王育霞 田財軍

中醫(yī)學，從框架概念與思維方式來看，屬于哲學思辨體系與經驗醫(yī)學相結合的產物。中醫(yī)理論是中醫(yī)學發(fā)展過程中形成的具有哲學特征的一種模型理論。寒熱理論的運用在中醫(yī)學理論中具有多元性，正確認識寒熱需要從多角度、全方面理解其相關含義?！饵S帝內經》是中醫(yī)學理論基礎的奠基之作，其中提到的關于寒熱的治療學理論對后世影響深遠。寒熱在中醫(yī)學理論中涉及廣泛，且自古以來就是各醫(yī)家研究討論的重點，眾多醫(yī)家對寒熱理論的爭鳴研討推進了中醫(yī)學術的發(fā)展與創(chuàng)新。寒熱見證了中醫(yī)學的形成與發(fā)展，是貫穿中醫(yī)學發(fā)生發(fā)展的脈絡，具有典型的代表與指導意義。

1 寒熱本身的含義

寒熱的最初含義是指人體自身對外界環(huán)境溫度的感知，即溫度高者為熱，溫度低者為寒[1]。寒熱用來形容溫度的高低是互為前提且相互對立的概念，其定義可簡單概括為熱量的有余與不足。寒熱是抽象的，其本身含義是由我們自身感覺所決定，不同的人群對寒熱的感知不同，具有強烈的主觀性，這區(qū)別于現(xiàn)代溫度計測量溫度所定義的寒熱。俗話說“二八月里亂穿衣”，身處同一溫度下，有人感覺熱，有人感覺冷，不同人群對外界環(huán)境溫度感知不同，所產生的行為就不同?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中指出“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀”，《靈樞·五癃津液別》云“天暑衣厚則腠理開，故汗出”。人體外在的表現(xiàn)使得寒熱具體化，將寒熱轉化為肉眼可見的具體事物或行為。

寒熱作為一種自身感覺，具有程度的不同。溫涼即是由熱轉寒或由寒向熱過度過程中的程度稱謂。溫與暖同義，均表示熱的程度較淺，或是處于由熱轉寒的過程中出現(xiàn)的稍低于熱的溫度。涼表示寒的程度輕，常常處于由寒轉熱的過程中。寒熱是動態(tài)變化的，自然界中夏熱春溫秋涼冬寒即是如此，正常的氣溫變化構成了自然界四季變化。古人依據“天人合一”“同氣相求”等中醫(yī)學觀念，認為夏季炎熱，易生癰疽瘡瘍等火熱性疾??；冬季寒冷，易生寒痹等寒凝性疾病。由此可見寒熱對自然界氣候的界定及日后中醫(yī)學的發(fā)生發(fā)展具有重要的理論基礎作用。

2 氣、陰陽、五行中的寒熱理論

中醫(yī)學的氣、陰陽、五行學說是中國古代傳統(tǒng)哲學思想的歷史產物，各種學說的形成為后人梳理、理解相關醫(yī)學經驗建立起了基本思維與概念框架。寒熱理論貫穿了氣、陰陽、五行學說的學術思想，可以說是中醫(yī)學最早的理論淵源之一。

2.1 寒熱在氣學說中的體現(xiàn)

中醫(yī)學認為“氣”是溝通聯(lián)系萬物的媒介，是維持協(xié)調生命體不斷生滅流變過程的重要物質，人稟陰陽氣而生?！吨芤住は缔o上》記載“一陰一陽之謂道”，易學認為陰陽是世間萬物變化的本源，通過氣化理論具體解釋說明了萬物生成、天象變化與疾病演化?！皻狻庇嘘庩枤庵郑嘤泻疅釟庵畡e。中醫(yī)學引入哲學氣的概念，通過“氣”闡釋說明人與自然的關系、疾病發(fā)生的變化。在自然環(huán)境中，寒熱氣代表氣候變化，寒熱溫涼映射了四季的更替；在疾病發(fā)生變化過程中，氣又代表了與人體疾病發(fā)生變化相關的一種異常之氣，其中寒熱邪氣通常作為病邪性質的分類應用于臨床。因寒冷天氣感受外邪發(fā)病或發(fā)病后表現(xiàn)為寒冷征象的病邪稱為寒邪，亦稱寒氣；因炎熱天氣感受外邪或發(fā)病后表現(xiàn)為一派熱象的病邪稱為熱邪，亦稱熱氣。

