梅小紅，陳昌蕊，黃 超，黃小紅，2*

1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州563000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院

非傳染性疾病已是全球人群死亡的主要原因，腫瘤將成為21 世紀(jì)各國第一死因，我國腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于全球平均水平，肺癌、食管癌、胃癌居于病人病死率前3 位[1‐2]。自20 世 紀(jì)40 年 代 第 一 代 抗 腫 瘤 藥 物（antineoplastic drugs，ADs）問世，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕，之后ADs 的臨床應(yīng)用越來越廣，并呈逐年上升趨勢。ADs 可經(jīng)皮膚直接接觸、呼吸道吸入和經(jīng)口吞食等多種途徑侵入人體，且絕大部分ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突變性[3]。醫(yī)務(wù)人員由于工作環(huán)境特殊，接觸該類藥物較為頻繁，極易導(dǎo)致職業(yè)暴露發(fā)生，出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、惡心、頭痛、不孕、流產(chǎn)等一系列臨床癥狀?，F(xiàn)將ADs 對(duì)我國醫(yī)務(wù)人員的健康影響及其防護(hù)進(jìn)展進(jìn)行梳理，以期增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，提高管理人員對(duì)職業(yè)安全防護(hù)的重視程度，改善ADs 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀。

1 ADs 對(duì)健康的影響

1979 年，F(xiàn)alck 等[4]首 次報(bào) 道 了 在 處 理ADs 的 醫(yī) 務(wù)人員尿液樣本中發(fā)現(xiàn)突變物質(zhì)，此后醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 造成的健康影響逐步受到關(guān)注。ADs 的治療劑量與中毒劑量接近，藥物侵入人體后毒性可以直接作用于細(xì)胞水平，既可與基因物質(zhì)結(jié)合，也可干擾細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，從而對(duì)機(jī)體造成健康危害[5‐6]。

1.1 早期臨床表現(xiàn) 職業(yè)接觸ADs 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康影響早期主要表現(xiàn)為對(duì)頭發(fā)、皮膚、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的影響，如醫(yī)務(wù)人員會(huì)出現(xiàn)異常脫發(fā)、咳嗽、打噴嚏、皮疹、皮膚干燥、惡心、嘔吐、疲乏、貧血、頭痛等癥狀。黃曉林等[7‐8]指出，職業(yè)接觸ADs 可引起醫(yī)務(wù)人員異常脫發(fā)，正常人頭皮約有10 萬根頭發(fā)，85%以上頭發(fā)均處于活躍生長狀態(tài)，毛囊上皮細(xì)胞生長迅速，其對(duì)ADs 敏感，藥物進(jìn)入人體后將導(dǎo)致毛發(fā)根部細(xì)胞群有絲分裂受到抑制，阻礙細(xì)胞及時(shí)更新，進(jìn)而引起頭發(fā)脫落。王鳳等[9]研究后指出，ADs 對(duì)皮膚具有一定刺激作用，未合理穿戴防護(hù)用具接觸ADs 可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員皮膚損傷，包括皮膚充血、干燥、增厚、皸裂脫皮、皮疹、紅斑、色素沉著，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)水皰、淺表潰瘍及剝脫性皮炎等癥狀。蓋垚等[10]對(duì)132 名腫瘤相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員惡心與嘔吐、角膜炎、感覺異常、腹瀉、皮炎及皮膚水泡等不良反應(yīng)發(fā)生率大于60%，口腔炎、疲乏、便秘及食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生率大于40%，與胡書娟等[11‐12]研究結(jié)果一致?？梢娽t(yī)務(wù)人員在ADs 治療操作中存在職業(yè)暴露問題。已知環(huán)磷酰胺類、鉑類、氮芥、阿霉素類等ADs 存在骨髓抑制作用，骨髓抑制是ADs 對(duì)人體造成的最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降[13‐14]。孫妍等[15]將某院20 個(gè)臨床科室的醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，依據(jù)其對(duì)ADs 的接觸頻率將醫(yī)務(wù)人員劃分為未暴露組、低暴露組和高暴露組，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員血液毒性情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，暴露組醫(yī)務(wù)人員紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均顯著低于未暴露組（P＜0.05）。已有研究指出，職業(yè)接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員中，33%發(fā)生外周血血小板減少，42%發(fā)生外周血血細(xì)胞減少[16]，且血液中的粒細(xì)胞及單核細(xì)胞凋亡率均顯著高于未接觸者[17]，對(duì)ADs 接觸的時(shí)間越長，不良反應(yīng)發(fā)生率越高[14,18]；肖玉婉[19]在對(duì)某醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，接觸ADs 的護(hù)理人員神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率為30%，與未接觸ADs 的護(hù)理人員相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ADs 的職業(yè)暴露可引發(fā)醫(yī)務(wù)人員中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，使醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)注意力不集中、頭痛、頭暈、困倦等現(xiàn)象。

