肖利允，吳培香，高 鶴，徐 翠

1.山東中醫(yī)藥大學,山東250014；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病程較長且呈進行性加重，呼吸困難、咳嗽、咳痰是病人主要癥狀。醫(yī)務人員通過常規(guī)評估這些呼吸道癥狀以監(jiān)測病情穩(wěn)定性，并作為特異性藥理學治療效果的結(jié)果，但作為COPD 病人第二大癥狀的疲勞在臨床中常常被忽視[1]。疲勞是一種痛苦、復雜、多維的感覺，其在COPD 人群中的流行率及嚴重程度遠高于普通人群[2‐3]。在一項肺康復計劃研究中，有95.3%的COPD 病人經(jīng)歷了高度疲勞，這不僅會阻礙肺康復進展，還會導致個體正常功能下降[4]。疲勞在COPD 病人中普遍存在，對病人進行早期疲勞緩解干預能夠幫助病人改善功能狀態(tài)、回歸社會。本文通過對COPD 相關性疲勞的概念、評估方法及不良結(jié)局進行綜述，對國內(nèi)外COPD 病人疲勞非藥物干預措施進行總結(jié)，旨在加強臨床醫(yī)務人員的病人疲勞管理意識，為進一步研究提供參考。

1 COPD 相關性疲勞的概念

從生理學角度來看，疲勞是過度能量消耗，激素耗盡或細胞收縮能力減弱的結(jié)果；從精神學角度來看，疲勞為一種與動力降低、精神活動延長、經(jīng)歷慢性壓力、焦慮抑郁相關且干擾個體正常功能的主觀疲倦狀態(tài)[5]。COPD 病人的疲勞癥狀受疾病體驗、心理狀況、社會環(huán)境、文化背景等因素影響，病人身心調(diào)適能力差，其具有多維性、主觀性、非特異性、波動性的特點[6‐7]。

2 COPD 相關性疲勞測評方法

通過選擇適合的疲勞測評工具評估病人疲勞性質(zhì)、嚴重程度和影響，能夠更好地了解疲勞癥狀給病人造成的負擔以及評估特定療法的干預效果。目前用于測量COPD 相關性疲勞的方法包括質(zhì)性方法和量性方法。質(zhì)性方法是通過訪談方式從病人角度探討疲勞對其日常生活的影響，了解病人疲勞的真實體驗。量性方法中最常用的評估方法是問卷調(diào)查法，常見的用于測評COPD 相關性疲勞的量表可分為普適性量表和特異性量表。

2.1 普適性量表 常用的單維度疲勞測評工具主要包括視覺模擬疲勞量表（Visual Analog Scale for Fatigue，VAS‐F）、疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、簡明心境‐疲勞亞量表（Profile of Mood States‐Fatigue Scale，POMS‐F）。其中，F(xiàn)SS 是我國研究者測量COPD 病人疲勞情況的常用單維度疲勞測評工具，但該量表只能識別癥狀及其嚴重程度，不能提供疲勞其他特征的基本細節(jié)[8‐9]。多維度疲勞測量工具主要包括多維度疲勞量表（Multidimensional Fatigue Index‐20，MFI‐20）、疲 勞 量 表‐14（Fatigue Scale‐14，F(xiàn)S‐14）、疲勞評定量表（Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI）、多維度疲勞評估量表（Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF）、慢性病治療功能評估‐疲勞亞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT‐F）等，其中，MFI‐20 和FS‐14 是我國研究者測量COPD 病人疲勞情況的常用多維度疲勞測評工具。臨床疲勞評估中醫(yī)護人員應遵循個性化、針對性原則為病人選擇合適的評估工具，如重度COPD 病人應選用耗時少、簡便易操作的單維度量表，穩(wěn)定期病人可選用評估范圍廣的多維度量表。

2.2 特異性量表 測量COPD 相關性疲勞針對性的量表主要包括COPD 和哮喘疲勞量表（COPD and Asthma Fatigue Scale，CAFS）、曼徹斯特COPD 病人疲勞量表（Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS）。其中，MCFS 主要應用于穩(wěn)定期COPD 病人的疲勞測量[10]。目前，以上兩種量表尚無特定的中文版本，我國研究者應用前需要翻譯并在臨床中進行調(diào)試。

