衛(wèi) 斐，韓紅云，郭陽丹

山西省運城市中心醫(yī)院,山西044000

脊髓損傷病人由于調(diào)節(jié)腸道功能的系統(tǒng)紊亂[1]，正常排便反射受到干擾阻斷[2]，會出現(xiàn)腹脹、便秘、排便費力和大便失禁等癥狀[3]。該病病程長、花費高，病人出院后仍需長期進行康復功能鍛煉及治療，導致生活方式轉(zhuǎn)變[4]。目前，我國延續(xù)護理服務體系不健全，院外病人不能得到專業(yè)護理。本研究借鑒國外高級實踐護士[5]主導的護理模式實踐經(jīng)驗，探索專科護士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式對脊髓損傷腸道功能障礙病人康復效果的影響，依托居家護理APP 軟件[6]將專業(yè)化護理服務進一步延伸至家庭，取得了較好的護理效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017 年12 月—2019 年6 月符合診斷標準的84 例脊髓損傷腸道功能障礙病人作為研究對象。納入標準：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（ASIA 2011 版）》[7]的診斷標準；②出院后病情穩(wěn)定；③符合國際胃腸病學組織（OMGE）指南[8]關(guān)于肛門直腸病的診斷標準，存在神經(jīng)源性腸道功能障礙。排除標準：①患有肛周疾病；②伴有心、肝、腎等其他臟器器質(zhì)性病變。按住院順序?qū)⒉∪朔譃樵囼灲M（44 例）和對照組（40 例），兩組病人年齡、性別、文化程度、脊髓損傷等級、損傷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究已取得本院倫理委員會審批通過，并得到病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理。病人出院時由責任護士制定出院計劃，從病人飲食、用藥、排便日記的使用、人工干預排便的技能、并發(fā)癥觀察等方面進行宣教；建立隨訪記錄單，病人出院后1 周內(nèi)由責任護士進行電話隨訪，之后每月隨訪1 次，連續(xù)隨訪1 年；隨訪過程中，對病人存在的健康問題進行指導，提醒病人按時復診。

1.2.2 試驗組 采用?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式進行護理。

1.2.2.1 成立協(xié)同服務團隊 成立“1+1+X”團隊，即以1 名骨科?？谱o士和1 名脊柱外科醫(yī)師作為團隊固定成員，以營養(yǎng)師、康復技師、心理咨詢師等作為協(xié)助人員，并根據(jù)病人健康需求進行增減。①骨科?？谱o士：負責制定護理干預方案，規(guī)范護理計劃；通過社區(qū)護士反饋的隨訪信息，動態(tài)指導下一步護理計劃的制定；協(xié)助處理疑難病例，出現(xiàn)團隊不能解決的問題時，如自主神經(jīng)反射異常、心律失常、痔瘡等，為病人預約相關(guān)門診就診。②脊柱外科醫(yī)師：負責完成病人腹部和肛門直腸檢查，協(xié)助?？谱o士制定隨訪計劃，對病人用藥情況和嚴重的腸道并發(fā)癥治療進行指導。③營養(yǎng)師和康復技師：分別負責參與飲食管理和腸道功能鍛煉計劃的制訂，根據(jù)骨科?？谱o士和脊柱外科醫(yī)師的腸道功能評估結(jié)果調(diào)整康復計劃，并將調(diào)整后的康復計劃通過骨科專科護士告知病人，通過居家護理APP 軟件監(jiān)督病人完成計劃。④心理咨詢師：必要時負責面診病人，根據(jù)病人健康需求進行心理疏導。