1.2 遠(yuǎn)期毒性作用 長期接觸ADs，人體藥物毒性累積，可導(dǎo)致遠(yuǎn)期毒性作用，主要表現(xiàn)為對(duì)人體免疫系統(tǒng)、遺傳及肝功能、腎功能、生殖系統(tǒng)的影響。多數(shù)ADs 均為免疫抑制劑，其識(shí)別性較差，在殺傷及治療癌癥細(xì)胞過程中也可對(duì)正常人體組織、器官造成一定損傷。殷爽等[20]為評(píng)估ADs 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康危害，將靜配中心接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員分為暴露組與未暴露組，結(jié)果顯示，暴露組醫(yī)務(wù)人員淋巴細(xì)胞凋亡率高于非暴露組（P＜0.05）。李茂蓮等[17]研究結(jié)果顯示，與無接觸ADs 的健康志愿者相比，職業(yè)接觸ADs 的護(hù)士血清免疫球蛋白IgG 明顯下降（P＜0.05），同時(shí)免疫球蛋白IgA、IgM 及淋巴細(xì)胞也有下降趨勢，職業(yè)接觸ADs的護(hù)士體液免疫功能受到損傷。Aristizabal‐Pachon等[21‐22]研究指出，ADs 侵入人體可使正常人體淋巴細(xì)胞染色體畸變，姊妹染色體交換頻率增大，DNA 斷裂增多，發(fā)生外周血淋巴細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)損傷。包健安等[23]以接觸ADs 的靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)醫(yī)務(wù)人員為暴露組，同單位無接觸ADs 者為控制組，采用Ames 試驗(yàn)檢測醫(yī)務(wù)人員尿液濃縮物的致突變性，發(fā)現(xiàn)暴露組人員尿液濃縮致突變性較控制組明顯增加。薛嵐等[24]通過單細(xì)胞凝膠電泳法對(duì)血液中淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸（DNA）損傷情況進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)接觸ADs組護(hù)士淋巴細(xì)胞DNA 斷裂程度與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Buschini 等[25‐27]研究結(jié)果也顯示，職業(yè)接觸ADs 可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞DNA 及染色體損傷，醫(yī)務(wù)人員暴露于ADs 可增加染色體畸變率，且工齡與染色體畸變率呈正相關(guān)；肝臟為人體藥物代謝的主要場所，藥物經(jīng)肝臟代謝由腎臟排出體外，ADs 侵入人體后主要表現(xiàn)為黃疸及血清肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶增高等[28]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員與未接觸者肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）有顯著差異[29]，說明頻繁接觸ADs可使肝功能發(fā)生異常，強(qiáng)調(diào)遵守ADs 衛(wèi)生防護(hù)規(guī)范的重要性。此外，ADs 對(duì)生殖系統(tǒng)的影響研究表明，ADs對(duì)不同性別醫(yī)務(wù)人員影響不同，未婚或未孕女性主要表為月經(jīng)行經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、閉經(jīng)或經(jīng)期疼痛等，孕期女性主要表現(xiàn)為妊娠貧血、劇吐、胎兒先天發(fā)育不良、畸形、早產(chǎn)及流產(chǎn)等；男性主要表現(xiàn)為生殖能力降低，出現(xiàn)睪丸萎縮、精子減少及精子質(zhì)量變差等[15,30‐34]。趙樹芬等[35]早期對(duì)京津地區(qū)約600 名醫(yī)務(wù)人員的715 次妊娠進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)妊娠期接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員早產(chǎn)率、胎兒自然流產(chǎn)率及胎兒先天缺陷率顯著高于未接觸者(P＜0.01)，而胎兒足月生產(chǎn)率明顯低于未接觸者(P＜0.01)，胎兒早產(chǎn)率與胎兒先天缺陷與孕期接觸ADs 的濃度及頻次呈正相關(guān)。李亞潔等[36]對(duì)廣東省的1 300 名護(hù)理人員職業(yè)接觸ADs后妊娠并發(fā)癥及結(jié)局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士接觸ADs 后死胎發(fā)生率、先天畸形率顯著增加，護(hù)士接觸ADs 與一些妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局緊密相關(guān)。此外，接觸ADs 還可影響女性卵泡生長和成熟，使卵巢各級(jí)卵泡數(shù)量減少，對(duì)卵巢造成不可逆?zhèn)27]。