3 COPD 相關性疲勞的不良結(jié)局

3.1 日常功能活動受限 體力活動受限是COPD 病人常見癥狀之一，亦是導致病人失能的直接影響因素。Al‐Shair 等[11]研究顯示，疲勞對COPD 病人運動自我調(diào)節(jié)能力的影響與呼吸困難相當，且病人疲勞嚴重程度與較差的運動耐受相關。運動耐力又是機體功能表現(xiàn)的重要影響因子[12]。功能表現(xiàn)是個體參與及完成日常活動的能力，COPD 病人疲勞癥狀對其功能表現(xiàn)有著強烈的、直接的、消極的影響[13]。已有研究發(fā)現(xiàn)，COPD 相關性疲勞不僅可以直接影響病人的功能表現(xiàn)，還能以運動能力、消極情緒和健康感知為中介變量間接降低病人功能活動[12,14]。

3.2 心理社會水平降低 受疲勞癥狀影響，COPD 病人身體、情感、認知和社會功能受到限制，給病人帶來了沉重的精神負擔，挑戰(zhàn)了病人的應對資源，在減少病人生活樂趣的同時甚至會降低其生存意愿[15]。已有研究表明，COPD 病人的疲勞感可作為評估抑郁加重的重要指標[16]。呂樹彬[17]發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的COPD 病人抑郁嚴重程度與其肺部特異性癥狀存在一定聯(lián)系，且疲勞程度與抑郁評分呈正相關。Yeh 等[14]也證實，疲勞會降低病人對自身健康狀況的主觀認知，增加焦慮、抑郁等負性情緒。黎貴等[18]分析COPD 相關性疲勞造成病人心理社會水平降低的原因后認為，病人疲勞會導致自我護理能力下降，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，同時情緒困擾又會加重病人疲勞感知，形成不良循環(huán)。

3.3 住院風險提升 COPD 病人住院率較高[19]，給社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔。Paddison 等[20]研究結(jié)果顯示，在參加肺康復計劃的COPD 病人中，重度疲勞病人住院風險是輕度疲勞病人的10 倍，且疲勞體驗在住院時間方面也具有鑒別作用。疲勞是住院風險強有力的預測因素，而住院本身又是導致生活質(zhì)量水平降低、對自我和家庭產(chǎn)生負面影響、個體和社會成本上升、持續(xù)不穩(wěn)定性和死亡率增高的重要驅(qū)動因素，因此，準確識別和評估COPD 病人疲勞癥狀具有重要臨床和經(jīng)濟意義。

3.4 死亡風險增加 疲勞癥狀是一個可靠的、獨立的死亡預測因子。Hardy 等[21]對確診有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、癌癥等慢性疾病的老年初級保健病人進行為期十年的死亡率隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)報告存在疲勞癥狀的參與者死亡風險更高。Stridsman 等[22]研究證實，疲勞對COPD 與非COPD 病人的身心狀況均有很大影響，但在臨床有顯著疲勞癥狀的受試者中，COPD病人健康狀況明顯低于非COPD 病人，且隨著疲勞程度加重，病人死亡風險增加。

3.5 其他 已有研究顯示，90.3%的COPD 病人存在運動恐懼，且高度疲勞的病人表現(xiàn)出更大的運動恐懼 感[23]。Kouijzer 等[15]與COPD 病 人 進 行 訪談 發(fā) 現(xiàn)，病人因身體狀況下降導致的肌肉疼痛可能是疲勞的間接后果。此外，Mollaoglu 等[24]通過分析老年COPD 病人疲勞癥狀與殘疾程度的關系，發(fā)現(xiàn)隨著COPD 病人疲勞嚴重程度增高，殘疾程度加重，原因可能是隨著COPD 的進展，病人疲勞感加重，身體、情感和社會功能受到影響，日常生活活動受到制約，從而引起不同程度殘疾。

COPD 相關性疲勞會影響COPD 病人的日常生活，降低其生活質(zhì)量，如若得不到及時、正確的處理可能還會對原發(fā)疾病的預后產(chǎn)生嚴重負面影響。因此，對COPD 病人疲勞癥狀進行針對性干預，增強病人疲勞自我管理意識，對改善病人預后和生活質(zhì)量具有重要價值。

4 COPD 相關性疲勞的非藥物干預

肺康復是COPD 病人一項重要的非藥物治療措施[25]。已有研究發(fā)現(xiàn)，進行為期12 周的綜合性、多學科肺康復計劃可以減少COPD 病人疲勞體驗[26]。但肺康復對疲勞癥狀改善率不高且對疲勞病人并不具有普適性，高度疲勞甚至會影響病人肺康復的實施。此外，高成本、工作人員和設備缺乏以及病人對肺康復的依從性和參與性不足也會在一定程度上對肺康復的實施造成阻礙。因此，使用補充藥物和替代療法成為COPD 相關性疲勞研究領域的重要內(nèi)容[27]。