1.2.2.2 出院前準備 病人出院準備水平嚴重影響著院外護理質(zhì)量，在院外護理主要影響因素中排名第二[9]，故應予以重視。①制定干預方案：調(diào)取2016 年以后醫(yī)院信息系統(tǒng)中記錄的154 例脊髓損傷腸道功能障礙病人信息，?？谱o士查閱相關(guān)文獻，結(jié)合脊髓損傷腸道功能障礙病人的臨床特點，通過電話、微信等聯(lián)系病人，了解其健康需求和疾病康復情況，經(jīng)研究小組討論，初步制定腸道管理干預方案；征求5 名護理專家意見，對初步制定的腸道管理干預方案進行修改和完善，形成第2 版腸道管理干預方案；選擇臨床上符合納入標準的20 例脊髓損傷腸道功能障礙病人，對其進行分組干預，根據(jù)干預過程中存在的問題和病人反饋，對方案再次修訂，形成最終的腸道管理干預方案，并由護士長及護理部審核通過。②基于共性問題實施干預：基于脊髓損傷腸道功能障礙病人的共性問題實施腸道管理干預方案，內(nèi)容包括進行腸道管理相關(guān)知識和腸道管理方法培訓，如幫助病人及家屬學會居家護理APP使用方法；現(xiàn)場模擬健康咨詢和操作指導，直至病人掌握；做好出院前健康教育，涉及藥物使用相關(guān)知識、飲食管理、人工干預排便的技能[10]、并發(fā)癥的觀察等；督促病人進行自我管理；告知病人長期堅持直腸功能鍛煉的重要性和隨訪時間。③對病人實施出院前評估，基于個性化問題實施干預：專科護士和醫(yī)師在病人出院前2 d 完成對病人的全面評估，根據(jù)脊髓損傷腸道功能障礙病人的病情特點，與心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復技師、病人或家屬溝通后，制定個體化腸道功能干預方案，內(nèi)容包括腸道康復訓練、生活方式宣教、并發(fā)癥預防、居家環(huán)境調(diào)整、安全用藥5 個方面，方案確定后交由主任、護士長負責審核，審核后打印兩份，分別交予病人和社區(qū)護士。同時，教會病人及家屬排便日記中排便記錄填寫方式，要求如實記錄病人每天排便時間、是否有人力干預、是否使用藥物或者灌腸、排便所需時間、形狀和量、便中是否有血等。④進行協(xié)同隨訪：病人出院前，專科護士登記病人聯(lián)系方式，協(xié)助病人及其家屬加入微信群，告知病人出院后如有不適，可聯(lián)系?？谱o士為其預約復診；?？谱o士填寫《社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，聯(lián)系病人所在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，將病人病情、診療經(jīng)過及護理方案告知社區(qū)護士，實現(xiàn)無縫銜接的全程護理；告知病人出院后1 個月內(nèi)，骨科專科護士、脊柱外科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)護人員會對其上門訪視，記錄病人目前排便頻率、時間、方式、使用藥物、排便姿勢等，骨科?？谱o士會指導病人進行腸道功能訓練、飲食搭配，檢查排便日記記錄情況等；社區(qū)醫(yī)護人員完成后續(xù)隨訪，要求社區(qū)醫(yī)護人員將每次隨訪結(jié)果及存在的問題向骨科?？谱o士進行反饋，骨科專科護士和脊柱外科醫(yī)師根據(jù)病人康復情況將后續(xù)護理計劃進行調(diào)整后傳遞給社區(qū)醫(yī)護人員，社區(qū)護士負責完成最新護理方案。

1.2.2.3 運用互聯(lián)網(wǎng)建立信息平臺 ①信息電子化管理：幫助病人下載居家護理APP 軟件，在居家護理APP 軟件上傳腸道殘存功能鍛煉、床上轉(zhuǎn)移活動訓練、輪椅活動訓練、日常生活能力訓練4 個短視頻，加深病人及家屬對腸道功能康復知識的掌握程度；通過居家護理APP 軟件實現(xiàn)專科護士和病人的信息交流，通過病人及家屬上傳視頻和照片，?？谱o士可監(jiān)測人工干預排便的正確率、飲食計劃實施依從性、排便日記記錄情況等。②建立“腸樂園”微信群，?？谱o士負責定期（每周四）解惑病人留言、咨詢；指導和解決社區(qū)護士的疑難問題；病人可在微信群自由交流、分享經(jīng)驗等。

1.3 評價指標 在上門訪視或者病人復查就診時收集資料，比較兩組病人出院后1 年人工干預排便操作正確率、飲食方案實施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復自主排便率、腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時間及Wexner 評分。①人工干預排便操作正確率：輔助排便的實施者協(xié)助病人完成排便的過程如完全符合護理操作步驟和方法視為人工干預排便操作正確。②飲食方案實施依從性：病人每日實施的飲食方案如結(jié)構(gòu)合理、含有足夠的纖維（15～40 g）和足量的水分(＞2 000 mL)視為飲食方案實施依從。③排便日記持續(xù)1周記錄正確率：隨機查看病人1 周的大便管理日記，如按照腸道護理記錄單完整記錄視為排便日記持續(xù)1 周記錄正確。④腸道并發(fā)癥發(fā)生率：包括腹脹、便秘、藥物依賴。腹脹、便秘判斷標準均為病人主訴過去4 周內(nèi)存在腹部憋脹、便秘，次數(shù)超過每周1 次。藥物依賴判斷標準為病人主訴過去4 周內(nèi)超過一半的排便需使用藥物輔助。⑤Wexner 評分：從固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護墊、因失禁影響生活5 個方面進行評估，總分0～20 分，0 分為無大便失禁，20 分為完全性大便失禁。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人人工干預排便操作正確率、飲食方案實施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復自主排便率比較（見表2）

