從臟腑辨證角度談上熱下寒證的細分及其治療

黃文婷 王繼紅 高一城 石宇弘

上熱下寒證指熱邪在上、寒邪在下，致使陰陽不交、升降失常的證候[1]，臨床常見于消化系統(tǒng)疾病、肺系疾病、失眠、月經(jīng)病、不孕不育等疾病，因其病因虛實夾雜，寒熱相兼，臨床診治頗為棘手。張仲景所著的《傷寒論》善用寒熱藥并用的方法治療寒熱錯雜型疾病[2]，如半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等，其診治用藥思路常被后代醫(yī)者所探討并沿用實踐，但其在上熱下寒證的診治上難免過于單一，療效往往不盡如人意。通元療法為“通督養(yǎng)神，引氣歸元”針法的簡稱，是全國名老中醫(yī)賴新生教授所獨創(chuàng)的一種針灸治療體系，其凝練了針灸經(jīng)絡理論與陰陽為綱的辨證取穴的學術精華，注重臟腑辨證，以調(diào)節(jié)陰陽為大法，調(diào)理臟腑神氣為治療核心，臨床上針藥結合治療上熱下寒證療效顯著[3]。本篇文章旨在從臟腑辨證角度出發(fā)，對上熱下寒證進行細分，闡釋通元療法治療上熱下寒證的思路，給臨床以啟發(fā)。

1 陰陽失調(diào)為上熱下寒核心病機

“上熱下寒”首見于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也?！盵4]這里的“氣”指的是陽氣，其認為上熱下寒乃因陽氣上行而不下所致?！端貑枴毭握撈吩唬骸叭松诘?，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，陽者居上，如燭火之炎上，陰者居下，如水流之就低，然陰中有陽，陽中有陰，陰陽二氣得以氤氳交感和合而造化萬物[5]。天人合一，若天地陰陽二氣升降失常，失于交感相錯而離析分崩，則萬物之生長生化受其遏制而出現(xiàn)異常變化，《諸病源候論》中言：“陽氣并于上則上熱，陰氣并于下則下寒”，可知上熱下寒的形成責于人體陰陽升降失常，使得陽并于上、陰并于下，陰陽不能上下交通、流轉周身，而成寒熱易位的變化，造成上熱下寒的病證[6]。陰陽互根互用，人體之陽氣藏于水下土陰中，陽根深固，則元氣強盛，當下陽不足，陰寒獨盛，水寒不藏龍，逼其無根失守之火浮游于上[7]，亦可成上熱下寒之證。

綜上所述，上熱下寒證的形成或因上陽不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒而成，或因下位陽虛成寒，下陰相對過剩，少量之陽氣失其包涵，升浮于上，與上位之陽相合成熱所致，但總歸于人體陰陽失調(diào)，故臨床診治應以調(diào)節(jié)陰陽為主。

2 臟腑辨證，有的放矢

《嶺南衛(wèi)生方》言：“上焦屬丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水。上固常熱，下固常冷。”[8]故心肺肝在上易成上熱之證，脾腎在下易成下寒之證[9]。目前，醫(yī)家多將“上熱”理解為心胸頭面部出現(xiàn)上炎之證，而“下寒”為中焦、下焦表現(xiàn)陽虛寒盛之象[10]。上熱下寒中所謂的“上”與“下”并沒有明確的界分，而是相對而言的，如水火不相濟之心熱腎寒證，邪熱郁肺、中陽不足之肺熱脾寒證，以及胸中有熱、腹中有寒之胃熱脾寒證等。受累臟腑不同，其癥狀表現(xiàn)亦有差異，如心熱可見心煩眠差，而肝熱常見兩目干澀、脅肋脹痛等。上熱的舌象表現(xiàn)于心肺有熱可見舌尖紅，或舌前三分之一紅，肝膽火旺則見舌兩邊紅[11]。因此臨床需審察周密，明確病位所在，施以辨證論治，有的放矢，以平寒熱。上熱下寒證臨床常可分為肺熱脾寒、胃熱脾寒、心熱腎寒，以及心肝陰虛兼脾陽虛等證[12]。

2.1 肺熱脾寒

多見于慢性咳嗽患者，既見咳嗽痰粘、咽喉不利等肺熱癥狀，又見食少便溏、手足不溫等脾寒癥狀。肺為嬌臟，咳嗽日久，肺陰耗傷，虛火灼肺，氣機不暢而致咳逆不止。同時，若外感咳嗽治療不當，失治誤治，過用寒涼以清泄肺熱，導致脾陽受損，不能腐熟水谷，可見便溏泄利，脾失溫煦而出現(xiàn)手足不溫[13]?！秱摗返?57條云：“傷寒六七日，大下后……手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治?！盵14]肺氣不降，脾氣不升，陰陽升降失衡，陽虛成寒，火失其涵，上浮灼肺，使上熱更劇，下寒更盛，故宜及早醫(yī)治。

2.2 胃熱脾寒

多見于慢性胃炎、功能性消化不良等患者，表現(xiàn)為胃脘灼熱感，或噯氣、嘔吐，又見腹部怕冷，大便稀溏。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中稱：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！盵15]胃氣主降，但火熱性炎上，故胃熱即胃氣不降，上逆有熱，見胃脘灼痛，噯氣嘔吐；脾氣主升，但寒性下行，故脾寒即脾氣不升，下積成寒，見形寒怯冷，腸鳴下利。脾氣不升，胃氣不降，氣機的循環(huán)運行紊亂，堵塞在中焦，就出現(xiàn)了寒熱錯雜的現(xiàn)象，而成胃熱脾寒證[2]。

2.3 心熱腎寒

可見于失眠、月經(jīng)病、不孕等患者，表現(xiàn)為心煩胸悶、眠差多夢，下肢怕冷、腰酸乏力等癥狀。心腎相交，水上火下則水火既濟，陰陽二氣交感相錯故為常，則腎水不寒，心火不亢，而火上水下則水火不得交濟，陰陽二氣不得相推相摩故為變[5]。心熱為心火獨亢于上，熱擾心神，多見心煩多夢。腎寒為腎水凝聚于下，命門火衰，機體陰寒偏盛，故見形寒肢冷。腎主骨藏精，腎寒水凝，骨失所養(yǎng)、精失固藏，則見腰膝酸軟，或見男子遺精、不育，女子經(jīng)閉、不孕等。

2.4 心肝陰虛兼脾陽虛

多見于焦慮癥、失眠患者，可見煩躁易怒、眠差、頭暈目眩、兩目干澀、脅肋脹痛等心肝陰虛癥狀，又見乏力疲倦、腹脹便溏、下肢涼等脾陽虛癥狀[16]。肝失調(diào)達，肝氣郁結，氣機阻滯，陽郁生熱，則煩躁易怒、脅肋脹痛；肝疏泄太過，易化火傷心陰，心神失養(yǎng)，則眠差心煩；肝旺克脾土，脾氣不運，失于溫煦，則乏力怕冷[17]。全身氣機不暢，陰陽二氣升降不利，故日久則出現(xiàn)脾虛兼心肝陰虛的特點。

3 通元論治

3.1 調(diào)和陰陽，引火歸元

上熱下寒型疾病總歸為陰陽失衡、虛實夾雜、寒熱錯雜為病，《針灸大成·東垣針法》中對其診治描述為：“陰病在陽者，當從陽引陰……若陰中火旺，上騰于天……引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣?！盵6]可見調(diào)和陰陽、引火歸元是治療該病證的一大要旨。若上陽不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒而成病，則重于調(diào)和陰陽，從而使陰陽二氣回歸本位，升降交感有序，陰平陽秘，寒熱得解；若下位陽虛成寒，陽氣失其包涵，升浮于上而成病，則重于引火歸元，上熱得降、下寒得溫，而病自安。

3.2 針穴機樞

3.2.1 針灸處方 通元針法治療上熱下寒型疾病，注重治神養(yǎng)神在治病過程中的作用，重在培本固元、引火下行，故以通督養(yǎng)神、引氣歸元為主穴，臟腑辨證選取配穴，取穴以督脈和任脈的腧穴為主，配以俞募穴、五輸穴和其他特定穴，共同組成平衡陰陽的針灸處方：通督養(yǎng)神穴組：百會、印堂、背俞穴；引氣歸元穴組：膻中、中脘、氣海、關元、天樞、歸來、涌泉、太白。除以上主穴外，結合臟腑辨證選取配穴，加用手三針(曲池、外關、合谷)、足三針(足三里、三陰交、太沖)以調(diào)暢全身氣機，加強清上熱、溫下寒的效果。體位選取先仰臥位針刺腹部及四肢穴位，后俯臥位針刺背部穴位的方法，行補法或平補平瀉手法，配合紅外線治療。

