張樂蕓，張振香，林蓓蕾，郭亞雯，劉清玄

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001

腦卒中是我國成年人致死致殘的首要原因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點[1]。研究顯示，超過三分之一的首發(fā)腦卒中病人5 年內(nèi)會再次復(fù)發(fā)[2]。缺乏體力活動或久坐時間過長均是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的主要危險因素，且久坐不動亦是心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素[3-5]。盡管有證據(jù)表明，適度體力活動可顯著降低心血管疾病發(fā)病或復(fù)發(fā)風(fēng)險[6-7]，但由于腦卒中病人軀體功能受限、負(fù)性情緒突出等原因，部分病人很難完成或不愿完成推薦標(biāo)準(zhǔn)的體力活動[8]，且課題組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人回歸家庭后鍛煉依從性并不理想[9]。近年來，國外越來越多的學(xué)者開始關(guān)注并重視腦卒中病人的久坐行為，主要聚焦于久坐行為的評估、影響因素調(diào)查，亦有少數(shù)學(xué)者嘗試開展腦卒中病人久坐行為的干預(yù)性研究，為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)提供新視角。

1 久坐行為的概念及相關(guān)理論模型

1.1 久坐行為的概念 久坐行為（sedentary behavior）一詞來源于拉丁語“sedere”，外文文獻(xiàn)中其他相關(guān)表達(dá)有“screen time”“TV viewing”“sitting”等，國內(nèi)譯為靜坐、靜坐少動、久坐不動等。Owen 等[10]于1992 年首次將久坐行為定義為活動不足或未達(dá)到推薦的活動量，但并未將其量化。Pate 等[11]將久坐行為定義為在休息水平上不增加能量消耗的活動，包括睡覺、坐、躺下、看電視以及其他形式的屏幕娛樂活動，其能量消耗范圍在1.0～1.5 METs。Thorp 等[12]認(rèn)為久坐行為指在通勤、工作場所、家庭環(huán)境、休閑場所中進(jìn)行的能量消耗水平在1～1.5 METs 的一類活動。隨著久坐行為研究在健康領(lǐng)域中的地位日漸突出，為避免概念混淆，迫切需要明確、通用、公認(rèn)的術(shù)語來對久坐行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。久坐行為研究工作組（SBRN）在2017 年開展專家共識項目[13]，對久坐行為相關(guān)術(shù)語進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義，其中久坐行為沿用2012 年給出的定義，即在清醒狀態(tài)下，保持坐位或臥位，能量消耗≤1.5 METs的體力活動，同時建議使用活動不足描述活動量未達(dá)到體育活動推薦指南[14]。

1.2 久坐行為相關(guān)理論模型

1.2.1 久坐行為影響因素的生態(tài)模型[15]該模型是目前對久坐行為決定因素進(jìn)行分類和概念化的最常用方法，認(rèn)為行為是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果，考慮個人、人際關(guān)系、物質(zhì)環(huán)境、公共政策因素，但該模型對久坐行為影響因素的分類不夠細(xì)化，且在理解因素間復(fù)雜的相互作用方面存在局限性。

1.2.2 久坐行為系統(tǒng)框架（SOS） 該框架由Chastin等[16]通過一項國際跨學(xué)科專家共識項目提出，該框架認(rèn)為久坐行為受身體健康和幸福、社會和文化背景、建筑和自然環(huán)境、心理和行為、政治和經(jīng)濟(jì)、機構(gòu)和家庭環(huán)境6 個決定因素的影響，其中機構(gòu)和家庭環(huán)境因素被認(rèn)為是最重要的也是最有可能改變的研究領(lǐng)域，SOS 框架可為腦卒中久坐行為影響因素研究提供藍(lán)本，研究者可在此理論框架基礎(chǔ)上開發(fā)久坐行為干預(yù)方案，具有一定的指導(dǎo)價值。

