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      運(yùn)用健脾祛濕法治療腎移植術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)

      2021-01-06 08:35:34廖振毅程德金曾桂桃鄧瀅瀅湯水福
      環(huán)球中醫(yī)藥 2021年11期
      關(guān)鍵詞:通腑正氣茯苓

      廖振毅 程德金 曾桂桃 鄧瀅瀅 湯水福

      腎移植是治療終末期腎病患者最有效的手段,可明顯改善患者的生活質(zhì)量。但是,腎移植術(shù)后仍然存在不少并發(fā)癥,若處理不好可能會(huì)影響移植腎功能,甚至導(dǎo)致患者死亡。目前依然缺少有關(guān)中醫(yī)藥在腎移植術(shù)后運(yùn)用的研究。對(duì)于常見(jiàn)的腎移植術(shù)后并發(fā)癥,如腎功能下降、免疫抑制效果差、易受感染等,筆者在中藥治療方面取得了一定的成效,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      1 腎移植術(shù)后的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)概述

      由于古代醫(yī)療技術(shù)的不足,并沒(méi)有腎移植相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)。因腎移植治療后患者所出現(xiàn)的癥狀,類似于古代醫(yī)家對(duì)于“虛勞”“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”的描述,故將腎移植術(shù)后合并并發(fā)癥列入此類疾病的范疇。

      對(duì)于腎移植術(shù)后患者的辨證,現(xiàn)代醫(yī)家的看法不一,大抵為虛實(shí)夾雜。其中洪用森[1]認(rèn)為腎移植治療術(shù)后患者與終末期腎病患者辨證相同,皆屬氣血兩虛。徐再春[2]考慮由于病情纏綿,其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為脾腎虧虛,實(shí)者多為濕濁內(nèi)蘊(yùn)。崔金才[3]亦認(rèn)為此類患者病在脾腎,病機(jī)主要為脾腎兩虛,其中亦有實(shí)邪,主要有痰、濕、瘀邪。李躍青[4]認(rèn)為腎移植術(shù)后患者多屬“瘀血證”,手術(shù)造成的阻斷腎循環(huán)而引起的血液循環(huán)障礙是形成“血瘀”的原因。

      筆者認(rèn)為,腎移植術(shù)前的終末期腎病患者腎虛日久,因此亦有脾虛證,正如《馮氏錦囊秘錄》所說(shuō)“腎氣虛者,脾氣必弱;脾氣弱者,腎氣必虛;蓋腎為先天祖氣,脾為后天生氣,而生氣必宗于祖氣也”。而腎移植術(shù)后患者本虛日久,則內(nèi)生濕熱、氣滯瘀阻,邪實(shí)內(nèi)阻又進(jìn)一步加重本虛,虛實(shí)夾雜,故其辨證常為脾腎兩虛兼夾濕邪。同時(shí),因手術(shù)置換了腎臟而損傷其經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行受阻,易導(dǎo)致患者“腎虛”“血瘀”。另外,由于機(jī)體會(huì)產(chǎn)生對(duì)異體腎臟的排斥反應(yīng),是體內(nèi)的“正氣”對(duì)非己異體腎的一種防御[5],以至患者異體腎充血腫大,甚至不可逆的壞死,這也是導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者“腎虛”“血瘀”的原因。

      故腎移植術(shù)后患者發(fā)病屬本虛標(biāo)實(shí):正氣虛弱,邪毒內(nèi)生。正氣虛弱、脈絡(luò)失榮、精氣不通,則氣滯水停、阻塞脈絡(luò),產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物;其虛者主要為脾腎兩虛[6],實(shí)者又分為濕濁內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕濁瘀阻、濕熱瘀阻。

      2 臨床以脾腎兩虛為主,兼夾濕邪的辨證分型

      2.1 脾腎兩虛,濕濁內(nèi)阻

      如臨床見(jiàn)患者納呆,神疲身倦,夜尿頻,大便溏,舌淡紅有齒痕,苔偏白膩,脈滑,參考《吳醫(yī)匯講·虛勞論》“氣虛者,面白無(wú)神,言語(yǔ)輕微,四肢無(wú)力,脈來(lái)微弱”,應(yīng)考慮脾腎兩虛,內(nèi)生濕濁,治以健脾祛濕為法。根據(jù)《太平惠民和劑局方》“治脾胃虛弱,飲食不進(jìn),多困少力”,予參苓白術(shù)散加減治療。

      2.2 脾腎兩虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)

