經(jīng)筋理論在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及治療中的作用

秦鵬，李秀成

（1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院[宜昌市中醫(yī)醫(yī)院]，湖北 宜昌 443000）

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鳎⒗奂绊g帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍組織的慢性炎癥反應(yīng)。其以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病為骨傷科常見病，好發(fā)于中老年人，有文獻(xiàn)報道美國60 歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為 13%，為老年人發(fā)病率第二高的疾病[2]。國內(nèi)有研究顯示中國六大主要地區(qū)膝骨性關(guān)節(jié)炎總患病率15.6%[3]。隨著我國老年人口比率的上升，其患病率也隨之升高，嚴(yán)重影響了中老年的健康及生活質(zhì)量[4]。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及延緩病情的發(fā)展是科研及臨床工作者刻不容緩的責(zé)任。

1 經(jīng)筋理論的起源及概述

中醫(yī)無“膝骨性關(guān)節(jié)炎”這一病名，但膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征與中醫(yī)的某些疾病極為相似，如“骨痹、筋痹”等。有學(xué)者[5,6]認(rèn)為經(jīng)筋即人體軟組織形態(tài)的高度概括，主要包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌腱、肌肉等系統(tǒng)內(nèi)容。經(jīng)筋一名首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，即十二經(jīng)脈之氣聚結(jié)于筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)的體系，十二經(jīng)筋為十二經(jīng)脈在肢體外周的連屬部分。《靈樞·經(jīng)筋》一章提到在十二經(jīng)筋中足三陽、足三陰經(jīng)筋從腳趾向上沿伸，途經(jīng)路線包繞膝關(guān)節(jié)，因此經(jīng)筋的病變與膝骨性關(guān)節(jié)炎尤為密切。

2 經(jīng)筋理論在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的作用

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制目前雖尚未明確，但生物力學(xué)因素在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與發(fā)展中的綜合作用得到了廣泛認(rèn)可[7]。有研究表明,生物力學(xué)因素在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起到了瀑布效應(yīng)[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與下肢機(jī)械軸線和解剖軸線相關(guān)，任何改變膝關(guān)節(jié)軸線關(guān)系的病理狀態(tài)都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受力增大，機(jī)械負(fù)荷加速了關(guān)節(jié)退行性改變，異常力線加重膝關(guān)節(jié)負(fù)荷并形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥。在人體活動中,肌肉收縮產(chǎn)生機(jī)械力, 力產(chǎn)生的同時沿著經(jīng)筋分布循行路線傳導(dǎo), 順筋而行。力通過筋作用于骨, 不同部位的筋力通過骨進(jìn)行整合, 最終作用于整個關(guān)節(jié), 從而產(chǎn)生協(xié)調(diào)統(tǒng)一的肢體運(yùn)動。因此,經(jīng)筋影響著力在關(guān)節(jié)部位轉(zhuǎn)輸?shù)捻槙撑c否, 并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)應(yīng)力，使之平衡[6]。Deirmengian 等研究認(rèn)為筋肉參與關(guān)節(jié)的應(yīng)力吸收、本體感覺及維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。關(guān)節(jié)的外源動力穩(wěn)定依賴膝關(guān)節(jié)周圍各筋肉之間的力量維持在一個恰當(dāng)?shù)谋壤?。而膝骨性關(guān)節(jié)炎日久可出現(xiàn)關(guān)節(jié)源性肌抑制（arthrogenous muscle inhibition，AMI），反射性抑制關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋的功能活動，造成跨越罹患關(guān)節(jié)肌肉變?nèi)酰⑹蛊浼×ο陆担^長時間的AMI可導(dǎo)致關(guān)節(jié)源性肌肉軟弱（arthrogenous muscle weakness，AMW）[10]。筋肉力量下降會導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌群的力量失衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，加上周圍肌腱、韌帶等組織的強(qiáng)度下降，造成筋對骨的約束作用減弱，導(dǎo)致筋不束骨，加重了筋骨之間的不穩(wěn)，進(jìn)而加重關(guān)節(jié)經(jīng)筋損傷。關(guān)節(jié)軟骨退變是膝骨性關(guān)節(jié)炎特征性病理改變，有研究證明關(guān)節(jié)軟骨的退變主要是由力學(xué)改變導(dǎo)致的軟骨細(xì)胞凋亡[11]。膝骨性關(guān)節(jié)炎早期由于肌肉、韌帶等經(jīng)筋病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變，從而影響了關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力分布，導(dǎo)致軟骨膠原纖維斷裂。