2 久坐行為的評估

2.1 主觀報告法 用于評估久坐行為的問卷一般較為簡單，形式、內(nèi)容不一。

2.1.1 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）[17]該問卷由國際體力活動評價協(xié)作組于1998 年研制，用于進(jìn)行體力活動研究的國際標(biāo)準(zhǔn)化評估，針對18～65 歲成年人。該問卷分為短卷、長卷兩個版本。短卷包括步行、中度和重度體力活動、久坐方面的7 個問題；長卷包括職業(yè)、家務(wù)、交通、休閑4 類體力活動和久坐5 個部分，共27 個條目，詢問過去1 周詳細(xì)的體力活動情況。Craig 等[17]采用IPAQ 對全球12 個國家、14 個地區(qū)的18～65 歲人群進(jìn)行了大規(guī)模的評價研究，結(jié)果顯示IPAQ 信度、效度較好。屈寧寧等[18]于2004 年將IPAQ 漢化，并應(yīng)用于94名大學(xué)生中，利用重復(fù)測量的方法檢測效度，使用體力活動記錄和Caltrac 加速度計為參照標(biāo)準(zhǔn)檢測效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中文版IPAQ 重測信度及效度高于或等于同類問卷。

2.1.2 全球體力活動問卷（Global Physical Activity Questionnaire，GPAQ）[19]2002 年，世界衛(wèi)生組織依據(jù)IPAQ 編制了GPAQ，作為對慢性疾病危險因素監(jiān)測項目的一部分。該問卷包含19 個問題，用于評估被調(diào)查者在工作、交通、休閑活動3 個領(lǐng)域的身體活動水平以及久坐行為時間。2003 年—2005 年，研究者使用該問卷在9 個國家進(jìn)行研究，結(jié)果顯示信效度良好，且與IPAQ 一致性較好。但有研究使用GPAQ 評估腦卒中病人久坐行為時發(fā)現(xiàn)，與加速度計相比，其明顯低估了久坐行為時間[20]，原因可能是研究對象的主觀報告存在偏倚。

2.2 客觀測量法 使用傳感器對久坐行為進(jìn)行客觀測量，能減少主觀回憶所造成的偏倚，增加結(jié)果的可信度，當(dāng)傳感器連接到移動應(yīng)用程序可獲得佩戴者活動及久坐時間的實時反饋。根據(jù)久坐行為的定義，目前用于評估久坐行為時間的傳感器可分為姿勢改變測量和能量消耗測量兩大類。

2.2.1 姿勢改變測量 Sanders 等[21]的系統(tǒng)綜述表明，通過評估姿勢改變來測量久坐行為時間的傳感器主要有姿勢傳感器和壓力傳感器。姿勢傳感器通過加速度計結(jié)合重力原件和專有算法（如ActivPAL）或通過骨盆周圍區(qū)域位置對齊來測量久坐時間；而壓力傳感器則是指當(dāng)傳感器置于鞋襪時，監(jiān)測到足夠壓力表明佩戴者站立，壓力減小則為坐位或臥位。由于此類傳感器是通過判斷受試者的姿勢動作改變來判斷其是否久坐，存在不易區(qū)分靜態(tài)久坐行為與坐位低幅度活動的弊端，或可影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2.2 能量消耗測量 Moore 等[22]的研究使用一種便攜式多傳感器陣列，通過收集活動、熱流、皮膚溫度、皮膚電流反應(yīng)等原始數(shù)據(jù)，經(jīng)算法處理獲得腦卒中病人的每日能量消耗，其測量值與能量消耗測量金標(biāo)準(zhǔn)——雙標(biāo)水（DLW）測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一致性較好。此類傳感器的不足是無法識別受試者的姿勢狀態(tài)，將站立或者低幅度踏步等視為久坐行為。