      如患者見(jiàn)神疲氣短,乏力懶言,口干口苦,口臭,惡心,納差,或伴身癢、面浮肢腫,尿少,大便難解,舌淡胖,邊有齒印,脈沉細(xì),則應(yīng)考慮脾腎兩虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)?!端貑?wèn)·至真要大論篇》提到“諸濕腫滿,皆屬于脾”,《素問(wèn)·水熱穴論篇》亦云“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門(mén)不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫”。《靈樞·本臟》有云:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)合者也”,濁邪阻塞氣機(jī),衛(wèi)氣不宣,則見(jiàn)皮膚瘙癢。治以健脾燥濕、通腑瀉濁為法,方以溫膽湯加減。方中半夏、大黃為君,前者燥濕化痰,后者通腑瀉濁;臣藥以黃芪補(bǔ)益脾氣,山萸肉、熟地黃填精益髓,茯苓、白術(shù)健脾祛濕,積雪草清熱利濕,枳實(shí)、陳皮行氣化痰,丹參活血祛瘀;佐以生姜溫痰化飲、竹茹和胃止嘔。若脾胃濕熱較重,可加予黃連、茵陳清熱利黃;若濕熱下注,加予鳳尾草、白花蛇舌草、車前草、淡竹葉、白茅根清熱利濕;若肝郁脾虛,予柴胡、木香行氣解郁。

      2.3 脾腎兩虛,濕濁瘀阻

      若癥見(jiàn)面色黧黑,倦怠無(wú)力,惡心嘔吐,或肢腫,大便溏或難解,少尿,舌淡紅胖有齒印,或暗紫,苔白膩,脈沉澀,參照《金匱要略·血痹虛勞病篇》:“脈虛沉弦,無(wú)寒熱,短氣里急,小便不利……少腹?jié)M,此為勞使之然”,應(yīng)考慮脾腎兩虛,濕濁瘀阻。治以健脾祛濕、通腑瀉濁、活血祛瘀為法,以溫膽湯加減。方以半夏行氣燥濕,大黃、積雪草通腑瀉濁,黃芪健脾補(bǔ)氣,山萸肉、熟地黃補(bǔ)益脾腎,茯苓、白術(shù)健脾祛濕,枳實(shí)、陳皮行氣祛濕,丹參活血祛瘀,生姜溫化濕濁、竹茹和胃止嘔。若瘀熱重者,加予黃連清熱、川芎活血祛瘀;若兼有陰虛,稍加女貞子、墨旱蓮滋陰填精;若心氣虛,予蓮子、麥冬、茯神養(yǎng)心安神。

      2.4 脾腎兩虛,濕熱瘀阻

      若患者表現(xiàn)為倦怠乏力,口干口苦、心下悸、胸痛,或肢腫,大便難解或溏,少尿,舌淡紅,或暗紫,苔黃,脈細(xì),則考慮為脾腎兩虛,濕熱瘀阻。治以健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)為法,以溫膽湯加減。方以半夏行氣燥濕,黃芪健脾補(bǔ)氣,茯苓、白術(shù)健脾祛濕,枳實(shí)、陳皮行氣祛濕,黃連清熱燥濕,丹參、三七、川芎活血祛瘀,天麻、防風(fēng)疏風(fēng)通絡(luò),生姜溫化痰濁、竹茹和胃止嘔。

      3 宗于扶正祛邪,據(jù)證變化用藥

      由于臨床腎移植術(shù)后患者的辨證以脾腎兩虛為主、兼夾濕邪,故治療常以健脾祛濕為主要治法,扶正祛邪,并根據(jù)不同兼證變化用藥。另外,補(bǔ)益藥宜用甘淡平補(bǔ)者,通過(guò)補(bǔ)益后天之脾氣以助先天之腎氣,避免溫燥滋膩藥助長(zhǎng)濁邪;同時(shí),為減少祛邪時(shí)對(duì)正氣的耗損,應(yīng)合理用藥配伍以達(dá)到減少藥量、增強(qiáng)藥效的目的。而對(duì)于長(zhǎng)期的治療,則以固本培元為目的,健脾補(bǔ)氣以固本,祛除濕邪以防正氣耗傷,力求未病先防,改善患者的預(yù)后。