4.1 疲勞認知教育 針對COPD 病人的疲勞管理教育是以改變或重建病人的疾病認知和信念為媒介進而改善并緩解其疲勞癥狀的干預方式。疾病程度加重、副作用增多、頻繁的急性發(fā)作導致的住院風險均是吸入性藥物使用不當?shù)慕Y(jié)果[28]。Aytac 等[29]據(jù)此展開一項隨機對照試驗研究，探討了吸入性藥物教育的實施效果。研究團隊在病人了解COPD 病理學及吸入性藥物相關信息的基礎上，通過觀察病人在服用藥物及使用方法方面所犯錯誤類型，向病人講解并展示正確方法，并在教育過程中及結(jié)束后隨時回復病人吸入性治療的相關問題，結(jié)果表明，干預組在訓練后總疲勞平均分明顯降低，同時呼吸困難程度及肺功能也在一定程度上得到改善。Ji 等[30]對慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）病人實施以健康信念模式為理論基礎的教育計劃，教育內(nèi)容包括科學知識指導（進行COPD病理生理學基礎教育、以現(xiàn)場示范和多媒體教學形式進行健康行為方式的培訓）和心理信念支持（鼓勵家庭支持、建立樂觀信念），分別在入院時、出院時、出院6周后測量病人的焦慮及疲勞狀況，結(jié)果表明，實施健康信念教育能夠改善病人的行為和態(tài)度，有效減輕病人焦慮情緒及疲勞癥狀，有利于加快急性發(fā)作期病人恢復。

4.2 運動療法

4.2.1 有氧運動干預 受呼吸困難和疲勞癥狀影響，大多數(shù)COPD 病人運動耐受差無法進行高強度運動，低至中等強度的活動更適合該類病人。Tudor‐Locke等[31]在文獻回顧的基礎上發(fā)現(xiàn)，每日步行步數(shù)與健康結(jié)局相關，并且提議久坐老年人、殘疾和患有慢性疾病的人群每天步行4 600 步。Arslan 等[32]通過實施步行鍛煉計劃評估病人疲勞癥狀改善情況。根據(jù)理療師建議，研究團隊針對病人實施短期（8 周）步行鍛煉計劃，研究結(jié)果顯示，該鍛煉方式在減輕病人疲勞癥狀方面有著明顯的積極影響。為了比較健身操與強化訓練方式的療效差別，Duruturk 等[33]將招募的42 例中重度COPD 病人隨機分為健身操組、踏車運動組、對照組，干預6 周后發(fā)現(xiàn)，兩運動組干預效果相似，均能降低病人疲勞感知，改善病人身心健康狀況；同時，研究發(fā)現(xiàn)病人對健身操的耐受力優(yōu)于踏車運動，且健身操無須特殊設備，有助于延續(xù)訓練時養(yǎng)成的鍛煉習慣，適合納入家庭運動項目。此外，Ranjita 等[34]在文獻回顧的基礎上，針對COPD 病人整合形成以體態(tài)變化、放松練習、呼吸練習、調(diào)息、循環(huán)冥想、瑜伽咨詢和講座等特殊形式為主要內(nèi)容的綜合瑜伽療法。該研究將納入的81 例患有COPD 的煤礦工人隨機分組，對照組給予常規(guī)治療；瑜伽組在常規(guī)治療基礎上接受由專業(yè)瑜伽教練教授的為期12 周，每周6 次，每次90 min 的瑜伽訓練，結(jié)果表明，進行瑜伽干預后，病人呼吸困難和疲勞程度明顯減輕，功能表現(xiàn)有所提高。

4.2.2 平衡訓練 平衡訓練模式目前主要被應用于有跌倒風險、跌倒恐懼[35]、平衡功能障礙[36]等的人群，具有預防跌倒、提高機體平衡性與穩(wěn)定性的作用。為改善COPD 病人疲勞癥狀引起的跌倒和平衡失控[37]，Mkacher 等[38]在以往研究基礎上進行以平衡訓練為主要內(nèi)容的干預試驗，干預組在常規(guī)肺康復基礎上進行平衡練習（包括站姿訓練、過渡訓練、步態(tài)訓練和功能強化4 種訓練方式），全程由專業(yè)衛(wèi)生保健人員監(jiān)督，當參與者能夠獨立完成一項任務且穩(wěn)定性較好時，通過引入更具挑戰(zhàn)性的條件（如閉上眼睛、增加認知任務、加快速度/重復、進行干擾）增加難度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6個月后干預組病人在一般疲勞、體力疲勞和活動減少維度上明顯獲益，且負性情緒得到有效控制，生活質(zhì)量明顯提高。但由于該研究僅納入男性，研究結(jié)論在女性COPD 病人中的應用效果仍有待探究。