2 我國ADs 的職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀

目前，我國ADs 職業(yè)暴露的主要問題表現(xiàn)為防護(hù)意識(shí)缺乏、防護(hù)設(shè)施配備不足及管理落后3 方面。已有研究對(duì)陜西、四川、江蘇、新疆、寧夏、安徽等約40 所醫(yī)院的5 151 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)務(wù)人員存在明顯的ADs 職業(yè)暴露問題，主要原因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)ADs 毒性認(rèn)識(shí)不深刻、防護(hù)知識(shí)知曉率低、防護(hù)意識(shí)欠缺、防護(hù)執(zhí)行力度不足等[37‐44]。工作時(shí)間短、缺乏工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員更易發(fā)生職業(yè)暴露[11,37]。黃運(yùn)燕等[45]對(duì)長沙市5 所三級(jí)綜合醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配藥是醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 最頻繁的環(huán)節(jié)，占89%，有專門ADs配制室的科室僅44%，且僅37%的科室配有生物安全柜。顧怡蓉等[46]對(duì)59 所醫(yī)院靜脈輸液設(shè)施配備狀況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有39 所醫(yī)院未實(shí)行ADs 集中配制和供應(yīng)，10 所醫(yī)院未配備生物安全柜。

3 職業(yè)安全防護(hù)措施

職業(yè)安全防護(hù)措施主要遵循兩大原則：①減少對(duì)ADs 的非必須接觸；②減少工作環(huán)境中ADs 污染。

3.1 加強(qiáng)職業(yè)安全培訓(xùn)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí) 丁建玲等[47]指出，接受安全教育培訓(xùn)越頻繁的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)態(tài)度、防護(hù)理論知識(shí)、防護(hù)行為越好，因此，重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全培訓(xùn)很有必要。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括防護(hù)用具的選擇和穿戴及流程、ADs 的存放與管理、藥物配制環(huán)境準(zhǔn)備、稀釋及抽吸藥液的操作規(guī)范、醫(yī)療廢棄物的合理處置以及發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急流程等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，提高自我執(zhí)行力。管理者應(yīng)積極建立職業(yè)衛(wèi)生安全管理體系，定期進(jìn)行知識(shí)宣教及理論和操作考核，尤其需重視低年資醫(yī)務(wù)人員的管理培訓(xùn)[48]，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范操作監(jiān)察力度。

