列斯特評估包在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的應(yīng)用簡述

李襯襯，邱玉婷，黃如，張智勇

（1.佳木斯大學研究生部，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，黑龍江 佳木斯 154002）

0 引言

全科醫(yī)學在中國起步較晚，是一門新興的學科。其整合了臨床醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、人文社會科學等學科[1]，不僅是臨床醫(yī)學專業(yè)的二級學科，更是一門綜合性學科。全科醫(yī)生的培養(yǎng)亦成為全科醫(yī)學發(fā)展的焦點。我國對全科醫(yī)生臨床能力的評價方法曾經(jīng)主要集中在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objectivestructured clinical examination，OSCE）、多源反饋（multisource feedback，MSF）、 小型臨床評價練習（ mini clinical evaluation exercise，mini - CEX）等[2]方面，缺乏科學的培訓(xùn)方法和專業(yè)的培訓(xùn)工具。自列斯特評估包1994 年由英國列斯特大學的Robin Fraser[3]教授提出，并通過對其內(nèi)容、信度、效度及權(quán)重的不斷修正與論證[4-5]，目前被公認為可以對全科醫(yī)生的應(yīng)診能力及崗位勝任力進行培訓(xùn)，并可對其培訓(xùn)過程中及結(jié)束時進行評價[6]，目前已在小范圍應(yīng)用，本文旨在對全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀及列斯特評估包的應(yīng)用進行總結(jié)，同時希望給全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供思路。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)參照全科大綱，但現(xiàn)行大綱并沒有被很好的將全科思維貫穿其中，導(dǎo)致在帶教老師教學及全科規(guī)培醫(yī)生的學習接受過程中仍存在一些問題，如全科規(guī)培醫(yī)生在33 個月培訓(xùn)完成時不能很好地通過考核及其無法勝任基層社區(qū)服務(wù)，以下從幾個方面進行探討。

2.1 全科規(guī)培醫(yī)生的診療水平及學習能力

我國全科規(guī)培醫(yī)生除外并軌專碩的醫(yī)生來自于定向單位或者臨床本科畢業(yè)學生。在進入全科規(guī)培之前，對全科的認識較為片面。在輪轉(zhuǎn)過程中，不能夠很好的建立全科診療思維，在專業(yè)科室接診患者的過程仍很大程度利用高精尖的診療儀器。而全科醫(yī)生應(yīng)在借助較少的輔助檢查的幫助下最大程度的幫助患者解決問題[7]，因其面對的疾病廣泛，檢查手段有限，對其識別疾病的能力要求較高，這也體現(xiàn)在全科規(guī)培醫(yī)生基層輪轉(zhuǎn)6 個月過程中，對常見病，多發(fā)病，慢性病及急癥的診療過程中。

2.2 全科教育師資水平

全科規(guī)培醫(yī)生不論是在三甲醫(yī)院進行?？茖W習還是在基層中心學習都有固定的帶教老師，三甲醫(yī)院的全科帶教老師是各個科室領(lǐng)導(dǎo)安排或自愿擔任。在對全科規(guī)培醫(yī)生的教育方面，有以下幾個方面的問題。師資準入不夠規(guī)范，根據(jù)王春元等[8]相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全科帶教碩士僅有不到半數(shù)參加過全科師資培訓(xùn)，基層中心的帶教老師很大部分在教育水平明顯能力不足，這說明部分師資可能不具備帶教資格；帶教積極性不高，帶教老師身為?？漆t(yī)生，沒有辦法很好地將全科臨床思維應(yīng)用到臨床診療中[9]。其不僅需要承擔專業(yè)科室的工作任務(wù)，還需要承擔全科帶教，其自身認為專業(yè)不符或者并非熱愛教學，加上投入與產(chǎn)出不成比例，導(dǎo)致其不愿意成為全科帶教老師；全科師資培訓(xùn)時間短，培訓(xùn)內(nèi)容不夠規(guī)范。全科師資進行培訓(xùn)時間約為1 周左右，其培訓(xùn)內(nèi)容偏重專業(yè)知識，對于自身提高仍停留在專業(yè)知識及技能層面，對于全科的認識不足[10]；全科醫(yī)學科建立仍不夠完善，全科規(guī)培醫(yī)生沒有自己的臨床科室，很多完成規(guī)培的全科醫(yī)生仍在專業(yè)科室進行工作[11]，導(dǎo)致教育資源浪費。以上種種方面是目前我國全科教育發(fā)展目前所面臨的嚴峻問題。

