小組，對帶教老師的教學(xué)計(jì)劃及內(nèi)容進(jìn)行預(yù)審，對發(fā)現(xiàn)的不足和問題要求帶教老師予以及時(shí)改正，對教學(xué)環(huán)節(jié)的不足之處進(jìn)行原因分析匯總[2]，保證下一步教學(xué)計(jì)劃有效實(shí)施。D(實(shí)施)執(zhí)行計(jì)劃階段。第一步是對帶教老師培訓(xùn)，保證教學(xué)同質(zhì)化，規(guī)范化。第二步，帶教老師按照教學(xué)計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)教學(xué)任務(wù)。第一站輔助檢查結(jié)果判讀，要求教師選取臨床實(shí)際工作中或網(wǎng)絡(luò)資源里典型病例來培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括檢查結(jié)果解讀及依據(jù)。第二站 問診采用角色扮演(Role-playing)進(jìn)行培訓(xùn)。首先由教師錄制標(biāo)準(zhǔn)的視頻供學(xué)員學(xué)習(xí)或教師現(xiàn)場模擬；之后學(xué)員利用工作坊的形式進(jìn)行模擬訓(xùn)練：講課之前設(shè)定劇本，列好提綱，進(jìn)行情境預(yù)設(shè)，由選定的學(xué)員進(jìn)行角色扮演，合作者則依照現(xiàn)場情境進(jìn)行臨場發(fā)揮，另一個(gè)學(xué)員則根據(jù)他們的表現(xiàn)依照評分表進(jìn)行評分，指出優(yōu)缺點(diǎn)。第三站 體格檢查 首先教師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)查體展示，或放映相關(guān)教學(xué)視頻，學(xué)員反復(fù)訓(xùn)練。培訓(xùn)結(jié)束后可開放模擬訓(xùn)練室對住院醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，住院醫(yī)師可在模型上反復(fù)訓(xùn)練。技能熟練后在病人身上模擬，而帶教老師可隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及糾正，直至完全達(dá)標(biāo)。第四站 病例分析，即臨床思維訓(xùn)練。教研室要根據(jù)全科培訓(xùn)細(xì)則中要求掌握的病種制作典型病例，要求學(xué)員列出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，按照評分表進(jìn)行評分。首先進(jìn)行理論培訓(xùn)，再以模擬訓(xùn)練及臨床實(shí)訓(xùn)的方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。第五站 門診病例書寫 此站需要學(xué)員跟隨指導(dǎo)教師出門診，接診病人后完成門診病歷書寫，教師點(diǎn)評。第六站 基本技能操作 根據(jù)全科住培細(xì)則要求掌握的基本技能進(jìn)行培訓(xùn)，其中包括心肺復(fù)蘇術(shù)、吸氧術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、換藥術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等。在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行實(shí)操，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。第七站醫(yī)患溝通 本站利用SP病人進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)定不同的社區(qū)情境，教師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)員模擬，現(xiàn)場考核。C(檢查)：檢查階段，是檢查計(jì)劃執(zhí)行的效果。由全科教研室制定各項(xiàng)技能評分表，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，了解住院醫(yī)師臨床技能掌握情況，將執(zhí)行結(jié)果與預(yù)期計(jì)劃進(jìn)行對比，檢查計(jì)劃執(zhí)行效果；同時(shí)要求住院醫(yī)師對帶教老師的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行滿意度評估。A(行動(dòng)與落實(shí))：可將帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整合并逐一進(jìn)行分析，提出解決方法[3]。此階段主要任務(wù)是對計(jì)劃實(shí)施結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成可提供日常工作參照的制度規(guī)范并鞏固成果，對不足之處，吸取教訓(xùn)，克服難點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。對于尚未解決的問題，則轉(zhuǎn)到下個(gè)PDCA 循環(huán)解決。

2.3 統(tǒng)計(jì)軟件

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

表1 實(shí)驗(yàn)組及對照組全科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)成績(±s，分)

