機(jī)器人輔助胸腔鏡下Ⅰ型先天性食管閉鎖的手術(shù)護(hù)理配合

胡娟娟，高興蓮，鄢利芳，崔宇楊，呂錫蓉

Ⅰ型先天性食管閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形疾病，手術(shù)是治療本病唯一有效的方法[1]。但外科手術(shù)治療效果受諸多因素影響，包括患兒體位、年齡、疾病狀態(tài)、病變的解剖位置和手術(shù)復(fù)雜性等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)越性有效改善了這一問(wèn)題的難度，使機(jī)器人設(shè)備在小兒外科治療領(lǐng)域得以充分發(fā)揮[2]。我院于2020年5月成功完成1例新生兒機(jī)器人胸腔鏡下Ⅰ型先天性食管閉鎖手術(shù)，效果滿(mǎn)意，手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男，出生21 d，體質(zhì)量3.5 kg，因反復(fù)嘔吐12 d入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，心肺腹未及明顯異常，胃管抽吸通暢，間斷可抽出白色泡沫樣黏液。上消化道造影顯示食管中端(約平T7水平)為盲端，考慮食管閉鎖；氣管仿真內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)少量造影劑殘留，下端為盲端，未見(jiàn)氣管與食管相通；氣管支氣管內(nèi)未見(jiàn)明顯異物影。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)采用右側(cè)胸壁小切口進(jìn)入，患兒取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，巡回護(hù)士按操作規(guī)程連接操作主控臺(tái)、移動(dòng)平臺(tái)以及視頻影像平臺(tái)并開(kāi)機(jī)；正確連接攝像頭及附加設(shè)備(如氣腹、超聲刀、吸引裝置等)，完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的調(diào)試和定位。由于患兒胸部?jī)H巴掌大小，肋骨間隙3 mm，故本次手術(shù)采用逐級(jí)擴(kuò)張法，首先用2～3 mm Trocar，然后用5 mm、10 mm，最后用12 mm Trocar，將機(jī)器人3D內(nèi)窺鏡頭所需的Trocar成功置入，建立人工氣胸；隨后在鏡頭直視下同法置入2個(gè)機(jī)器人專(zhuān)用8 mm Trocar以及1個(gè)5 mm輔助孔Trocar。經(jīng)患兒背側(cè)連接機(jī)械臂，分別置鏡置鉗，在機(jī)械臂輔助胸腔鏡下游離近遠(yuǎn)端食管盲端；確定兩端均未與氣管相通后，切除食管近遠(yuǎn)端間相連索帶，切開(kāi)食管近遠(yuǎn)端盲端，間斷吻合食管后壁及部分前壁；囑臺(tái)下醫(yī)生協(xié)助通過(guò)食管吻合口插入胃管，機(jī)械臂繼續(xù)間斷行近遠(yuǎn)端食管前壁端端吻合；創(chuàng)面止血后放置胸管妥善固定，去除機(jī)械臂及Trocar后依次縫合關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果 手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3.75 h，術(shù)中出血35 mL。術(shù)后5 d經(jīng)胃管鼻飼葡萄糖液，術(shù)后7 d鼻飼葡萄糖液無(wú)不適后改進(jìn)食牛奶，每天30～40 mL，術(shù)后12 d行食管造影檢查無(wú)吻合口瘺，拔出胃管。術(shù)后半年隨訪(fǎng)，患兒無(wú)胃食管反流、吻合口瘺及氣管食管瘺復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪(fǎng)視 術(shù)前1 d訪(fǎng)視患兒，了解其體型、體質(zhì)量及皮膚狀況；觀察腹部外形，無(wú)氣管瘺呈舟狀腹，伴有氣管瘺則腹脹明顯。本例患兒術(shù)前經(jīng)食管造影不伴有氣管瘺，但哭鬧時(shí)腹脹加重，舟狀腹更明顯。觀察患兒有無(wú)呼吸暫停、發(fā)紺、呼氣時(shí)憋氣及呼氣延長(zhǎng)等現(xiàn)象，判斷患兒吸入性肺炎的嚴(yán)重程度及缺氧程度。通過(guò)術(shù)前訪(fǎng)視，制訂手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)工作計(jì)劃，采用合適的轉(zhuǎn)運(yùn)體位，備好氧療設(shè)備及輻射床的保溫監(jiān)護(hù)等，以保證患兒安全抵達(dá)手術(shù)室。

2.1.2機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)布局和擺放 合理的手術(shù)布局能夠保證機(jī)器人有足夠的空間施展，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，避免機(jī)械臂間及機(jī)械臂與患兒發(fā)生碰撞。主刀醫(yī)生手術(shù)操控臺(tái)置于無(wú)菌區(qū)之外、人員活動(dòng)較少的區(qū)域，確保主刀醫(yī)生術(shù)中不受干擾，能夠隨時(shí)觀察患兒，并方便與手術(shù)團(tuán)隊(duì)交流。手術(shù)車(chē)放置于無(wú)菌區(qū)域內(nèi)、患兒頭部背側(cè)，使機(jī)械臂與患兒背部呈垂直方位，既能保證機(jī)械臂在立體空間內(nèi)有足夠的移動(dòng)空間，又能確保術(shù)中出現(xiàn)緊急情況時(shí)機(jī)械臂能夠快捷安全移除和收攏。設(shè)備影像車(chē)的成像設(shè)備放置于患兒右側(cè)近手術(shù)床尾的無(wú)菌區(qū)域之外，攝像監(jiān)視設(shè)備放置于左側(cè)無(wú)菌區(qū)域之外，使攝像系統(tǒng)連接方便，又便于手術(shù)助手和器械護(hù)士從顯示屏上了解手術(shù)進(jìn)展[3]。對(duì)于常規(guī)輔助儀器設(shè)備，巡回護(hù)士將超聲刀主機(jī)、氣腹機(jī)、電刀機(jī)一同放置于視頻系統(tǒng)平車(chē)上以節(jié)省空間。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1手術(shù)體位安置和調(diào)節(jié) 該手術(shù)體位的擺放除了滿(mǎn)足傳統(tǒng)的安全、舒適、暴露手術(shù)視野等要求外，還要考慮機(jī)器人的入路位置，機(jī)器人機(jī)械臂和鏡頭臂活動(dòng)的范圍以及術(shù)中手術(shù)體位因手術(shù)需要的微調(diào)。根據(jù)手術(shù)入路和患兒體積，調(diào)整手術(shù)床的方向和位置，卸下頭板，以縮短床身，便于機(jī)械臂系統(tǒng)底座從患兒頭側(cè)插入以對(duì)準(zhǔn)手術(shù)目標(biāo)區(qū)。患兒麻醉后安置側(cè)臥位時(shí)，根據(jù)嬰幼兒氣道的解剖生理特征，麻醉醫(yī)生主要負(fù)責(zé)頭部，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同保持頭頸部與軀干同一軸狀線(xiàn)翻動(dòng)患兒，使氣管保持水平位[4]?；純簜?cè)臥位后，左肩下墊一自制3～4 cm海綿軟墊，頭部置于自制的頭面部保護(hù)裝置內(nèi)；頸部下方墊自制圓柱狀棉墊，防止頸部懸空，保證氣道通暢；左上肢平放于手術(shù)床，右臂自然放于左臂上，兩臂間環(huán)抱一醫(yī)用大棉墊；2個(gè)自制小米袋分別放于患兒身體兩側(cè)，起到保護(hù)患兒安全、舒適、固定和穩(wěn)定作用；在患兒右側(cè)髂骨處粘貼小敷貼，再用膠布連接小敷貼和兩側(cè)手術(shù)床床檔，避免術(shù)中體位移位和膠布固定處皮膚損傷；左腿伸直，右腿微彎，兩膝間及腳踝處各置一自制海綿軟墊。安置好體位后，評(píng)估機(jī)械臂在術(shù)中的活動(dòng)范圍進(jìn)行搖床操作，搖床后，患兒的體位會(huì)有輕微移動(dòng)，檢查右側(cè)髂骨處約束膠布和側(cè)托固定是否牢固。切皮前，巡回護(hù)士再次與術(shù)者確認(rèn)手術(shù)體位是否得當(dāng)，確保鏡頭臂和機(jī)械臂的活動(dòng)范圍。術(shù)中，待機(jī)械臂操作通道建立，進(jìn)行通道定位時(shí)，體位調(diào)節(jié)原則為床旁機(jī)械臂的中心柱、觀察孔、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域這三點(diǎn)在一條直線(xiàn)上[5]。術(shù)中暴露食管兩端及減輕食管吻合部位前后壁的張力是影響手術(shù)的重要因素。在游離食管近遠(yuǎn)端時(shí)，將患兒頭部背板下調(diào)15°，在患兒左側(cè)90°體位的基礎(chǔ)上再前傾15°，這個(gè)體位有利于充分暴露食管盲端，便于術(shù)者游離操作和止血；在進(jìn)行食管近遠(yuǎn)端端端吻合時(shí)，為保證食管近遠(yuǎn)端無(wú)張力靠近，避免術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，將患兒頭部背板抬高15°。在兩次手術(shù)體位微調(diào)時(shí)，巡回護(hù)士要注意檢查機(jī)械臂和底座對(duì)患兒皮膚是否造成擠壓。

2.2.1.2皮膚護(hù)理 機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)除了有常規(guī)手術(shù)造成的皮膚損傷外，還有機(jī)械臂的垂直壓力作用及手術(shù)體位改變時(shí)機(jī)械臂對(duì)患兒皮膚的擠壓力。因此，除做好常規(guī)皮膚護(hù)理外，還要重點(diǎn)保護(hù)好患兒的頭面部。由于手術(shù)過(guò)程中要求手術(shù)體位保持絕對(duì)固定，沒(méi)有手術(shù)醫(yī)生的指令不能進(jìn)行微調(diào)，擺放體位時(shí)選用柔軟舒適的棉墊材質(zhì)，保持手術(shù)床單干燥平整，在患兒皮膚皺褶處涂消毒凡士林軟膏，同時(shí)在患兒側(cè)臥位身體受力點(diǎn)及皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護(hù)皮膚[6]。術(shù)中機(jī)械臂的活動(dòng)幅度大、力量強(qiáng)，特別是鏡頭臂，患兒頭面部被無(wú)菌單覆蓋，根據(jù)該手術(shù)方式和入路，床旁機(jī)械臂系統(tǒng)采取頭側(cè)對(duì)接的方向靠近患兒，若按常規(guī)放置幕簾架，則會(huì)阻擾機(jī)械臂的定位和操作；若不用幕簾架，手術(shù)過(guò)程中床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的手臂和底座在前后上下左右運(yùn)動(dòng)中會(huì)擠壓患兒頭面部皮膚，同時(shí)存在氣管插管打折的隱患，也不利于術(shù)中胃管的置入。結(jié)合側(cè)臥位的安置原則和患兒體型的特殊性，在應(yīng)用頭面部保護(hù)裝置[7]的基礎(chǔ)上，增設(shè)一對(duì)耳廓保護(hù)卡槽，確保患兒耳朵置入耳廓保護(hù)卡槽中，使患兒眼耳鼻口及下頜部處于懸空狀態(tài)，避免術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。本例未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。

2.2.1.3預(yù)防低體溫 巡回護(hù)士提前將手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)在28～30℃，預(yù)熱手術(shù)床墊，手術(shù)床墊采用循環(huán)水毯。手術(shù)區(qū)域皮膚消毒采用經(jīng)加熱過(guò)的消毒液，防止熱量散發(fā)。對(duì)術(shù)中暴露的創(chuàng)面，采用溫鹽水紗布覆蓋，術(shù)中使用加熱儀器加溫輸注液體，使用加溫后的沖洗液進(jìn)行胸腔沖洗。密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化及末梢血液循環(huán)狀況，以免發(fā)生因進(jìn)行性低體溫而導(dǎo)致的凝血功能障礙。術(shù)中每隔30 min監(jiān)測(cè)1次體溫直至手術(shù)結(jié)束，并詳細(xì)做好記錄，及時(shí)采取相應(yīng)的保暖措施。本例未發(fā)生低體溫。

2.2.1.4立體式無(wú)菌區(qū)域的建立和強(qiáng)化 與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人龐大的無(wú)菌機(jī)械臂在立體空間內(nèi)頻繁提拉、旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，增加了器械護(hù)士對(duì)無(wú)菌區(qū)域的管理難度。在建立無(wú)菌屏障時(shí)，巡回護(hù)士協(xié)助器械護(hù)士從移動(dòng)平臺(tái)左遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐一有序罩入無(wú)菌保護(hù)罩的器械臂和攝像臂。安置完畢，巡回護(hù)士及時(shí)囑器械護(hù)士將器械臂的伸展空間縮小到最小，以處于無(wú)菌備用狀態(tài)，并隨時(shí)關(guān)注其無(wú)菌保護(hù)罩，防止被污染。