4.2.3 肌肉放松訓練 漸進式肌肉放松訓練（PMRT）由從手到腳大肌肉群主動拉伸以及逐漸放松訓練構(gòu)成，目的是通過消除肌肉緊張，減輕焦慮情緒，從而減輕病人疲勞癥狀。Yilmaz 等[39]將68 例確診為中重度COPD 的病人隨機分為干預組和對照組，研究者為干預組病人提供以放松練習為主的PMRT 訓練，在家訪時向病人展示具體過程，即雙手和雙臂、肩膀、胸部、腹部、臀部、腿部、腳部和臉部肌肉在深吸氣后收縮，從1 數(shù)到5 后呼氣并放松，結(jié)果顯示，進行每周2 次的PMRT 干預對減輕COPD 病人呼吸困難及疲勞癥狀、提高睡眠質(zhì)量卓有成效。這與Akgün ?ahin 等[40]采用的PMRT 對COPD 病人的作用效果相似。此外，Akgün ?ahin 等[40]的研究還發(fā)現(xiàn)，病人疲勞程度隨睡眠質(zhì)量下降而加重，提示醫(yī)護人員也應關注病人睡眠狀況。

4.2.4 呼吸運動訓練 呼吸運動訓練是肺康復計劃的重要組成部分，能夠有效改善氣體交換功能，增強肺功能。有研究者對體驗呼吸運動的COPD 病人進行10 周的面對面訓練指導，訓練內(nèi)容包括縮唇呼吸、腹式呼吸和有效咳嗽，訓練結(jié)束后病人平均疲勞強度由50.77%降為40.92%，表明呼吸運動訓練能夠有效緩解病人疲勞[41]。翁玉英[42]研究后也指出，病人在3 個月的呼吸運動訓練后，軀體疲勞、腦力疲勞均明顯改善。呼吸運動訓練是一種設備要求低、花費少、簡易、有效的康復運動，因此，將其應用于COPD 病人可以使病人更好地堅持在家進行運動訓練。

4.3 足部反射療法 足部反射療法是一種以中醫(yī)整體觀念為指導，通過按摩足部特定區(qū)域疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)體內(nèi)臟腑功能，從而幫助機體激活其愈合能力的方法。Polat 等[43]探討了足部反射療法對COPD 病人呼吸困難和疲勞的作用效果，期間研究人員按照從右腳到左腳的順序，通過輕撫、搖動、旋轉(zhuǎn)和伸展方法使病人雙腳得到放松，在腹腔神經(jīng)叢區(qū)域施加壓力后，又按摩呼吸系統(tǒng)反射區(qū)（肺、氣管、橫膈膜）50～60 min，每周2次，持續(xù)8 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預后試驗組病人疲勞及呼吸困難評分明顯降低。建議將足部反射療法納入護士培訓內(nèi)容，并將反射療法與藥理學相結(jié)合，以減少COPD 病人疲勞體驗。

4.4 階段性護理干預 階段性干預是以知信行理論為框架，為促進病人健康相關行為轉(zhuǎn)變的系統(tǒng)性、組織性干預方案[44]。鑒于疲勞給COPD 病人造成的身心困擾，鄧國金[44]以急性加重期住院病人為研究對象，根據(jù)病人病情及分期給予相應干預措施，急性加重期病人接受心理干預、認知干預及生活行為干預，病人疾病感知及治療信心加強；進入穩(wěn)定期后，對病人實施呼吸功能鍛煉及有氧運動干預，病人氣體交換及運動耐力改善。提示階段性護理干預能夠有效平衡心態(tài)，是緩解疲勞加重的有效策略。

5 小結(jié)

疲勞會對COPD 病人的預后及生命質(zhì)量產(chǎn)生一定程度的消極影響。非藥物干預方案可以緩解病人疲勞癥狀，但我國針對COPD 相關性疲勞的干預和研究較少。今后應借鑒國內(nèi)外研究者已有經(jīng)驗，采用標準化工具測量疲勞程度，完善COPD 相關性疲勞的非藥物干預措施，制定科學、規(guī)范的疲勞管理方案。