2.2 寒熱在陰陽學說中的體現(xiàn)

陰陽學說是中醫(yī)學理論最基礎、最核心的構架，說明了事物的根本屬性?！饵S帝內經》以陰陽為綱，寒熱隸屬于陰陽；古人認為面向太陽為陽，溫度較高，背離太陽為陰，溫度較低，由此將寒熱分屬陰陽?！端貑枴く懻撈酚涊d：“寒者陰氣也?！薄端貑枴嵴撈肥觯骸盁釣橛杏啵疄椴蛔?。”熱為陽氣的有余，寒為陽氣的不足?！鹅`樞·論疾診尺》中明確指出“陰主寒，陽主熱”，將寒熱與陰陽緊密聯(lián)系在一起。陰陽學說是構筑中醫(yī)基礎理論體系的指導思想，解釋說明事物內部間的對立與統(tǒng)一。寒熱分屬陰陽，不僅具有陰陽的某些特性(熱具有升騰、散發(fā)、興奮、向上向外、趨動等陽性特征，寒具有收斂、下降、抑制、向下向內、趨靜等陰性特征)，還遵循陰陽相互對立制約、此消彼長、相互轉化的法則[2]。例如《素問·陰陽應象大論篇》中提出“寒極生熱，熱極生寒”，體現(xiàn)了寒熱之間的相互轉化；“寒者熱之，熱者寒之”體現(xiàn)了寒熱之間的對立制約。陰陽學說作為中醫(yī)學理論之綱領，疾病辨證過程中當首分陰陽，次辨寒熱。寒熱與陰陽的特殊聯(lián)系肯定了寒熱在中醫(yī)學中的重要地位。

2.3 寒熱在五行學說中的體現(xiàn)

五行學說是依據木、火、土、金、水五種物質的特性，歸類自然界以及人體疾病現(xiàn)象，以五行生克規(guī)律解釋宇宙萬物與疾病變化關系的方法論。中醫(yī)學運用五行模式映照各種事物的規(guī)律與聯(lián)系，采用取象比類方法將自然界、人體生理病理變化與五行相配屬。如火性炎上，對應天氣特點為熱、暑，故夏季屬火，方位表現(xiàn)則南方屬火；水曰潤下、寒涼，對應天氣特點為寒冷，故冬季屬水，方位表現(xiàn)則北方屬水。心屬火，應夏季，腎屬水，應冬季。通過推演絡繹將同類屬性事物相聯(lián)系，說明了人與自然的統(tǒng)一性以及人體臟腑經絡之間的聯(lián)絡屬性。古人通過歸納演繹法和取象比類法將具有寒熱屬性及特性的對象分屬寒熱兩類，使得寒熱的應用更加廣泛。

3 寒熱在疾病診療過程中的體現(xiàn)

寒熱在進入中醫(yī)理論領域之前，僅用來表示自然溫度的高低，是相反、對立的概念[1]。在被引進中醫(yī)學之后，寒熱的含義逐漸多元化，其意義也愈加豐富，出現(xiàn)不再相反與對立的內容。例如，在中醫(yī)病機中寒熱可同時存在，稱為“寒熱夾雜”“寒熱錯雜”。

3.1 病因之寒熱

病因理論是中醫(yī)學理論體系的重要組成部分[3]。古人在整體觀念的指導下，依據“天人合一”思想，運用類比、比較等特殊邏輯思維，通過長時間的認識與總結逐漸形成了一套完整的病因理論。因此，對病因邏輯思維特點進行細致的剖析是深刻理解中醫(yī)理論認識特點的重要切入點[4]。