表1 實(shí)驗(yàn)組及對照組全科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)成績(±s，分)

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=24) 對照組(n=24) P影像學(xué)結(jié)果判讀 86.68±2.52 85.87±3.51 ＞0.05問診 89.75±1.36 82.26±2.53 ＜0.05體格檢查 90.14±3.03 89.63±4.72 ＞0.05病歷書寫 90.85±3.21 84.64±4.72 ＜0.05臨床思維 91.25±2.58 82.15±1.56 ＜0.05基本技能 92.25±1.36 90.20±2.53 ＞0.05醫(yī)患溝通 93.35±1.75 88.26±3.16 ＜0.05教學(xué)滿意度 92.56±0.25 99.13±0.25 ＜0.05

4 討論

通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)，可幫助學(xué)員將大學(xué)時(shí)所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，不斷強(qiáng)化理論基礎(chǔ)并鍛煉臨床操作能力[4]，可以使學(xué)員在有限時(shí)間內(nèi)完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生是廣大居民健康的“守門人”，主要承擔(dān)著預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)、慢病管理和健康管理等一體化服務(wù)[5]，因此對醫(yī)生要求更高，知識(shí)更全面。全科住院醫(yī)師在校時(shí)接觸的僅僅是《全科概論》的理論部分，全科思維與理念、全科技能基本沒有涉及，而全科住培結(jié)業(yè)考核要求比較高，需要理論及技能合格率均》85%，對我們?nèi)茖I(yè)基地教學(xué)質(zhì)量提出更高要求。利用傳統(tǒng)教學(xué)方法，我院2019年全科基地技能結(jié)業(yè)考核過關(guān)率為83.3%，并未達(dá)標(biāo)，而利用PDCA管理模式下全科臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)效果較好，2020年度全科結(jié)業(yè)考核過關(guān)率100%。PDCA 循環(huán)又被稱為“戴明循環(huán)”，由管理學(xué)家戴明(Edwards Deming)提出，包括四步驟“Plan(計(jì)劃)-Do(執(zhí)行)-Check(檢查)-Action(處理)”，要求在質(zhì)量管理活動(dòng)中，按照這個(gè)順序進(jìn)行質(zhì)量管理，循環(huán)地提高管理質(zhì)量的基本方法[6]，是公認(rèn)的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方法[7]。PDCA應(yīng)用于全科技能培訓(xùn)有明顯的優(yōu)勢，有利于改變以往只憑經(jīng)驗(yàn)帶教的傳統(tǒng)做法，帶教情況得到及時(shí)反饋，使臨床教學(xué)更科學(xué)、更合理，能夠促使教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提高，達(dá)到科學(xué)化的管理水平[8]。從以上研究發(fā)現(xiàn)，在PDCA 模式下，教學(xué)目標(biāo)更加明確，培訓(xùn)計(jì)劃及安排更加合理。傳統(tǒng)教學(xué)模式只完成P、D兩個(gè)環(huán)節(jié)，C、A階段是將任務(wù)完成情況同目標(biāo)值進(jìn)行比較，通過數(shù)據(jù)分析，檢查教學(xué)計(jì)劃是否落實(shí)、教學(xué)目標(biāo)是否完成；行動(dòng)階段主要任務(wù)是對前面三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，對有成效的計(jì)劃實(shí)施推廣，對效果不理想的計(jì)劃找出解決方案，為下一輪PDCA循環(huán)做準(zhǔn)備[9,10]。從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出：問診、病歷書寫、病歷分析、醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)組得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，教學(xué)的滿意程度也更高，更能為住院醫(yī)師所接受。在全科技能培訓(xùn)中引入PDCA管理模式，為全科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了新的思路和方向，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查及落實(shí)四個(gè)步驟，不斷提升教學(xué)質(zhì)量，對臨床教學(xué)質(zhì)量的提高有積極的促進(jìn)作用[11]，值得在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行推廣。