梅陽陽，龐書勤，蔡憐環(huán)

居家護理(Home Care)是指護理人員對有護理需求的個體及家庭提供個性化的專業(yè)性的護理干預服務，以達到預防疾病、健康促進及健康維護的目標[1]。該方式滿足了患者不同的醫(yī)療護理需求，使衛(wèi)生資源得以合理應用，有效降低住院費用，減輕照護負擔，深受居家患者及家屬的認可。國外實踐也證明，開展居家護理服務是緩解老齡化社會矛盾的有效措施[2-3]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)信息技術的多種App的開發(fā)使居家護理成為可能[4]。因此，居家護理服務可能成為21世紀護理事業(yè)發(fā)展的主要方向。然而居家護理的環(huán)境特殊，服務人員多是獨自提供服務，且家庭醫(yī)療設備缺乏，其服務質(zhì)量與安全成為護理質(zhì)量管理的重要核心要素[5-6]。本研究從護理管理者、護士、患者及照顧者四種不同角色出發(fā)，探討他們對居家護理服務質(zhì)量管理現(xiàn)狀的看法和期待，深入挖掘居家護理服務過程中質(zhì)量控制的關鍵因素，為提高居家護理服務質(zhì)量，完善該護理服務模式提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年5～8月，采用目的抽樣和滾雪球法，納入與居家護理服務質(zhì)量相關的四種不同角色即居家護理管理者、護士、患者及照顧者進行半結(jié)構訪談。訪談對象納入標準：護理管理者有5年以上從事居家護理管理工作經(jīng)驗或研究經(jīng)驗，居家護理護士從事居家護理服務6個月以上，服務對象接受過3次以上居家護理服務、年齡≥18歲、意識清楚，服務對象的照顧者承擔主要照顧任務、年齡≥18歲；對本研究知情同意。排除標準：有認知或精神障礙；溝通交流障礙。基于信息飽和原則，本研究進行13例訪談后停止納入新的訪談對象，為保護受訪者隱私，隱去姓名，以編號替代：護士3人(A1～A3，均為女性，年齡28、29、37歲；來自醫(yī)院2人，社區(qū)1人；工作年限3、3、13年；均為護師職稱)，管理者4人(B1～B4，均為女性，年齡39、42、58歲；來自醫(yī)院2人，高校2人；3人從事相關工作或研究6年，1人9年；副高以上職稱3人，中級1人)，服務對象3人(C1～C3，男2人，女1人；均不在職；接受居家護理5、5、8次；其健康問題為糖耐量受損，頸椎病、動脈粥樣斑塊形成、腰腿疼痛)，照顧者3人(D1～D3，男1人，女2人；照顧時間2、3、5年；均為在職；家庭角色為服務對象的子女)。訪談對象來自福州市、廈門市、濟寧市、吉安市。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用半結(jié)構化訪談法。根據(jù)文獻回顧、結(jié)合現(xiàn)狀觀察以及對1名服務對象、1名護士預訪談結(jié)果擬出訪談提綱，再反復修訂形成。訪談提綱：①受訪的居家護理管理者和居家護理服務護士：a.您怎樣看待現(xiàn)在的居家護理質(zhì)量？b.您認為應該如何保證居家護理服務質(zhì)量，應該做到哪些？c.您有什么期望？②受訪的居家護理服務對象及照顧者：a.同上。b.您認為從哪些方面可以評價上門護士提供的護理服務質(zhì)量？c.您有什么期望和要求？訪談前研究者向受訪者闡明研究目的、研究方法，收集訪談對象一般資料并承諾隱私保護及訪談資料僅用于本研究，整個訪談全程同步錄音和現(xiàn)場筆錄，對拒絕錄音的研究對象，研究者手寫記錄談話內(nèi)容。以訪談對象方便為原則，約定訪談的時間、地點和形式。根據(jù)訪談提綱與訪談對象進行一對一的談話，每人1次，每次30 min左右。訪談過程中，根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式作靈活調(diào)整。

1.2.2資料整理與分析 訪談結(jié)束后由2名研究人員立即將錄音轉(zhuǎn)錄成文字并核對，采用Colaizzi現(xiàn)象學資料分析法[7]，資料遵循編碼、分類、解釋現(xiàn)象的實質(zhì)和意義、提煉主題和要素等步驟完成。

2 結(jié)果

2.1居家護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀認知

2.1.1主題1：服務質(zhì)量管理體系尚需完善 本次訪談對象中多數(shù)認為目前的居家護理模式處于初步探索階段，尚未全面普及，與服務質(zhì)量控制有關的管理體系包括服務項目內(nèi)容、操作規(guī)范、人員配置資源等尚需完善。A1：“我知道(居家護理服務)做得不到位，因為護士人力缺乏，(居家護理質(zhì)量)應該是說參差不齊?！盉3：“現(xiàn)在的居家護理水平、資源、人力等還有限，所以就沒有辦法做到(質(zhì)量保證)?！盌3：“居家護理還沒普及，所以質(zhì)量還沒考慮那么多，可能等出現(xiàn)問題了才發(fā)現(xiàn)(質(zhì)量)反饋很重要?！?/p>

2.1.2主題2：護士安全保障機制尚未完善落實 受訪的管理者表示居家護理服務質(zhì)量關鍵主體是護士，護士是否安全對居家護理服務的開展和質(zhì)量的落實具有至關重要的作用，但目前護士安全保障機制 尚未完善落實。B1：“上門服務涉及到安全問題，尤其是護士的人身安全問題。安全是護士顧慮的主要方面，而現(xiàn)在沒有(看到)保障?！盉2：“一些(安全)保障非常必要。你派出的護士安全要保障是吧？交通問題也得考慮。”

2.2居家護理服務質(zhì)量管理期望

2.2.1主題1：基礎期望

2.2.1.1優(yōu)質(zhì)的職業(yè)素質(zhì) 居家護理環(huán)境存在特殊性，在操作過程中、應急措施等處理方面存在許多安全隱患，對提供居家護理服務的護士綜合素質(zhì)提出了更高的要求，13名受訪對象均認為上門服務護士應具備相當?shù)穆殬I(yè)素質(zhì)，包括資質(zhì)、專業(yè)知識、技能、應變能力、人文修養(yǎng)和職業(yè)認同。A3：“自己的專業(yè)性，你要夠?qū)I(yè)夠科學，才能給對方真正的幫助。”B1：“這個資質(zhì)肯定也是要有一些認證的，比如說是工作5年以上的護士。”B3：“居家服務雖然都是提供護理技術，但是畢竟離開了傳統(tǒng)的醫(yī)療環(huán)境，護士肯定需要做一些適應性的改變。他(要會)非常靈活處理突發(fā)事情，或者是對環(huán)境改變的調(diào)節(jié)能力?！盋1：“上門的這個護士要有證書、有臨床工作經(jīng)驗才行，要不然這個質(zhì)量沒法保證。”

2.2.1.2合適的支持系統(tǒng) 護士和護理管理者認為居家護理服務項目的開展不僅需要取得政策(包括護理服務供給資源、價格和支付政策、盈利)、安全等法律保障，還應取得服務對象及家庭的認同和配合，保障服務質(zhì)量。A2：“要實施居家護理，首先他(服務對象)經(jīng)濟上有能力來承受。整個醫(yī)療系統(tǒng)對這一塊也要有大力的支持，政策上也要支持。要取得患者、他的家人或者看護人員的配合?！盇3：“應在法律上給雙方保障。目前好像沒有相關的法律。”B3：“(居家護理服務)應算入績效，必須要有激勵機制，讓護士覺得比較有動力去做這個事情。”

2.2.1.3科學規(guī)范的服務質(zhì)量標準 護士和護理管理者期望落實與居家護理活動相對應的服務質(zhì)量標準，如服務項目內(nèi)容界定、操作標準、質(zhì)量評價。A2：“醫(yī)院現(xiàn)有一整套質(zhì)控體系和管理標準，可以應用到居家護理當中來?！盇3：“目前，好像沒有規(guī)定護士上門服務的行為準則，這樣的話就很容易出問題。”B1：“我是覺得居家護理想要落地，第一個就是得有標準，因為標準是基礎，比如說各種操作的規(guī)范標準，各種流程的規(guī)范等。”B4：“是應該有這種質(zhì)量標準的，要做一個科學的設計。”

2.2.1.4適宜的應急預案 受訪者期望建立相適宜的居家醫(yī)療護理服務過程應急搶救預案。A2：“比較專業(yè)的治療護理，比如說上門給患者輸液，護士必須考慮防范不良反應或突發(fā)狀況，應急物品和藥物需要準備到位，隨時應對搶救。但是這些都是依據(jù)護士個人經(jīng)驗準備，沒有規(guī)范的應急預案?！盉3：“在患者家中，一旦發(fā)生風險，護士必須馬上采取相應的解決方案。因此必須事先制訂應急預案并對護士進行培訓?！盋1：“我有點害怕，不像在醫(yī)院，萬一有事(緊急的時候)怎么處理？”