      3.1 補(bǔ)土生水,扶正祛邪

      根據(jù)《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》中的“急則治其標(biāo),緩則治其本”原則,若為因虛致邪,辨證以虛為主,治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主。腎移植術(shù)后患者因脾虛日久,體內(nèi)常夾有濕邪,故在治療過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度使用滋膩補(bǔ)腎藥,防止閉門(mén)留寇。胡慎柔治療虛勞日久者,亦用藥力求甘淡,避免溫燥[7]。因此,治療上可運(yùn)用“柴氏補(bǔ)土生水法”[8]。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云“后天脾胃水谷生化榮衛(wèi)”, 脾氣化生榮衛(wèi),為后天之本,氣血生化之源;腎為先天之本,化生先天之氣,腎中精氣賴脾胃運(yùn)化的水谷精微的不斷補(bǔ)充,方能充盛;后天與先天,二者相互資生,相互促進(jìn),缺一不可[9]。故治療可予健脾補(bǔ)氣藥,補(bǔ)脾氣以益腎氣,補(bǔ)后天以資先天,以顧護(hù)后天之本來(lái)培育先天,達(dá)到脾腎同治的效果[10]。因此,針對(duì)脾腎兩虛夾濕的患者,中藥治療以健脾滲濕為法,方用參苓白術(shù)散加減,在健脾補(bǔ)腎的同時(shí)使?jié)裥坝谐雎贰?/p>

      若邪實(shí)較盛,“急則治其標(biāo)”,當(dāng)以祛邪為主要治法,兼以扶正。濕熱較盛的患者,因濕熱蘊(yùn)脾,三焦不通,清氣不升,濁氣不降。清氣不升,故有神疲乏力、肢體浮腫;濁氣不降,痰濁內(nèi)生,毒素蘊(yùn)積體內(nèi),故見(jiàn)惡心,實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血肌酐升高。此時(shí)濕濁內(nèi)盛,扶正易加重實(shí)邪。對(duì)此,治療亦可用“補(bǔ)土生水法”,以通腑瀉濁、健脾祛濕為治法,補(bǔ)脾氣以升清,通腑以降濁,清濁升降得復(fù),則三焦通暢;而六腑以通為用,三焦既通,邪自有出路;另外,濕熱濁邪乃“因虛致實(shí)”,是正虛所致的病理產(chǎn)物,因此需健脾扶正,補(bǔ)益腎氣,正氣足則濕濁可自除。

      3.2 氣血同治,祛邪功倍

      腎移植術(shù)后辨為濕熱瘀阻證患者,其體內(nèi)夾濕夾瘀,且正氣不足,使用活血祛瘀藥物治療往往會(huì)加重正氣的耗傷,使病情遷延反復(fù),治療效果不佳。故在治療濕熱瘀阻證患者時(shí),宜以健脾祛濕為主,佐以行氣活血藥。根據(jù)《血證論》所云“治血者,必治脾為主……至于治氣,亦宜以脾為主”,治一切血病皆需脾氣的充盛和健運(yùn)?!镀⑽刚摗吩疲骸拔笧槭?jīng)之海,十二經(jīng)皆稟血?dú)?,滋養(yǎng)于身,脾受胃之稟,行其氣血也?!逼⒅鬟\(yùn)化,亦主統(tǒng)血,故氣血運(yùn)行皆賴乎脾胃。適當(dāng)?shù)幕钛衫谄⑽笟鈾C(jī)運(yùn)行,三焦脾氣的通暢亦有利于氣血的活動(dòng)。故對(duì)于正虛夾濕夾瘀者,以健脾祛濕和行氣活血法相配合,臨床常以黃芪、白術(shù)健脾益氣,茯苓、薏苡仁健脾祛濕,柴胡、木香疏肝理氣,三七、丹參活血祛瘀,諸藥相輔相成,藥半而功倍,減少活血藥用量又可顧護(hù)正氣。

      另外,濕邪日久則化熱,此時(shí)治療宜在健脾祛濕、清熱活血的同時(shí),注重疏通經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)通暢可使瘀熱濕邪有出路。王健[11]亦輔以“辛潤(rùn)通絡(luò)”法疏通絡(luò)脈以治療腎炎。臨床可用防風(fēng)、土鱉蟲(chóng)、路路通疏風(fēng)通絡(luò)。

      3.3 固本培元,防治感染

      針對(duì)腎移植術(shù)后患者免疫抑制劑的使用,固本培元法不僅可以增效減毒,還能扶助正氣、預(yù)防感染。固本,為固護(hù)正氣;培元,為培育腎氣。免疫抑制藥物為外來(lái)毒邪,作用于機(jī)體可損傷正氣。《素問(wèn)·評(píng)熱論篇》說(shuō):“邪之所湊,其氣必虛”,故腎移植術(shù)后患者易受外邪侵襲,且病情變化迅速,治療難度大。在平時(shí)的治療上宗于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》“不治已病治未病”,重視固本培元,未病先防。正氣存內(nèi)則邪不可干,故而能有效預(yù)防感染。