3 列斯特評估包

3.1 列斯特評估包在國內(nèi)外的使用

列斯特評估包是1994 年由英國萊斯特大學教授Robin Fraser 提出并證明該評估工具可作為全科醫(yī)（學）生的評價工具[4-5]。Fraser 等[3]最終證明了具有很高的效度。列斯特評估包在英國、科威特等國家得到了廣泛認可和應(yīng)用[12-13]，其作為標準也在澳大利亞、南非，美國部分州等地方應(yīng)用。直至2014 年在我國國內(nèi)應(yīng)用仍罕見，近幾年由于全科醫(yī)學發(fā)展興起，由首都醫(yī)科大學引入我國。2016 年陳亮等利用列斯特評估包對上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生門診接診能力進行培訓(xùn)，結(jié)果體現(xiàn)了列斯特評估包的培訓(xùn)作用[14]；2017 年魏學娟等研究發(fā)現(xiàn)列斯特評估包在北京市不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的8 名全科醫(yī)生進行應(yīng)用證實了其可作為培訓(xùn)教學工具[15]；同年高青等在深圳市寶安區(qū)對全科醫(yī)生進行教學沙龍活動的培訓(xùn)效果利用列斯特評估包進行評價證實了其可作為評價工具[16]；2019 年封玉琴等相關(guān)研究證實了列斯特評估包對于全科醫(yī)師技能的評估作用[17]，等研究證實了列斯特評估包對于全科規(guī)培醫(yī)生或是全科醫(yī)師都具有培訓(xùn)和評價的作用。

3.2 列斯特評估包

列斯特評估包共包含七個大項39 個條目，既可作為培訓(xùn)工具，亦可作為培訓(xùn)過程中及結(jié)束時的評價工具[18]。從其內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)其作為評價及培訓(xùn)工具的合理性。

接診和病史采集方面對于患者的態(tài)度要平易近人，這是作為全科醫(yī)生或者說是家庭醫(yī)生需要具備的親和力。其中也包含了在與患者進行交流過程中應(yīng)注意不用晦澀難懂的醫(yī)學術(shù)語[19]，轉(zhuǎn)變成患者易于理解的日常用語。對于患者前來就診的主要原因作出正確的診斷，同時對病史了解的過程中識別可疑診斷，對其就診史及基本情況要有把握。關(guān)注患者目前的生活及工作情況，了解患者心理及精神方面可能存在的致病因素，在收集資料過程要條理清晰，不能東問一句西問一句。

在體格檢查方面要關(guān)注患者的反饋，熟練掌握體檢方法，使用檢查儀器時要多注意患者的感受，在言語上紓解患者的緊張情緒；在患者的管理方面要給予患者必要的檢查措施[20]（例如超聲或平片，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)化驗），驗證自己的診斷，不過度醫(yī)療。與患者一同制定管理計劃，比如對于呼吸道感染的患者要增強其身體素質(zhì)，安排合理鍛煉，對于糖尿病的患者需要控制體重，監(jiān)測血糖，給予飲食指導(dǎo)。對于在社區(qū)無法進行處理的患者給予轉(zhuǎn)診，對于可處理的患者進行合理的藥物治療，有必要復(fù)診的患者安排電話隨訪、上門隨訪或門診復(fù)診。

在解決問題的方面首先要求全科醫(yī)生能夠明確診斷，對患者陽性體征及陽性輔助檢查進行正確的整理分析，在鑒別診斷方面要求全科醫(yī)生的基礎(chǔ)知識儲備[21]，對患者進行的相關(guān)檢查及治療安排對患者本身不造成傷害，對慢性病患者如何進行性正確的安排管理。時刻注意醫(yī)生行為與患者的關(guān)系，以專業(yè)嚴謹?shù)膽B(tài)度對待患者，知道患者急需解決的問題是什么，對于患者的信息要做到保密，不取笑不外傳。

在預(yù)防性治療方面注意把握教育患者防治疾病及保持健康的機會，比如對于吸煙、酗酒的患者要加以適當?shù)慕】到逃?，對于支氣管哮喘的患者要注意說明預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的方法，幫助患者能夠在發(fā)生急癥時首先做到自救，教育肥胖患者飲食上少油少鹽，警示其患脂肪肝的可能性及危害。病例記錄要求全科醫(yī)生完備的對患者就診情況進行記錄，作為對患者就診情況的回顧，從中找出自己的不足，更是作為患者再次就診的診斷資料。

4 發(fā)展與觀望

全科醫(yī)學目前在我國的發(fā)展仍處于起步狀態(tài)，在此過程中，各個全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)仍需完善，全科規(guī)培醫(yī)生的自我認識以及對于全科專業(yè)保持熱忱仍是我們需要關(guān)注的重點，利用列斯特評估包對全科醫(yī)生進行培訓(xùn)和評價在國內(nèi)目前也僅僅應(yīng)用在北京、上海、深圳等發(fā)達城市地區(qū)，這也從側(cè)面反映了我國目前全科醫(yī)學發(fā)展的地域性與局限性，普及全科醫(yī)學概念、大力發(fā)展全科醫(yī)學仍是大部分地區(qū)需要重視的方向。針對于目前全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的師資水平差異大，全科培訓(xùn)知識結(jié)構(gòu)松散，全科規(guī)培醫(yī)生在接診力與崗位勝任力上不足[22]等問題可以利用列斯特評估包進行學習和糾正，從而為我國全科培訓(xùn)事業(yè)的發(fā)展提供思路與方向。

表1 列斯特評估量表