采用不同的測量方式評估腦卒中病人久坐時間結(jié)果存在差異。Fanchamps 等[23]采用僅使用姿勢改變數(shù)據(jù)、僅使用能量消耗數(shù)據(jù)及姿勢改變數(shù)據(jù)結(jié)合能量消耗數(shù)據(jù)3 種測量方式評估58 例腦卒中病人的久坐行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 組測量方式所得結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是：僅測量姿勢改變可能會將坐姿活動視為久坐行為，而僅測量能量消耗則會將靜態(tài)站立視為久坐行為。由此可見，不同研究中久坐行為的測量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待，目前認(rèn)為多種類型傳感器結(jié)合測量久坐行為結(jié)果更為客觀精確。

3 腦卒中病人久坐行為現(xiàn)狀

Ezeugwu 等[24]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人對久坐行為的危害知之甚少，并且認(rèn)為出院回家即意味著休息，并將長時間的久坐行為視為正?，F(xiàn)象。量性研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的清醒時間大部分用于久坐行為，其久坐時間顯著高于健康人群[25-26]。Mattlage等[27]使用加速度計對32 例住院腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其每日平均久坐時間為22.5 h，占93.9%，而輕度活動時間占5.1%。Sjoholm 等[28]對104 例住院康復(fù)的腦卒中病人的調(diào)查研究顯示，參與者每日有74%的時間用于久坐行為，1 h 以上的持續(xù)久坐行為占44%。Joseph 等[26]對45 例社區(qū)腦卒中病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人80%的時間用于久坐行為，15%用于輕度體力活動，5%用于中度以上體力活動。造成上述結(jié)果不一致的原因可能是不同研究采用的久坐行為測評方式不同，也可能是由于環(huán)境或病人自身功能恢復(fù)程度的影響，造成不同康復(fù)階段或康復(fù)場所的評估存在差異。Tieges 等[25]對96 例腦卒中病人進(jìn)行的一項縱向研究表明，腦卒中病人的久坐時間占每天總時間的81%，在腦卒中后1 個月、6 個月、12 個月久坐時間中位數(shù)分別為19.9 h、19.1 h、19.3 h，結(jié)果表明，病人腦卒中后第1 年久坐行為時間并無顯著改變，且與其功能水平無關(guān)。不同康復(fù)階段的腦卒中病人普遍存在久坐行為時間過長的問題，而改善久坐行為或可成為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的新的干預(yù)靶點[29]，且美國腦卒中協(xié)會腦卒中后體育鍛煉與活動指南[30]也建議，腦卒中病人應(yīng)減少久坐行為，但如何有效改善腦卒中病人久坐行為仍需進(jìn)一步研究探討。

4 腦卒中病人久坐行為影響因素

目前，腦卒中病人久坐行為初步引起研究者關(guān)注，對于影響因素的研究較少，已有少數(shù)學(xué)者初步探討了腦卒中病人個人因素對其久坐行為的影響。Joseph等[26]對45 例社區(qū)腦卒中病人開展橫斷面調(diào)查研究，多重線性回歸分析顯示，年齡、腦卒中嚴(yán)重程度、是否參加門診康復(fù)與久坐行為顯著相關(guān)。Hendrickx 等[31]進(jìn)行的一項多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人久坐行為占清醒時間的69%，久坐行為與病人體質(zhì)指數(shù)、腦卒中嚴(yán)重程度、步行速度、助行器的使用、日常生活活動能力等密切相關(guān)，其中步行速度與久坐行為高度相關(guān)（r=0.897），提示改善步行速度的干預(yù)措施或可減少病人的久坐行為，需開展臨床試驗加以驗證。Barrett等[32]對19 例參加康復(fù)治療的腦卒中病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病人個人因素與其久坐行為并無相關(guān)性，可能與樣本量較小、檢驗效能低有關(guān)。根據(jù)SOS 框架，環(huán)境因素對久坐行為的影響不容忽視，也有研究認(rèn)為相對于個人因素，環(huán)境因素對病人久坐行為影響更為顯著[31-32]。目前，腦卒中領(lǐng)域尚未檢索到環(huán)境因素與腦卒中病人久坐行為的相關(guān)研究，值得我國研究者開展相關(guān)的質(zhì)性或量性研究進(jìn)行探討，從而為今后的干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。