3.2 加強(qiáng)藥物配制過程的規(guī)范操作 黃運(yùn)燕等[45]指出，89%的醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 是在配藥環(huán)節(jié)，因此，加強(qiáng)配藥流程的規(guī)范操作對(duì)減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露具有重要意義。①藥物配制前注意生物安全柜中單獨(dú)放置銳器盒，藥物配制完畢后關(guān)閉銳器盒，直接放入雙層醫(yī)療垃圾袋中；②藥物配制前配制臺(tái)面覆蓋防護(hù)墊，防止藥物直接污染工作臺(tái)；③注射器使用前旋緊針頭連接處，調(diào)整針尖與刻度線位置；④安瓿藥物配制前輕彈其頸部，確保無藥物滯留，用紗布包裹后背向操作者掰開，防止藥物溢出；⑤溶解稀釋藥品時(shí)，溶媒經(jīng)瓶壁緩慢注入，藥物完全溶解后再進(jìn)行下一步操作；⑥抽取藥液時(shí)保證瓶內(nèi)負(fù)壓，避免針頭拔出后藥物噴濺；⑦采用一次性注射器配制藥物時(shí)，藥量不超過注射器的3/4；⑧針管排氣應(yīng)在密閉容器內(nèi)；⑨配制完藥物的注射器無須分離針頭，可直接投放至銳器盒；⑩操作完畢后立即用流動(dòng)水及肥皂規(guī)范洗手。

3.3 優(yōu)化防護(hù)用品和設(shè)備，重視職業(yè)暴露 嚴(yán)格按照防護(hù)要求配置防護(hù)用具及設(shè)備，包括一次性防護(hù)衣、防護(hù)手套、防護(hù)眼鏡、N95 口罩等。使用生物安全柜可顯著減少ADs 對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康的損害。陳嫻[49]強(qiáng)調(diào)，應(yīng)在垂直層流生物安全柜內(nèi)配制ADs，生物安全柜至少為Ⅱ級(jí)B2 型。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)實(shí)力，完善醫(yī)院靜脈藥物配制中心建設(shè)，定期監(jiān)測環(huán)境中ADs 含量，優(yōu)化、完善防護(hù)用品及設(shè)備，以減少ADs 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康危害。建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，定期進(jìn)行常規(guī)體檢，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B 超等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，調(diào)整人員。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷，重視醫(yī)務(wù)人員心理健康，避免特殊人群接觸ADs，孕期、哺乳期及備孕期醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)調(diào)離工作崗位。

3.4 正確處理藥物溢出及廢棄物 發(fā)生藥物溢出后立即標(biāo)注污染范圍，避免他人接觸，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)穿戴防護(hù)裝備進(jìn)行處理，液體用吸濕性強(qiáng)的紗布或棉球處理，固體則用濕紗布輕輕擦去。擦拭溢出物時(shí)由邊緣向中間靠攏，防止污染面積擴(kuò)大。操作完畢后及時(shí)脫去防護(hù)用品，用流動(dòng)清水或肥皂洗手，有條件者可進(jìn)行沐浴，如溢出事件導(dǎo)致眼睛或皮膚污染，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，做好相關(guān)登記及健康備案[50]。對(duì)ADs 廢棄物進(jìn)行科學(xué)處理：①操作過程中所有被污染的一次性耗材、棉球、手套、空針頭等需放入專用銳器盒內(nèi)，操作完成后封閉銳器盒，裝入雙層醫(yī)用塑料垃圾袋中，貼好“危害藥品標(biāo)記物”標(biāo)識(shí)由專業(yè)人員及時(shí)處理；②接受化療的病人在治療后2 d 內(nèi)血液和體液中的藥物濃度較高，因此，其污染的衣物及被套應(yīng)首先進(jìn)行預(yù)處理，之后再與其他衣物進(jìn)行清洗，使用過的器具需反復(fù)清洗[51]。

4 小結(jié)

我國醫(yī)務(wù)人員ADs 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀不容樂觀，防護(hù)意識(shí)缺乏、防護(hù)設(shè)施配備不足及管理落后是各醫(yī)院普遍存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)深入進(jìn)行ADs 職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)ADs 安全使用管理，重視防護(hù)知識(shí)宣教，積極培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與規(guī)范性，管理者應(yīng)提供良好的工作環(huán)境，采取優(yōu)化的管理方法，合理完善防護(hù)設(shè)備，從而有效減少醫(yī)務(wù)人員ADs 職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善我國ADs 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀。