呂靜嫻，王彥，楊秉翰，劉發(fā)亮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

0 引言

胸痹[1]是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。從臨床特點(diǎn)來看，主要與現(xiàn)在的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)關(guān)系密切。作為天津市名中醫(yī)馬連珍學(xué)術(shù)思想研究室的成員之一，王彥主任具有30多年的中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合法治療心血管疾病。筆者跟師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將王彥主任運(yùn)用心肝同治法治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對心肝同治法的理論認(rèn)識

《素問·臟氣法時論》所言“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)隱?！薄堆κ厢t(yī)案·求病臟》又言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》又云“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏”。這說明了肝與心是相互聯(lián)系且相互影響的，生理上，心主血脈，肝主藏血，兩者共同作用之下維持人體血液的正常運(yùn)行；病理上，心與肝其中一者出現(xiàn)問題時，往往又會引發(fā)另一者相繼發(fā)病。當(dāng)人處于運(yùn)動或激動時，肝會將所藏之血，在心的推動下，輸布至全身各處供人體使用，因此肝血不足可以影響心，造成心肝血虛的病理變化；反之心氣虛弱，無力運(yùn)行血液，導(dǎo)致血液瘀阻，也會累及肝，久而久之則造成心肝瘀阻之證候。同時，心藏神，肝主疏泄，心主宰情志活動，肝調(diào)暢氣機(jī)，維持情志的舒暢，兩臟相互配合，共同維持人體正常的精神活動。五行學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)說的一種思維方法，闡釋了人體局部與局部、局部與整體、體表與內(nèi)臟的有機(jī)聯(lián)系，五行之中，心屬火，肝屬木，根據(jù)其母子關(guān)系，母病及子，則肝病及心，子盜母氣，則心病及肝。另外肝與心通過經(jīng)絡(luò)又相互影響，就如《醫(yī)宗金鑒》中所言“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”?！夺t(yī)貫》中指出“凡脾、胃、肝、膽……各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心。”這些都說明心肝之間通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，在病理上可通過經(jīng)絡(luò)相互傳變，故而心痛發(fā)作時疼痛可放射至肝經(jīng)循行部位。

2 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

胸痹的病因病機(jī)較多，吾師認(rèn)為心肝同病多則由于思慮過度，七情內(nèi)傷所致。情志活動不僅與心主神明的生理功能關(guān)系密切，還與肝的疏泄功能有關(guān)?！峨s病源流犀燭·心病源流》中記載“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛”，“七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”?！鹅`樞·厥病》篇載“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。《素問·血?dú)庑沃酒吩弧靶螛分究?，病生于脈?！睆埥橘e注釋說：“形樂者，身無勞也，志苦者，心多慮也。心主脈，深思過慮則脈病矣”，指出思慮過度則耗傷心氣，氣滯血瘀，病生于心脈，脈痹不痛，自然心痛[2]。肝主疏泄，可舒暢情志，心肝同病的患者往往會有情志不遂，以至肝氣不舒，失于條達(dá)，就會肝氣郁滯，氣滯則血瘀，心脈瘀阻，痹阻于胸，則胸陽不振，故發(fā)胸痹。故而，心肝同病的總病機(jī)為肝郁氣滯，心脈瘀阻，不通則痛。李志強(qiáng)等[3]研究表明，隨著雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病與抑郁間關(guān)系得到重視，而冠心病合并抑郁恰是由肝失疏泄，心脈不暢到心肝同病的演變過程，而其基本治法為心肝同治。臨床常見的癥狀有：胸悶憋氣，心前區(qū)刺痛，氣短心悸，心煩易怒，夜寐不安，兩脅脹痛，后背壓迫沉重感，兩目干澀、昏花，女性月經(jīng)的澀少。

3 治則治法、方藥分析及加減

心肝同病導(dǎo)致胸痹的患者，在治心時，易應(yīng)注重疏肝，故而宣痹通陽，舒肝止痛是心肝同治的基本原則。吾師臨床常用自擬方疏肝止痛通心湯加減治療患者，其藥物組成如下：丹參、川芎、赤芍、紅花、延胡索、細(xì)辛、白芷、柴胡、香附、枳殼、郁金、白芍。方中丹參歸心、肝經(jīng)，入心肝血分，能活血祛瘀，通行血脈；川芎、赤芍、紅花行血中氣滯，諸藥合用，可以加強(qiáng)丹參活血化瘀之效；延胡索、細(xì)辛、白芷辛散溫通，活血行氣，以達(dá)止痛之效；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，香附理氣疏肝止痛，加之川芎更增加柴胡解肝經(jīng)瘀滯之效；枳殼、郁金行氣寬中除脹；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，諸藥合用，以達(dá)宣痹通陽，舒肝止痛之效。吾師臨證常根據(jù)不同的兼證，靈活加減，如夜寐不安者可加用百合、合歡皮、酸棗仁、首烏藤等；大便不通者可加用火麻仁、大黃等；濕盛者加用薏苡仁、茯苓、豬苓等；納呆腹脹者加用炒山楂、神曲、萊菔子等；更有血瘀甚者加入蟲類藥，如全蝎、僵蠶，加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效。

4 病案舉例

患者李某，男，55歲，主因“間斷胸悶憋氣伴后背疼痛3年，加重1周”來就診?；颊?年前因勞累而致胸悶、憋氣并伴有心前區(qū)疼痛，疼痛放射至左肩背，曾就診于我科入院治療，診斷為“冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓3級”。1周前因家中親人去世，過度傷心，既往病癥數(shù)次頻作，遂來就診。時癥見：胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛，伴有左肩部的放射痛，兩脅脹痛，善太息，夜寐欠安，多夢，兩目干澀，納尚可，大便干結(jié)，舌暗紅，舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦。既往高血壓病史20余年，平素血壓控制尚可。查血壓150/90mmHg，心電圖示：竇性心律，非特異性ST段下移。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓3級(極高危)。處方：丹參24g、川芎 15g、赤芍 15g、紅花 15g、柴胡 15g、香附 15g、延胡索15g、細(xì)辛 3g、白芷 10g、郁金 10g、白芍 10g、柏子仁 15g、火麻仁15g、茯神15g、遠(yuǎn)志15g。7劑水煎服，日1劑，早晚溫服?？诜?劑后患者自覺胸悶憋氣、兩脅脹痛好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)減輕，但仍夜寐不安，初診方藥去茯神、遠(yuǎn)志，火麻仁加至20g以助通便，加用酸棗仁24g、合歡花15g、合歡皮15g以助眠，繼服7劑后，心前區(qū)疼痛基本消失，余證亦好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

吾師認(rèn)為，現(xiàn)代人們生活壓力增大，易出現(xiàn)肝氣不舒，肝氣郁滯久則血瘀，其痹阻于胸，造成胸陽不振，故發(fā)胸痹，故應(yīng)用心肝同治法治療胸痹的病機(jī)為肝郁氣滯，心脈瘀阻，不通則痛；宣痹通陽，舒肝止痛為其基本治則。臨床運(yùn)用此方靈活加減，協(xié)同增效，臨床療效顯著。