5 腦卒中病人久坐行為相關(guān)干預(yù)研究

5.1 以輕體力活動中斷久坐行為 中斷久坐行為代之以輕度活動可降低心血管疾病風(fēng)險[33]。Healy 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，以站立或踏步代替久坐行為有益于改善脂質(zhì)代謝。Mackie 等[35]的綜述指出，對于腦卒中首發(fā)或復(fù)發(fā)高危人群，中斷久坐行為的干預(yù)方式對高血壓、高血糖等的改善效果較為明顯。English 等[36]研究顯示，頻繁、低強度的體力活動可顯著降低腦卒中病人的收縮壓水平。Borschmann 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，減少腦卒中病人久坐行為時間可改善其糖耐量水平及胰島素抵抗。English 等[38]對35 例腦卒中病人開展一項隨機對照試驗，干預(yù)組召開4 次會議，在會議上向參與者反饋其久坐時間，并通過動機性訪談鼓勵其以輕體力活動如站立、少量步行等來中斷久坐行為，要求參與者在基線時以及最后1 次會議后分別佩戴1 周活動檢測器，并且指導(dǎo)其記錄睡眠或清醒時間以及何時可以移除監(jiān)測器；結(jié)果發(fā)現(xiàn)以輕體力活動中斷久坐行為的干預(yù)方式是安全可行的，并且能夠減少久坐時間，增加站立及步行時間。但此研究局限性在于無法確保參與者的依從性，且參與者無法獲得久坐時間的實時反饋。Ezeugwu等[39]基于社會認(rèn)知理論，對34 例出院后腦卒中病人進(jìn)行8 周干預(yù)，以提高病人對久坐行為危害的認(rèn)識，鼓勵其經(jīng)常站立以減少久坐行為；結(jié)果顯示參與者依從性較好，干預(yù)前清醒時的久坐時間為每日11.2 h，干預(yù)后為10.3 h，隨訪時為10.8 h，且參與者步行速度等結(jié)局指標(biāo)有所改善。但由于本研究缺少對照組，故指標(biāo)改善是由于病人自然的功能恢復(fù)還是干預(yù)效果無法考量。綜上所述，以輕體力活動如站立、踏步等代替久坐行為的干預(yù)方法可行性較好，但其仍需進(jìn)行大樣本研究以確定干預(yù)有效性，且應(yīng)進(jìn)行長期隨訪以知曉干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

5.2 應(yīng)用電子設(shè)備實現(xiàn)久坐行為中斷提醒

5.2.1 可穿戴設(shè)備 隨著科技發(fā)展，可穿戴技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用日益增多，其作為一種可能減少久坐行為的新興技術(shù)也受到研究者的重視[21]。一篇Meta 分析表明，基于計步器的體力活動干預(yù)可以顯著降低久坐時間[40]。蔡雪等[41]研究使用計步器對糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明計步器干預(yù)有助于減少2 型糖尿病病人久坐時間，并增加熱能消耗，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與干預(yù)時間過短、樣本量較小有關(guān)。有研究顯示，佩戴活動檢測器使久坐人群日平均步數(shù)增加超過2 000 步[42]。但大多數(shù)可穿戴設(shè)備不能準(zhǔn)確區(qū)分活動類型，難以識別久坐行為打斷的次數(shù)，部分研究顯示計步器等可穿戴設(shè)備對久坐行為減少的作用有限，且相關(guān)干預(yù)研究多為小樣本，并缺乏長期隨訪。未來可穿戴設(shè)備研發(fā)應(yīng)注重區(qū)分活動類型的精度，同時增加久坐時間實時反饋以及久坐行為中斷提醒，從而提高干預(yù)效果。目前，可穿戴設(shè)備開始應(yīng)用于腦卒中病人的久坐行為干預(yù)[43]，病人的可接受度以及其遠(yuǎn)期干預(yù)效果仍需進(jìn)一步研究。