各時期醫(yī)家主導思想不同，對病因的概念與歸類也有不同認識，但寒熱理論一直貫穿于病因體系的建立與完善。寒熱病邪是人體寒性疾病與熱性疾病發(fā)生的主要原因，戰(zhàn)國時期《五十二病方》中記載“一熨寒汗出”“以歐寒氣”，首次提出寒這一病因概念?！鹅`樞》中“風寒傷形”“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑”“積之始生，得寒乃生”正式提出將寒邪作為疾病發(fā)生發(fā)展的因素。自此，寒熱治療學中的病因理論初步成形，后世醫(yī)家關于病因理論的論述也多以此為基礎而展開。先秦至東漢時期，病因以“邪正觀”為基礎，按照陰陽、五行分類，拓展了寒熱理論在病因學上的應用。人體陰陽失衡是致病之因，陰陽是抽象的概念，醫(yī)家用寒熱將陰陽對外表現(xiàn)具體化，正如《素問·陰陽應象大論篇》中記載“陽勝則熱，陰勝則寒”“熱勝則腫……寒勝則浮”，寒熱理論對此時期的病因分類有著決定性的作用。東漢張仲景著《傷寒雜病論》，認為六淫邪氣為主要致病因素，重視六經傳變，討論了以外感寒邪為主的疾病發(fā)生與變化?！吨T病源候論》以“源流觀”為基礎，按照臟腑的五行屬性進行歸類，以虛實、寒熱為綱，五臟為目進行組合，形成以病因加病位的敘述疾病方式。宋明時期，疾病的原始病因得到重視。陳無擇著《三因極一病證方論》，以“因果觀”將病因分為內因、外因、不內外因三類，病機方面又將臟腑與氣血陰陽、虛實寒熱相組合，出現(xiàn)了以寒熱虛實為主導綱目的病機分類及變化。現(xiàn)代中醫(yī)學者沿襲了陳無擇的三因學說，將疾病因素分為外感、內傷，又加入痰濕、瘀血、結石等病理產物與先天因素同歸為不內外因，其中蘊含著寒熱思想：外感因素包括寒熱邪氣，內傷體質又分陰虛陽虛，痰濕可見寒痰熱痰、濕熱寒濕，瘀血形成與又有寒凝血瘀、熱灼津液致瘀的不同。

寒熱作為疾病發(fā)生發(fā)展因素具有季節(jié)性與地域性?！端貑枴ちo大論篇》中記載“至高之地，冬氣常在，至下之地，春氣常在，故西北多燥病，東北多寒病，江南多濕熱病”，提出寒熱病邪分布存在一定地域性，不同地區(qū)所生疾病性質不同?！暗赜懈呦?，氣有溫涼，高者氣寒下者氣熱”，在海拔高、緯度高的地區(qū)，氣溫偏低，人體常常感受寒邪發(fā)病；海拔低、緯度低的地區(qū)，氣溫偏高，人體常常感受熱邪發(fā)病。寒熱的具體應用見于病因的分類與疾病屬性的歸類，將病因劃分為兩個相互對立的方面，既豐富了病因內涵，又明確了病因辨析方法。

3.2 病機之寒熱

病機理論是中醫(yī)學理論的原創(chuàng)概念之一，首見于《素問·至真要大論篇》“謹守病機，各司其屬”“審察病機，無失氣宜”，強調了病機在疾病診療過程中的重要作用。