3 經(jīng)筋理論在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中的作用

3.1 基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刺治療

在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，針刺治療以“治在燔針劫刺, 以知為數(shù), 以痛為輸”為治療原則，對經(jīng)筋病灶點(diǎn)行針刺療法，有別于傳統(tǒng)辯證取穴針刺。蘇靜[12]對76 例患者隨機(jī)分組，分別采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刺治療與常規(guī)針刺治療，結(jié)果顯示經(jīng)筋組有效率為97.37%，常規(guī)組有效率為76.32%, 經(jīng)筋組有效率顯著高于常規(guī)組（P<0.05)。元永金等[13]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例隨機(jī)分為經(jīng)筋針刺組和與普通針刺組各30 例，分別采用經(jīng)筋指導(dǎo)針刺和普通針刺，結(jié)果顯示經(jīng)筋針法組有效率96.67%(29/30)，優(yōu)于普通針 刺 組76.67%(23/30)，2 組患者WOMAC 量表積分較治療前均有明顯降低，且經(jīng)筋針法組積分低于普通針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎選擇足三里、犢鼻等同樣的腧穴、同樣的刺激強(qiáng)度，用普通針刺與用經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療比較經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療療效顯著高于普通針刺[14]。基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刺治療KOA，通絡(luò)止痛、活血化瘀、補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎的功效，也可消除或改善局部組織水腫、滲出、缺血、黏連、攣縮、鈣化等病理改變，從而延緩KOA 病情進(jìn)展，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理功能[15]。

3.2 基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)推拿治療

根據(jù)經(jīng)筋理論指導(dǎo)，尋找“結(jié)筋點(diǎn)”或陽性病灶點(diǎn)，使用理筋手法治療，使經(jīng)筋從病理性的結(jié)聚、氣血瘀阻狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)為生理形態(tài)，使氣血暢通，從而緩解肌筋攣縮對周圍組織產(chǎn)生的拉伸、壓迫，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。吳佳航等研究發(fā)現(xiàn)，理筋手法可以通過抑制炎性因子白介素1β、5-羥色胺表達(dá)，減輕局部炎癥反應(yīng)，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[16]。麥苛[17]等用熱紅外成像技術(shù)比較傳統(tǒng)推拿與經(jīng)筋推拿療法對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效，發(fā)現(xiàn)在減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能方面經(jīng)筋推拿優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。石雨雄[18]等運(yùn)用點(diǎn)穴撥筋等推拿手法結(jié)合屈伸法、旋轉(zhuǎn)法的功能鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，總有效率96.1%，臨床療效滿意。

3.3 基于經(jīng)筋理論的其他療法

古人認(rèn)為經(jīng)筋病變源于氣血，病因責(zé)于肝腎，《諸病源候論》曰:“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！惫视袑W(xué)者從調(diào)理臟腑氣血的內(nèi)治法入手，治療經(jīng)筋病，體現(xiàn)了“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”的整體觀[19]。唐肇毅等[20]根據(jù)經(jīng)筋辨證治療KOA，根據(jù)經(jīng)筋傳變規(guī)律在病變部位予以貼敷藥物治療，取得較好效果。李冰潔等[21]采用經(jīng)筋灸法配合獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)寒濕痹型KOA，療效顯著，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)活動功能。此外，還有針刀、中藥熏洗等方法，都是在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，通過緩解韌帶、肌肉的緊張，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及疼痛，改善局部血循，減輕脈絡(luò)淤阻，緩解疼痛和腫脹，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用[22,23]。

4 結(jié)語

基于經(jīng)筋理論治療KOA，不僅有理論支持，在臨床中也取得了滿意的療效。本文從經(jīng)筋理論入手，從經(jīng)筋力學(xué)平衡失調(diào)的角度闡述了膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，并從該機(jī)制入手，總結(jié)了近年來運(yùn)用經(jīng)筋理論治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法。KOA 生物力學(xué)方面的研究已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn),且基于力學(xué)機(jī)制的治療方法也被廣泛應(yīng)用于臨床，但目前所面臨的問題是臨床治療方案的單一，缺乏系統(tǒng)地改善關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的治療方法。因此，可以根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論，以“筋”為治療靶點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，制定一套能有效改善患膝力學(xué)環(huán)境的治療方案，這可能是未來治療與預(yù)防KOA 的一個趨勢。