      對(duì)于腎移植術(shù)后患者,固本培元的治療宜采用健脾祛濕法,正如“四季脾旺不受邪”?,F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為常用健脾祛濕藥物如黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁具有免疫調(diào)控、抗炎的功效[12-15]。有研究顯示,臨床上由“黨參、山藥、白術(shù)、茯苓”等組成的補(bǔ)腎健脾湯有著明顯的抗血管損害作用,用于治療同為自身免疫損害疾病的狼瘡性腎病有積極的效果[16]??梢?jiàn),健脾祛濕法在機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)上有著足夠的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù),能有效預(yù)防感染。

      健脾祛濕法同時(shí)也對(duì)免疫抑制劑有著增效減毒的作用,提高免疫抑制效果。腎移植術(shù)后患者由于脾腎氣虛,脾胃運(yùn)化功能失司,影響免疫抑制劑口服吸收效果,臨床見(jiàn)免疫抑制劑血漿濃度低。在經(jīng)過(guò)以“參苓白術(shù)散”為主健脾祛濕法治療后,可以促進(jìn)環(huán)孢素的口服吸收效果,減少其用量[17],并有效增加腎移植術(shù)后患者的他克莫司血藥濃度,減輕其毒副作用。

      4 驗(yàn)案舉隅

      患者,女,63歲。初診:2020年1月31日?;颊哂?005年行右側(cè)同種異體腎移植術(shù),術(shù)后規(guī)律服用抗排斥藥物;于2011年行心臟瓣膜置換術(shù),近2年反復(fù)雙下肢水腫,近1周出現(xiàn)胸悶心悸。實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐 103 μmol/L,B型鈉尿肽 216.6 pg/mL。刻下癥:胸悶心悸,精神倦怠,肢體乏力,咽部異物感,夜尿頻繁,納眠可,大便日2次,質(zhì)軟;舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:腎移植狀態(tài);中醫(yī)診斷:虛勞脾腎兩虛兼濕熱瘀阻證。治法:健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)。方以溫膽湯加減,方藥組成如下:法半夏10 g、陳皮10 g、黃芪15 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、竹茹15 g、丹參30 g、川芎15 g、三七10 g、黃連10 g、天麻10 g、防風(fēng)10 g、麩炒枳殼10 g。共3劑,煎至嬰兒量,日1劑,早晚溫服。

      二診:2020年2月3日。服藥3劑盡,胸悶心悸感好轉(zhuǎn),精神較前恢復(fù),乏力感較前好轉(zhuǎn),四肢偶有麻木感。復(fù)查血肌酐:96 μmol/L。予溫膽湯加減,方藥組成:法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓30 g、丹參30 g、三七10 g、黃連10 g、天麻10 g、麩炒枳殼10 g、葛根30 g、牛膝30 g、鉤藤15 g、夏枯草15g。共7劑,煎至嬰兒量,日1劑,早晚溫服。

      三診:2020年8月5日。訴上方服藥盡后諸癥好轉(zhuǎn),遂未復(fù)診。近期出現(xiàn)右下肢浮腫,伴四肢麻木感,查血肌酐:148 μmol/L。治法同前,予溫膽湯加減,方藥組成:法半夏10 g、黃芪30 g、丹參30 g、三七10 g、黃連10 g、川芎15 g、麩炒枳殼10 g、茯苓30 g、大黃5 g、土鱉蟲(chóng)10 g、牛膝30 g、路路通15g。上方服用7劑后,諸癥緩解?,F(xiàn)患者堅(jiān)持以健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)湯劑治療,每2月復(fù)診,血肌酐維持在120~130 μmol/L,無(wú)明顯不適。

      按 患者腎移植術(shù)后,加之年老體衰,脾腎虛衰,脾虛清氣不升,見(jiàn)倦怠、乏力;脈絡(luò)阻塞,氣機(jī)不暢,氣結(jié)于喉故咽部異物感;氣滯水停,阻塞脈絡(luò),形成濕熱血瘀;瘀熱互結(jié)擾心,見(jiàn)心悸;瘀熱互結(jié)于四肢經(jīng)絡(luò),見(jiàn)四肢麻木;腎虛氣化不利,則夜尿頻繁。辨證屬脾腎兩虛兼濕熱瘀阻,瘀熱較重,治療以清熱活血、健脾祛濕、疏風(fēng)通絡(luò)為法。經(jīng)治療后,患者癥狀明顯改善,血肌酐下降?;颊呷\時(shí)出現(xiàn)下肢水腫,為正虛內(nèi)生痰濁,予黃芪健脾益氣升清,大黃通腑瀉濁;四肢麻木,為瘀熱阻塞經(jīng)絡(luò)。后續(xù)當(dāng)根據(jù)患者的虛實(shí)變化,以健脾祛濕為主要思路,調(diào)整用藥。

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