寒熱理論的發(fā)展促進了病機系統(tǒng)的完善。在中醫(yī)學發(fā)展長河中，寒熱與病機的形成是不能截然分開的，故有“無寒熱不病機之說”。張仲景繼承創(chuàng)新《黃帝內經》寒熱理論，依據六經病證特點，分三陰三陽，辨寒熱真假、寒熱位置、寒熱先后、寒熱轉化、寒熱多寡等，構建了寒熱辨治的基本規(guī)范和典型范例[5]。北宋中后期成無己注解傷寒論，對寒性疾病病機、診治進一步完善。金元時期，學派爭鳴，劉完素基于《黃帝內經素問》病機理論，提出火熱致病理論：“六氣皆從火化”“五志過極，皆為熱甚”“五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以常火，人以常動，動則屬陽，靜則屬陰，內外皆擾”。他認為人體屬陽，天氣變化以火熱性質居多，同氣相求，易生火熱疾病。劉完素創(chuàng)新了熱性理論在中醫(yī)學上的運用，建立了火熱性疾病診療體系與治病多以寒涼藥物為特色的學派，鞏固了熱性理論在病因病機上的重要地位。朱丹溪師承羅知悌，進一步發(fā)展了火熱致病理論，認為“陽常有余，陰常不足”，重視相火為病，強調“相火元氣之賊”，治療方面重視滋陰降火，開創(chuàng)了滋陰派的先河。同時期張元素所著《臟腑標本虛實寒熱用藥式》，從寒熱角度探求病機，運用藥物四氣學說，結合臟腑辨證，將藥物的使用直接與病機聯(lián)系起來，體現(xiàn)了“理法方藥”的一致性。如此來看，寒熱理論推動了中醫(yī)學病因病機的發(fā)展，而中醫(yī)學的發(fā)展又進一步完善了寒熱理論。

寒熱理論應用于中醫(yī)學病機理論，蘊含著豐富的分類對比思想。古人將寒熱用于病機的分類與描述，所創(chuàng)立總結的“病機十九條”雖然寥寥數字，卻將病機內涵與辨識概括完全，在后世臨床實踐中起到了承上啟下的重要作用?！安C十九條”有著鮮明的分類對比思想，將常見疾病的病機進行分類整理與相互鑒別，不僅闡發(fā)了具有代表性的病機特點，更示人以探求病機的方法。以寒熱作為分類方法，將病機劃分為寒熱兩種，其病機特點對比鮮明、截然相反，易于識別。以“水液”變化為例：“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，二者雖均有“水液”的變化，但屬于熱性病機者，水液渾濁，屬于寒性病機者，水液澄徹[6-7]。十九條病機中有關寒熱病機的描述就有10條，可見寒熱理論在中醫(yī)學病機中占有獨特地位。

此外，寒熱也是病機變化的外在表現(xiàn)。姚止庵《素問經注節(jié)解》曰：“病機既肇，變化無窮矣，或實或虛，或熱或寒，或真熱而假寒，或真寒而假熱，此固非本條之所能盡載?！比梭w正邪相爭，病機變化多端，所謂“有一分惡寒，便有一分表證”，通過人體的外在表現(xiàn)去推斷病機的轉化，而寒熱之間相互轉化可視為機體邪正斗爭的外在表現(xiàn)，反映了機體邪正盛衰的狀態(tài)。

3.3 致病特點

癥狀是人體自身異常感覺的變化。寒熱在癥狀表現(xiàn)上，臨床一般稱為“發(fā)熱”“惡寒”，主要表現(xiàn)為體溫的改變、腠理的開闔、氣血的運行、經脈功能及臟腑功能變化等方面。外感疾病時最易出現(xiàn)也最為明顯的癥狀就是人體自身對外界環(huán)境溫度感知的改變。寒熱作為癥狀主訴，直觀、簡潔地表達了病人的感受，進而可推導出所感受病邪的寒熱性質，進行下一步的病機判斷與遣方用藥。

根據病人癥狀，結合病因的性質、病機的變化所總結出的某一階段所特有的屬性，即為證候。寒熱在疾病辨證過程中占有重要地位，可作為識別病性的兩大對立關系，證候的屬性亦與寒熱密不可分?！瓣柺t熱，陰虛則熱；陰盛則寒，陽虛則寒”[8]，證候不僅要辨寒熱，也要辨寒熱真假、寒熱錯雜。依據病人主訴發(fā)熱或惡寒、人體感受病邪后所出現(xiàn)有關寒熱特性的癥狀以及寒熱病邪傷正后的表現(xiàn)分寒熱真假、寒熱多寡等。寒熱理論應用于疾病的辨證具有廣泛性與極大的適用性，八綱辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證均有涉及?？卵┓仓骶幍摹吨嗅t(yī)辨證學》共載證候271個，僅有關寒熱的證候就占其總數的40%，這充分肯定了寒熱在辨證論治疾病時的重要作用與地位[9]。以寒熱辨證候，總結概括疾病某一階段所具有的較穩(wěn)定的性質，對指導選方用藥有著重要意義。