2.2.2主題2：環(huán)節(jié)期望

2.2.2.1落實護理評估 護理評估是護理程序中首要的關鍵環(huán)節(jié)，居家環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境不同，護理人員對服務對象的居家環(huán)境、用物、病情等情況進行綜合評估才能保證居家護理服務質(zhì)量。A1：“因為居家護理操作可能跟醫(yī)院會有所不同，如可能會用到一些耗材是患者提供，還是我們帶去，要評估?！盉4：“護士在訪問之前估計要通過視頻影像看一看他家的環(huán)境怎么樣，有沒有必要的設施、工具，要不然護士去了以后少帶了用物就會影響操作質(zhì)量。”

2.2.2.2動態(tài)評價護理技術 受訪對象表示護士的知識和技能是否達標、規(guī)范對居家護理服務質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響，應定期對從事居家護理服務的護士進行技能培訓和知識培訓、考核來動態(tài)評價，確保從業(yè)人員能夠掌握居家護理服務流程、操作規(guī)范、明確服務風險，保證雙方安全，保證居家護理服務質(zhì)量。A3：“護士要定期接受系統(tǒng)的培訓，定期更新知識和技能，培訓包括一些醫(yī)學知識方面，還有倫理、溝通方面的培訓都是必須的。醫(yī)院還會定期考核?！盉1：“開展一些必要的分級培訓非常必要?？梢苑峙巍⒎謱蛹夁M行規(guī)范化培訓，包括各種風險培訓肯定是有必要的?！盋2：“居家服務要有人管，而且要管得到，在我們家里的時候發(fā)個視頻給領導看一下、檢查一下，要不然沒人知道護士做得怎么樣。”

2.2.2.3規(guī)范護理記錄 護士在為患者提供居家護理服務過程中應注意簽訂知情同意書和/或流程表，收集患者的基本資料、服務內(nèi)容、護理記錄等，形成患者居家服務個人檔案，有利于清楚了解每例患者各方面情況和居家護理服務過程質(zhì)量的控制管理，亦可成為法律依據(jù)。A1：“服務前，最好是簽一個知情同意書，雙方都知曉服務內(nèi)容，將患者的相關資料整理起來，對他(患者)也有個了解。”B2：“護士操作前準備一張流程表，操作時跟患者和家屬溝通，告之我現(xiàn)在要做什么，每完成一項就要家屬勾掉一項，最后簽字，可以避免不必要的糾紛?！盌1：“可以在第1次上門時收集一些基本信息，然后像在醫(yī)院一樣(建檔)，下次來的時候可以看看病史，不會浪費時間?！?/p>

2.2.3主題3：結(jié)果期望(建立多維評價機制) 受訪者均期望能通過對患者進行效果觀察、滿意度測評、回訪等形成多維度評判機制，有效評價居家護理服務質(zhì)量。A3：“我一般在服務后第2天或第3天回訪，患者后期有什么問題的話，都會及時溝通。后續(xù)的一些回訪也能評估自己服務(質(zhì)量)怎么樣。”B2：“保證(質(zhì)量)還可以通過拍視頻、照片，或者即時網(wǎng)上聯(lián)系(的形式)?！盌3：“上門護理要能夠解決問題，這就是效果。”

3 討論

3.1健全質(zhì)量管理體系和護患安全法律法規(guī)是居家護理服務質(zhì)量的保證 居家護理服務護士的護理操作是否標準、規(guī)范直接影響到護理服務質(zhì)量[8]。本研究中，受訪者表示由于當前居家護理服務尚未全面普及，護患安全措施尚未規(guī)范，與居家護理質(zhì)量密切相關的標準、規(guī)范、風險管理以及質(zhì)量評價體系尚需健全。這與王麗婷等[9]觀點類似。醫(yī)療環(huán)境對于醫(yī)療服務質(zhì)量有重要影響[10]。在患者家庭中提供的護理和治療不同于醫(yī)院，陌生的工作環(huán)境和有限的資源是對在非醫(yī)療場所進行護理操作的重要挑戰(zhàn)。因環(huán)境變化導致的安全和護理質(zhì)量管理體系應進一步完善。因此，現(xiàn)階段居家護理服務除了參考試點省份的成功經(jīng)驗，建議：①相關上級管理部門對居家護理的相關政策進行宣傳、支持、引導、鼓勵，提高護患參與積極性，組成居家護理專業(yè)團隊；②健全法律、法規(guī)并細化、落實，明確相關責任風險，消除公眾和護理團隊的疑慮；③從居家護理服務準入標準、服務內(nèi)容界定、操作規(guī)范、質(zhì)量評價指標體系、各類風險管理等方面不斷完善支持系統(tǒng)和質(zhì)量控制管理，用制度為居家服務質(zhì)量提供保障。