5.2.2 智能手機應(yīng)用程序 隨著移動醫(yī)療時代的到來，智能手機應(yīng)用程序在健康促進(jìn)領(lǐng)域的作用日益顯著，近幾年逐漸有研究者開始探索使用手機應(yīng)用程序進(jìn)行久坐行為干預(yù)[44-45]。Arrogi 等[44]開展隨機對照試驗，應(yīng)用一款名為stAPP 的軟件對久坐人群進(jìn)行干預(yù)，兩組受試者均佩戴活動檢測器以檢測久坐時間，研究者指導(dǎo)干預(yù)組使用stAPP 以實現(xiàn)久坐時間的實時反饋，若久坐時間超過30 min，手機會啟動警報，并且軟件會根據(jù)參與者的久坐行為給予加分或扣分，以激勵其減少久坐行為；結(jié)果顯示，干預(yù)組總久坐時間、持續(xù)久坐次數(shù)（維持坐姿＞30 min）、平均持續(xù)久坐時間均顯著減少。Kendzor 等[45]使用手機應(yīng)用程序及計步器對社區(qū)人群中開展類實驗研究以干預(yù)其久坐行為，干預(yù)后試驗組久坐時間減少，活動時間增加。Paul 等[46]研發(fā)了一款名為STARFISH 的手機應(yīng)用程序，對15例腦卒中病人進(jìn)行為期6 周的干預(yù)，研究開始時干預(yù)組病人的手機應(yīng)用程序界面的魚缸中會出現(xiàn)一條彩色小魚，當(dāng)病人進(jìn)行活動時所有參與者可看到活動者的魚在游泳和吐泡泡。研究者每周為干預(yù)組病人設(shè)定個性化的步數(shù)目標(biāo)，每周會根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況設(shè)定新的目標(biāo)值，若實現(xiàn)目標(biāo)步數(shù)，將會獲得獎勵：魚鰭和魚尾變長，獲得其他海洋生物（如海馬或小蟹）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組每日步數(shù)增加了39.3%，久坐時間減少了4.8%，對照組每日步數(shù)減少了20.2%，久坐時間減少了2.9%。今后可在此應(yīng)用程序基礎(chǔ)上增加久坐行為提醒，對久坐行為中斷次數(shù)多、久坐時間減少的病人給予獎勵，從而鼓勵其增加活動量，減少久坐行為。智能手機應(yīng)用程序可實現(xiàn)久坐行為實時監(jiān)測反饋，設(shè)置久坐提醒，在久坐行為干預(yù)方面具有較好應(yīng)用前景。

6 小結(jié)

久坐行為是獨立于體育活動的心血管危險因素，減少久坐時間可降低心血管疾病風(fēng)險，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。目前，國內(nèi)外腦卒中病人的久坐行為相關(guān)研究尚處于起步階段，通過文獻(xiàn)回顧，在以往研究基礎(chǔ)上為我國學(xué)者后續(xù)開展腦卒中久坐行為相關(guān)研究提出以下幾點建議。第一，對腦卒中久坐時間的評估方法仍需改進(jìn)，應(yīng)同時兼顧姿勢和能量消耗評估久坐行為，久坐行為監(jiān)測設(shè)備的精度及準(zhǔn)確度需要提高；第二，腦卒中病人久坐行為影響因素及其機制仍需進(jìn)一步的研究及探討；第三，需開展基礎(chǔ)研究以探討久坐行為對腦卒中病人健康影響的生理機制；第四，久坐行為干預(yù)的效果評價需增加生理指標(biāo)，如收縮壓、糖耐量等，了解改善久坐行為后可為腦卒中病人身體健康帶來的益處。