3.4 體質之寒熱

體質學說是中醫(yī)學理論的重要組成部分，也是歷代醫(yī)家重視的辨證基礎?！鹅`樞·陰陽二十五人》運用陰陽五行將人分為金木水火土五種類型[10]?！毒霸廊珪钒凑张K氣的強弱和稟賦的陰陽將體質劃分為“陽臟”“陰臟”“平臟”三種[11-12]?，F(xiàn)代中醫(yī)學家王琦將人群大體分為九種不同的體質。率先將寒熱理論應用于體質分類的是《靈樞·衛(wèi)氣失?！罚骸吧碇疁厝绾?？岐伯曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，細理者身熱，脂者其肉堅，細理者熱，粗理者寒，膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒，眾人皮內脂膏不能相加也，血與氣不能相多，故其形不大不小，各自稱其身，命曰眾人”，將體質類型劃分為寒、熱、眾人3種。

現(xiàn)代中醫(yī)學一般將體質大體分為寒熱兩大類。一是寒熱較好區(qū)分、易于理解學習，具有明顯的對比性，可以迅速識別；二是寒熱可以較全面概括大部分人的體質特點，以指導辨證選方用藥。如體質偏寒之人指外觀虛弱、面白、消瘦、耐熱怕冷、動作遲緩等具有寒性特點的一類人，體質偏寒之人易于感受寒邪而發(fā)病，病機常常以寒化為主，選方用藥常常以辛散、溫通、助陽為首選。體質偏熱之人為外觀興奮躁動、面色紅、氣息粗、身體壯實、耐寒不耐熱等具有熱性特點的一類人，體質偏熱之人易于感受熱邪而發(fā)病，病機常常以熱化為主，選方用藥常常以寒涼、收斂、滋陰為首選。清·陳修園在《傷寒論淺注讀法》中指出“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而為熱化、寒化”[13]，可見辨識體質在臨床診療、疾病易感性、指導養(yǎng)生、愈后調理等方面具有重要指導意義。

3.5 治則治法之寒熱

治則治法是指導遣方用藥的理論依據，是中醫(yī)學辨證論治的必要環(huán)節(jié)。治法能否切中疾病的本質，決定了臨床療效的成敗?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岢觥爸沃T勝復，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，……各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也”，初步描述了疾病治療對立制約的大體原則。

寒熱理論應用于治則治法是中醫(yī)診治疾病整體觀的體現(xiàn)，依據寒熱病因、結合癥狀表現(xiàn)、辨證寒熱病性以選用適當的治療法則?！昂邿嶂瑹嵴吆笔亲罨镜闹委熢瓌t，體現(xiàn)了寒熱之間對立制約的關系，臨床上所應用的治法絕大部分遵循對立制約這個原則?！端貑枴の宄Ｕ笳撈分杏涊d：“治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之；治溫以清，冷而行之；治清以溫，熱而行之。”若病邪旺盛，則可加入適當與病邪同性質的藥物，以防止發(fā)生格拒。臨床所制定的治法依據疾病內在真正病機，本質上講仍然遵循寒熱相互對立制約的原則。正治法與反治法亦是根據疾病真正的病機所確立的法則，與之相比，以寒熱分類描述治療法則更為直觀地表達了其治療原則的屬性，也便利于醫(yī)家的傳承與記載，使得病因、病機、治療具有統(tǒng)一性。寒熱理論貫穿醫(yī)家認識疾病發(fā)生發(fā)展變化以及治療的始終，其治法的確立進一步完善了寒熱治療學理論。