表2 兩組病人人工干預排便操作正確率、飲食方案實施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復自主排便率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時間及Wexner 評分比較（見表3）

表3 兩組病人腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時間及Wexner 評分比較

3 討論

脊髓損傷腸道功能障礙發(fā)病率日益增高，嚴重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[11]。病人由于對疾病認識不足，康復鍛煉水平較低，出院后護理干預顯得尤為重要。2015 年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理改善護理服務的通知》規(guī)定，兼?zhèn)錀l件的醫(yī)院宜由特定專職或兼職人員為出院病人提供針對性和專業(yè)性護理服務[12]，以確保護理質(zhì)量延續(xù)性。?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式可以幫助病人改變不良生活行為，提高病人生活質(zhì)量。

3.1 專科護士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式優(yōu)勢

脊髓損傷病人腸道功能需要長期動態(tài)評估、適時調(diào)整康復計劃，這就要求專業(yè)人員須長期隨訪和監(jiān)測腸道功能指標。社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)與病人住所相距較近，方便就醫(yī)，是病人院外治療和護理的直接提供者，也是我國醫(yī)療發(fā)展的重要領(lǐng)域[13]。專科護士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式中的?？谱o士有著較高的理論知識和專業(yè)技能水平，其通過社區(qū)護理人員對病人信息的反饋動態(tài)指導護理計劃實施，可以充分發(fā)揮?？谱o士資源優(yōu)勢；同時，專科護士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式利用社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的便利性，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務下沉到家庭，既能提高社區(qū)護理服務水平，又能使病人得到專業(yè)化指導，提高病人滿意度和信任度。

3.2 ?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式可改善脊髓損傷病人治療依從性 隨著醫(yī)療水平日益提高，病人住院時間逐漸縮短，病人未能充分掌握康復技能，致使院外康復得不到保證。已有研究表明，病人治療依從性直接影響其治療效果和疾病進展，是脊髓損傷病人康復的關(guān)鍵[14]。?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式要求?？谱o士對居家照顧者進行培訓，有利于使居家照顧者掌握脊髓損傷腸道功能障礙病人的護理知識，幫助其正確地進行人工干預排便、飲食搭配、排便日記記錄、腸道并發(fā)癥預防等。同時，本研究中專科護士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式實施過程中要求病人下載居家護理APP 軟件，有利于實現(xiàn)醫(yī)護患“零距離”溝通。此外，本研究通過社區(qū)護士反饋的病人信息，動態(tài)指導下一步護理計劃的實施，建立了全程無縫隙護理，使優(yōu)質(zhì)護理從院內(nèi)進入家庭，干預實施后，試驗組病人人工干預排便操作正確率、飲食方案實施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復自主排便率均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3.3 ?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式可降低腸道并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地恢復腸道功能 韋小梅[15]研究表明，有效的腸道功能干預可以降低腸道并發(fā)癥發(fā)生率，促進正常排便反射重建。本研究通過居家護理APP 軟件將醫(yī)、護、患緊密聯(lián)系，使病人在出院后仍能獲得專業(yè)化的腸道功能康復技能指導，通過社區(qū)護士反饋的病人信息，?？谱o士動態(tài)評估，及時解決病人存在的健康問題，使護理服務系統(tǒng)化、專業(yè)化。同時，對居家照顧者進行培訓，有利于增強其對腸道康復技能的了解，督促病人進行直腸功能鍛煉，有效提升病人依從性。干預實施后，試驗組病人腸道功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 小結(jié)

?？谱o士主導的“1+1+X”協(xié)同服務模式將專科護士的功能和病人需求進行最大化整合，通過居家護理平臺將醫(yī)、護、患緊密聯(lián)系在一起，有利于避免脊髓損傷腸道功能障礙病人護理服務脫節(jié)中斷，使病人腸道功能康復、并發(fā)癥發(fā)生率降低。但在實施過程中仍存在一些問題，需要不斷完善，今后延續(xù)護理模式、延伸范圍仍需要進一步探究和發(fā)展。