3.2居家護理服務質(zhì)量管理期望

受訪者對居家護理服務質(zhì)量管理的期望包括基礎、環(huán)節(jié)、結(jié)果三方面，其中基礎期望中的“合適的支持系統(tǒng)、科學規(guī)范的服務質(zhì)量標準和適宜的應急預案”可能更多地需要從政策上、系統(tǒng)上努力，而從護士和護理管理者方面可以做到以下方面。

3.2.1提高護理人員素質(zhì) 本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，從事居家護理服務的護士不僅需要具備過硬的專業(yè)知識和操作技能，還需具備包括溝通、安全防護、應變能力等內(nèi)在的綜合素養(yǎng)。這是訪談對象對居家護理服務護士的共同期待。護士職業(yè)素養(yǎng)對于護理質(zhì)量、患者安全有著至關重要的影響[11]。王麗婷等[9]也認為，家庭護理工作相對靈活獨立，需要護士在滿足患者合理的護理需求時具備較強的護理能力，應加大對居家護理護士的培訓考核力度。然而，目前國內(nèi)對從事居家護理護士的準入標準未統(tǒng)一，培訓考核機制亟待完善。受訪對象也表示，居家護理服務護士的知識和技能是否標準、規(guī)范對居家護理服務質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響，大多數(shù)受訪對象表示期望能定期對從事居家護理服務的護士進行技能和知識培訓、動態(tài)考核評價，確保從業(yè)人員能夠掌握居家護理服務流程、操作規(guī)范、明確服務風險，保證雙方安全，確保居家護理服務質(zhì)量。孫莉等[12]研究也表明，完善護理操作，開展相關知識及技能培訓，動態(tài)護理實施評價，能夠?qū)崿F(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3.2.2落實護理評估和規(guī)范護理記錄 護理評估是護理程序中的首要環(huán)節(jié)，護理評估內(nèi)容含心理社會因素、生物學因素及現(xiàn)病史，護理人員通過評估，可更準確地把握患者病情狀態(tài)，再結(jié)合患者所處環(huán)境、護理風險，有針對性地制訂護理計劃，實施操作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。這與彭瑞英等[13]的觀點一致，即認為落實護理評估可減少患者不良事件的發(fā)生，優(yōu)化護理質(zhì)量。護理記錄作為患者病歷的重要組成部分，是護理人員在護理過程中對患者病情判斷、提供護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑不可或缺的文字記錄，作為一種醫(yī)療文書具有重要醫(yī)療價值、法律價值。詳細的護理記錄能夠更加真實地反映出護理過程中的各種情況，完整、準確的護理記錄能夠提高護理質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，護理服務前與患者及其家屬簽訂知情同意書，護理過程中家屬依據(jù)流程表核對護理操作并簽字確認也是對護士自身的保障。

3.2.3建立多維的質(zhì)量評價機制 本次研究中的訪談對象表示期望能通過對患者進行效果觀察、滿意度測評、回訪等多種渠道形成患者結(jié)局滿意度評判機制。這與姜茂敏等[15]觀點一致。患者滿意度能夠直觀反映護士的護理服務質(zhì)量，但是評價指標過于單一。可以借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，應用軟件或視頻、圖片等信息實時對護士的護理服務進行跟蹤，通過建立隨訪機制進行服務質(zhì)量評價等。因此，構建多維的護士服務滿意度評價指標體系非常必要。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，以過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量控制為核心，兼顧基礎質(zhì)量控制，加強對上門護士的培訓考核力度、落實護理評估、規(guī)范護理記錄建檔、構建多維的質(zhì)量評價機制是確保居家護理服務質(zhì)量的必要保證。本研究由于時間、經(jīng)費等限制，樣本來源地域較局限，結(jié)果可能會出現(xiàn)偏倚，今后需納入其他地區(qū)的樣本，并在實踐中不斷探索，更全面地了解我國居家護理服務質(zhì)量管理現(xiàn)狀。