2.2.2器械護(hù)士配合 由于患兒胸部空間狹小，為防止術(shù)中機(jī)械臂在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中造成Trocar意外拖出，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成Trocar穿刺后，提醒手術(shù)醫(yī)生用橡膠軟管包裹丘卡，并用三角針和絲線(xiàn)固定于患兒皮膚上。機(jī)器人床旁車(chē)設(shè)備經(jīng)患兒背側(cè)方位推進(jìn)時(shí)，器械護(hù)士將鏡頭臂、器械臂連接至對(duì)應(yīng)的丘卡，對(duì)接完成后置入機(jī)械臂器械，固定鏡頭臂，一號(hào)機(jī)械臂安裝機(jī)器人專(zhuān)用電鉤，二號(hào)機(jī)械臂安裝機(jī)器人專(zhuān)用馬里蘭雙極抓鉗。術(shù)者游離近、遠(yuǎn)端食管，切除食管近、遠(yuǎn)端相連閉鎖帶并切開(kāi)兩側(cè)盲端時(shí)，器械護(hù)士將一號(hào)機(jī)械臂專(zhuān)用電鉤更換為專(zhuān)用Large針持，將5-0可吸收縫線(xiàn)調(diào)整好方位傳遞給術(shù)者，吻合結(jié)束后，器械護(hù)士調(diào)整好二號(hào)機(jī)械臂馬里蘭雙極抓鉗便于術(shù)者進(jìn)行創(chuàng)面止血，放置胸管。術(shù)畢，器械護(hù)士去除鏡頭臂、機(jī)械臂與Trocar之間的對(duì)接后，提示巡回護(hù)士撤離機(jī)器人床旁車(chē)，去除胸部Trocar，與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)器械，確認(rèn)無(wú)誤后依次逐層縫合關(guān)閉切口。因主刀醫(yī)生手術(shù)操作臺(tái)在無(wú)菌區(qū)域之外，其無(wú)法直觀了解機(jī)械臂的活動(dòng)實(shí)況，為避免各機(jī)械臂發(fā)生扭結(jié)、死扣，器械護(hù)士實(shí)時(shí)與主刀醫(yī)生溝通，及時(shí)告知異常情況。若術(shù)中機(jī)械臂出現(xiàn)異常，器械護(hù)士要根據(jù)機(jī)械臂及攝像臂頂部LED狀態(tài)指示燈快速準(zhǔn)確判斷故障原因，與手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士一起及時(shí)處理，保證手術(shù)正常進(jìn)行。如某一個(gè)機(jī)械臂無(wú)法活動(dòng)，則對(duì)應(yīng)手臂的LED指示燈就會(huì)相應(yīng)變黃或者紅色，此時(shí)系統(tǒng)默認(rèn)允許禁用相應(yīng)的手臂，用其余手臂繼續(xù)完成手術(shù)，但是手臂一旦禁用，該手臂則無(wú)法再次使用，直到重新啟動(dòng)。器械護(hù)士還需要掌握機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)配合的特殊性，如器械和鏡頭處于相對(duì)固定的操作孔位置時(shí)只能在一定的范圍和方向內(nèi)活動(dòng)，否則術(shù)中操作器械會(huì)失去控制視野，從而影響手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)的安全隱患。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理 因重建頸段食管時(shí)需要行動(dòng)靜脈血管吻合，為避免頭頸部活動(dòng)時(shí)頸部吻合血管發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，故術(shù)后給予患兒半臥位或平臥位，頭頸部制動(dòng)。術(shù)后將患兒頭部高于足部，我科將2只橡膠手套手指相扣制成水枕，將患兒頭部放置于手指相扣交叉處，利用手套手掌內(nèi)水分多于手指部位，保證患兒頭部相對(duì)固定，避免頭部后仰增加吻合口張力而致吻合口瘺的發(fā)生[8-9]。

2.3.2管道護(hù)理 食管成形術(shù)后放置的引流管包括胸腔引流管和胃管，因此術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的過(guò)程中如何妥善固定并保持引流管通暢非常重要。①胃管的護(hù)理：術(shù)畢巡回護(hù)士剪“H”字形防過(guò)敏膠布，采用雙重、交叉、高舉平臺(tái)的方法將胃管固定于鼻翼上，再用蝶形防過(guò)敏膠布固定胃管于一側(cè)面頰處，以起到雙重固定的作用。搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)患兒過(guò)程中，保持胃管引流通暢，若留置胃管意外脫落，禁止立即重新插管，以免誤傷吻合口而出現(xiàn)吻合口瘺[10-11]。為防止患兒蘇醒躁動(dòng)時(shí)強(qiáng)行牽拉，導(dǎo)致胃管脫落，用小夾板固定腕關(guān)節(jié)。用記號(hào)筆標(biāo)注胃管置入和外露長(zhǎng)度及置管時(shí)間，并與病房護(hù)士做好交接記錄。②胸管的護(hù)理：用新生兒外科專(zhuān)用敷貼將胸腔引流管固定在患兒右側(cè)胸部，再采取交叉、高舉平臺(tái)固定法用防過(guò)敏膠布二次固定到患兒右側(cè)胸部，防止?fàn)坷斐晒艿烂摮觥＾D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流管中的氣體溢出情況，若引流鮮紅色黏稠液體，則有胸腔漏氣的可能性，同時(shí)密切觀察患兒呼吸音的變化，若患兒出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺等癥狀，則有吻合口瘺的可能性[12]，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生處理。與病房護(hù)士嚴(yán)格交接引流管外露長(zhǎng)度及固定情況。