3.2.2 方穴有道 通調(diào)督脈以養(yǎng)神溫陽?！暗蒙裾卟裾咄觥?，神是人體生命活動的主宰，治病必先養(yǎng)神。神是至尊至貴之物，應以養(yǎng)為調(diào)，以養(yǎng)為治[3]，腦為元神之府，督脈貫脊入腦，故通元針法常以督脈為綱以調(diào)神治神。百會又名三陽五會，居于巔頂，可益智調(diào)神，振奮全身陽氣，并可加強體表與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系，調(diào)暢全身氣機；印堂位于兩眉之間，具通督養(yǎng)神之效，又因督脈與沖脈、任脈同起于胞宮，故印堂還可調(diào)節(jié)沖脈、任脈及腎間動氣；背俞穴分布于足太陽膀胱經(jīng)第一側線上，與督脈交貫相注，為調(diào)節(jié)機體陰陽平衡的要道，是治療各種臟腑疾病行之有效的特定穴，且五臟相應背俞穴可養(yǎng)五臟神，加強通督養(yǎng)神之效。以上諸穴合用，養(yǎng)神則臟腑安和，溫陽則下寒得散，氣機調(diào)暢則陰陽升降有序，寒熱并治。

引氣歸元以引熱下行。上熱下寒型疾病中常見下元空虛失守，而致陰寒內(nèi)生、虛火上炎癥候，此時須引氣歸元，使元氣復匯于丹田，達到元氣內(nèi)守，潛藏歸元，則上位多余之陽氣回歸丹田，虛火漸消，陰津散布，上熱得解；下位之陽氣得以補充而安居于下，脾腎陽氣充足，盡其溫煦之責，下寒得散。

膻中為氣之海，可引領全身氣機。中脘為任脈、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)之交會穴，上承膻中，下接氣海、關元，承上啟下，使全身上下之氣連接不斷，通暢無阻，陰陽二氣得以行其升降交感之職。氣海乃元氣之海，關元為“人生之關要，真元之所存”，歸來可化精復陽，使元氣歸而復來，故元陰元陽所在的氣海、關元、歸來，既可溫補元陽又可收根虛陽[18]，是引氣歸元的關鍵穴位。“臍以上陽也，法于天；臍以下陰也，發(fā)于地。臍為中關，頭為天，足為地”，位于多氣多血陽明經(jīng)上的天樞，正處人體上下之氣交合之際，司元氣之轉輸，是升清降濁之樞紐[19]，可引導上下陰陽之氣升降交感?！端貑枴へ收摗?“陽氣起于足五趾之表，陰脈者集于足下而聚于足心”[10]，涌泉、太白位于經(jīng)絡根本、陰陽交會之處，可激發(fā)陽氣并引熱下行。以上諸穴合用，引氣歸元，上熱得降以溫下寒，則寒熱病除。

3.3 針藥結合

針灸外治長于調(diào)經(jīng)治氣，中藥內(nèi)服長于補虛安臟，臨床運用針灸結合中藥治療上熱下寒型疾病，使經(jīng)絡暢通，臟腑平和，寒熱得解，病癥乃治。治療上熱下寒型疾病時，應注重人體自身的調(diào)和作用和臟腑功能的恢復，選方用藥上多用“吳茱萸、菟絲子、牛膝、杜仲”等補益腎精之品，以固先天之元；“茯苓、黨參、麥芽、雞內(nèi)金”等以復后天之元，使引氣歸元之氣、引火歸元之火有置存之處，氣火安于本位，則無寒熱。

3.3.1 肺熱脾寒 治法：清肺止咳、溫補脾陽。針灸處方：選用腹部腧穴引氣歸元，百會、印堂通督養(yǎng)神，配以天突、背三針(大杼、風門、肺俞)宣肺止咳，若肺熱明顯則以尺澤、孔最、魚際邪熱生津，若脾寒氣虛明顯則以脾俞、腎俞溫陽健脾。中藥處方：常用貝母、紫蘇等清熱化痰，予沙參、玉竹兼顧養(yǎng)陰益肺，配合干姜、黨參、白術等溫健脾胃。

3.3.2 胃熱脾寒 治法：清瀉胃熱、溫脾散寒。針灸處方：通元針法除通督養(yǎng)神、引氣歸元穴組外，針刺背俞穴脾俞、胃俞、腎俞通陽健脾益胃，配合手三針、足三針以清上熱，溫下寒；若胃痛胃脹明顯，可加用胃經(jīng)上腧穴，如不容、承滿理氣除脹。中藥處方：臨床可選用半夏瀉心湯加減治療，但需注意熱灼胃陰，加用麥冬、沙參等清熱養(yǎng)陰。