3.6 指導養(yǎng)生

寒熱理論是指導養(yǎng)生的重要原則之一?！坝煤h寒，用熱遠熱”“熱無犯熱，寒無犯寒”，在治病養(yǎng)生方面，要求得疾病迅速好轉痊愈，還應注重外界環(huán)境對人體的影響。在寒涼季節(jié)，應避免使用寒涼的藥物，使用寒涼的藥物后應注意不要過食寒涼的食物，以防傷及脾胃；在炎熱的季節(jié)，避免應用辛溫燥熱之品，應用辛溫燥熱之品時注意少食辛辣，以防生癰疽瘡瘍等熱性病變。正如《瘍醫(yī)大全·卷之一》中所述：“春宜涼，夏宜寒，秋宜溫，冬宜熱，此時之宜，用不可不順。然犯熱治以寒，犯寒治以熱，犯春宜用涼，犯秋宜用溫，是以勝也?！彼院疅崂碚摽芍笇юB(yǎng)生調護，并確立疾病的基本治療法度。

3.7 方藥之寒熱

寒熱理論應用于方藥主要體現(xiàn)在藥物四氣理論上。四氣理論的形成是中醫(yī)學發(fā)展史上的重要成果，對臨床診治疾病、遣方用藥具有決定性作用。

“四氣”原本用于氣候的描述，即春夏秋冬四時之氣。直至西漢末，四氣理論才被引進本草，借以描述藥物寒熱理論。金元時期，“四氣五味”概念再一次得到完善補充?！八臍馕逦丁睂⑺幮岳碚撆c臟腑、生理病理相聯(lián)系，四氣的作用從單單針對病因寒熱擴展到對臟腑生理病理以至養(yǎng)生調護的應用?！饵S帝內經》更是借助陰陽五行學說和模式，建立了以藥食氣味為中心、聯(lián)系臟腑形體、生理病理、養(yǎng)生治療諸多內容的完整體系[14]?！渡褶r本草經·序錄》中指出：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣?！币詺夥株庩?，再依據陰陽化生四象，藥物可分為寒、熱、溫、涼四氣，奠定了四氣用藥的理論基礎。中藥四氣可用寒熱兩方面大體概括，寒涼表示藥物具有的寒性程度，溫熱表示藥物具有的熱性程度。寒涼性藥物多用于熱性病證的治療，溫熱性藥物多用于寒性病證的治療。

《漢書藝文志·方伎略》中記載“經方者，本草石之寒溫”，提出經方的寒熱屬性可以間接歸屬于其組成中藥的寒熱屬性。一方中可由屬性相同的中藥組成，也可由不同屬性、相對屬性的中藥組成。如附子干姜湯所含中藥屬性全都為辛散大熱之品，屬純陽無陰之方藥。其中附子辛甘大熱，干姜辛溫通行，意以急固將散之元陽，用以回陽救逆。其藥效峻猛，不可過服，應中病即止。再如大青龍湯之方藥組成寒熱并用，以治外感風寒、內有郁熱之證。外寒當以麻黃、桂枝辛散溫通，郁熱則需石膏甘寒以清熱。寒熱并用，使其方溫而不燥，涼而不寒。四氣學說的形成對疾病治療用藥指導起到了的原則性、綱領性作用，為臨床選方提供了可靠依據[15]。

4 總結

綜上所述，寒熱在中醫(yī)學理論中含義豐富，是中醫(yī)學理論構架必不可少的元素之一，仍需我們不斷探索及研究?！饵S帝內經》以陰陽為綱，將寒熱隸屬于陰陽，把寒熱與病因、病機相結合。漢代張仲景以外感寒病為立足點創(chuàng)作《傷寒論》，詳細敘述了因外感寒邪而導致的癥狀性惡寒發(fā)熱。到了金元時期，李東垣的甘溫除熱法、朱丹溪的滋陰清熱法立足于內傷寒熱，清代吳鞠通、葉天士所創(chuàng)溫病理論進一步闡釋了熱性病證，使寒熱理論不斷豐富與發(fā)展。歷代醫(yī)家在寒熱上的不斷探索，確立了寒熱在中醫(yī)理論體系中的重要地位。