3.3.3 心熱腎寒 治法：交通心腎、引火歸元。針灸處方：除通元主穴外，加用命門、腰陽關等督脈穴溫陽養(yǎng)神，加以心俞、腎俞、三陰交、太溪治之，不孕患者可予中極、子宮以調(diào)治。中藥處方：中藥以養(yǎng)心安神、補腎助陽為主，常用酸棗仁、茯神安神助眠，龍骨、牡蠣潛陽清火，熟地黃、女貞子、山藥補腎益精。

3.3.4 心肝陰虛兼脾陽虛 治法：養(yǎng)心安神、柔肝養(yǎng)陰、溫補脾陽。針灸處方：除通元主穴外，以神庭、四神聰安神助眠，心俞、肝俞、脾俞、胃俞調(diào)和臟腑陰陽，期門、太沖行氣解郁。中藥處方：可用五味子、酸棗仁等滋補心肝，山藥、黨參等溫脾散寒。

4 病案舉隅

患者，男，26歲，主訴：反復脘腹脹滿半年余?，F(xiàn)病史：脘腹脹滿，伴胃脘部灼熱感，偶反酸噯氣，進食后明顯，口干，腹部畏寒，眠一般，納差，大便溏稀，平素遇涼易腹瀉，舌紅，苔薄膩，脈弦細滑。診斷為胃痞病(胃熱脾寒證)。治療：(1)針灸處方：通元主穴；配穴(手三針、足三針、上脘、脾俞、胃俞、腎俞、涌泉、太白)；(2)中藥處方：半夏10 g、黃連10 g、干姜6 g、枳實15 g、延胡索15 g、茯苓15 g、麥芽10 g、炒雞內(nèi)金10 g、生地15 g、玄參10 g、麥冬10 g、甘草5 g，每天1劑，共7劑。

二診患者訴胃脹、胃脘灼熱感緩解，飯后無明顯反酸噯氣，偶感乏力，大便較前改善，舌淡紅，苔白，脈弦細滑，針灸處方不變，中藥減寒涼之品，加予黃芪、山藥、大棗。

三診患者已無明顯胃脹等不適，寒熱感已不明顯，諸癥好轉，針灸處方去涌泉、太白，中藥守二診方，再囑清淡飲食，并調(diào)暢情志，繼服7劑而愈。

按 脾胃為氣機升降之樞紐，一陰一陽，升中有降，降中寓升，二者相輔相成[20]。患者初診時自訴反復脘腹脹滿半年余，且胃脘灼熱、腹部畏寒，乃飲食不節(jié)，思慮勞倦，傷及脾胃所致。胃失和降，胃氣上逆，則反酸噯氣；氣機郁滯，久郁化火，則胃脘灼熱；脾氣不運，清陽不升，口為脾之外竅，脾虛不和則飲食不香；氣機升降失調(diào)，陽結于上，陰滯于下，陽虛生內(nèi)寒，失于溫煦，可見腹部畏寒，大便溏稀。又其舌紅，苔薄膩，脈弦細滑，故診斷為胃痞病，胃熱脾寒，且其現(xiàn)階段下寒較上熱更為明顯，以溫補脾陽，引氣歸元為治法，使陽氣歸于本位，氣機調(diào)暢，則陰陽二氣交感有序。通元針法選穴以激發(fā)陽氣，引熱下行為主，配以上脘、脾俞、胃俞、腎俞調(diào)理脾胃，溫腎補陽，手三針、足三針調(diào)和全身氣機陰陽。方藥選用半夏瀉心湯加減，半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有辛開苦降，分消寒熱，順暢氣機的作用[21]。初診時患者胃脘灼熱、口干等熱象明顯，故寒熱并用，以分消寒熱；二診患者熱象已然減退，此時則應減用寒涼藥，以補益脾氣，溫脾助陽為主；三診患者諸癥好轉，故針灸去涌泉、太白，繼續(xù)調(diào)理脾胃氣機，平復陰陽。

5 小結

上熱下寒證屬復雜矛盾證候，其形成責于人體陰陽失衡，臨床需審察周密，不能一味的見熱治熱、見寒治寒，應明確病變臟腑，有的放矢，調(diào)整臟腑陰陽，引火歸元。通元療法充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和陰陽觀，突破了循經(jīng)取穴的局限，發(fā)揮了督脈貫腦為通調(diào)元神、任脈連腎為精氣之歸的經(jīng)絡治療效應。臨證抓住陰陽兩綱，辨證施治，調(diào)動人體陽氣，引氣歸元；中藥運用滋陰益精之品，引火歸元。針藥結合，相得益彰，加強通元之功，陰陽寒熱上下交匯流通，陰平陽秘，法于天地，疾病乃愈。