李思琴，黃姝綺，吳曉妍，鄧志強(qiáng)，楊 蓉*

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

高血壓是心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致心血管疾病病人死亡的重要原因，2013 年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，血壓升高導(dǎo)致的心血管病死亡病人為199.12 萬例，占心血管病總死亡數(shù)的52.31%，其中腦卒中約占44.8%[1-3]。美國(guó)腦卒中死亡率從1950 年的88/10 萬降至2010 年的23/10 萬，腦卒中死亡率的下降是近50 年來美國(guó)十大公共衛(wèi)生的主要成就之一[4]。我國(guó)高血壓人群腦卒中/心肌梗死的發(fā)病比值為（5～8）∶1，西方高血壓人群約1∶1，腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腦卒中是我國(guó)治療、控制高血壓的重要目標(biāo)[5]。目前，腦卒中伴高血壓病人高血壓防治知識(shí)知曉率低，病人易出現(xiàn)服藥依從性不佳，一定程度上影響血壓控制效果，增加腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將從腦卒中病人服用降壓藥現(xiàn)狀及影響因素出發(fā)，探討提高腦卒中病人降壓藥服藥依從性的意義與干預(yù)策略。

1 服藥依從性的定義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，依從性是病人的行為(服藥、進(jìn)食及改變其他生活方式)與臨床醫(yī)囑的符合程度。腦卒中病人血壓的控制除了與臨床醫(yī)生的正確用藥有關(guān)外，還取決于病人的依從性[6]。為提高公眾高血壓的診斷、治療與控制效果，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)將用藥依從性納入血壓管理的關(guān)鍵指標(biāo)。只有病人有良好的依從性，才能有效控制疾病，延緩或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 腦卒中合并高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀

一項(xiàng)發(fā)表在Circulation 上納入全球90 個(gè)國(guó)家968 419 名成人的研究顯示，全球高血壓患病率約為31.1%，長(zhǎng)期高血壓易使腦血管發(fā)生缺血與變性，容易形成微動(dòng)脈瘤，從而發(fā)生腦出血[7]。高血壓促使腦動(dòng)脈粥樣硬化，可并發(fā)腦血栓形成[8]。瑞典一項(xiàng)大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示，58.6%腦卒中病人患有高血壓[9]；而法國(guó)有60%腦卒中病人患有高血壓，馬來西亞有72%腦卒中病人患有高血壓，西班牙有73%腦卒中病人患有高血壓[10-11]。美國(guó)基于Get With the Guidelines-Stroke樣本量為100 萬人的全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.91%腦卒中病人合并有高血壓[12]；而在波多黎各的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)其比例高達(dá)85%[13]。我國(guó)一項(xiàng)樣本量為50 912例的研究表明，63.7%腦卒中病人亦有高血壓。

3 腦卒中病人降壓藥物服藥依從性現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外 在缺血性腦卒中（AIS）的二級(jí)預(yù)防中，口服降壓藥、降脂藥、抗凝藥和降糖藥均被證實(shí)可減少特定人群的腦卒中復(fù)發(fā)，但減少腦卒中復(fù)發(fā)的前提條件是病人具有良好的藥物依從性[14-15]。瑞典Riks-Stroke項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，腦卒中病人出院后2 年堅(jiān)持服用降壓藥的比例為74%，美國(guó)Get With the Guidelines-Stroke項(xiàng)目對(duì)2 880 例腦卒中病人隨訪1 年，結(jié)果表明，堅(jiān)持服用降壓藥物的病人比例最高（87.9%），高于抗血小板藥物（87.1%）、糖尿病藥物（82.3%）、降脂藥物（77.6%）和華法林藥物（68.2%）。

3.2 國(guó)內(nèi) 陳艷雪等[16]基于中國(guó)腦卒中登記庫16 489 例急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病人12 個(gè)月的隨訪顯示，高血壓服藥依從性在3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月分別為71.27%、69.43%、61.90%。Jiang等[17]從中國(guó)腦卒中登記處抽取21 592 例缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出院后3 個(gè)月堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防藥物用藥的病人比例為46.24%，其中堅(jiān)持服用降壓藥物的病人比例（69.84%）高于抗血小板藥物的病人比例（66.35%）。溫敏等[18]納入44 322例高血壓病人進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示，高血壓病人服藥依從率為42.5%。王力等[19]對(duì)360 例復(fù)發(fā)性腦卒中病人研究顯示，314 例(87.2%)伴有高血壓，21.0%病人未服用任何降壓藥，以血壓＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為高血壓病人的治療目標(biāo)，高血壓控制率僅為28.3%。綜上所述，相較于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)腦卒中病人血壓控制率較低，其服藥依從性不佳。

4 腦卒中病人降壓藥物服藥依從性的影響因素

回顧高血壓病人服藥依從性的研究,許多因素會(huì)導(dǎo)致不規(guī)律的用藥習(xí)慣，例如病人年齡、性別、經(jīng)濟(jì)因素、家庭支持、藥物數(shù)量、有關(guān)藥物的知識(shí)、對(duì)疾病的感知以及用藥觀念等[20]。Shang 等[21]研究結(jié)果顯示，藥物依從性差的最常見原因是相信自己的病情得到改善或不再需要藥物治療，經(jīng)濟(jì)因素也是影響高血壓病人用藥依從性的一個(gè)重要影響因素,長(zhǎng)期用藥治療會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此會(huì)出現(xiàn)漏服藥甚至不服藥的情況。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，預(yù)防心血管病二級(jí)用藥服藥依從性與給藥頻率相關(guān)，每日1 次的藥物治療依從性比每日2 次藥物依從性高29.4%[22]。Kronish 等[23]對(duì)紐約社區(qū)600 例腦卒中病人研究結(jié)果顯示，48%病人自我報(bào)告服藥依從性差，其中26%擔(dān)心藥物副作用，42%不信任醫(yī)生，19%因?yàn)檎Z言原因與醫(yī)生溝通困難，42%感受到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的歧視，其中對(duì)藥物副作用的擔(dān)心和感知的歧視是影響其藥物治療依從性的主要因素。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約44.7%腦卒中病人患有高血壓，30.1%正在服用降壓藥，7.2%血壓得到基本控制，其較低的意識(shí)和治療控制率與男性、年齡、收入較低、以前沒有心血管事件、糖尿病、肥胖癥及飲酒有關(guān)（P＜0.01）[24]。對(duì)于腦卒中合并高血壓病人降壓藥服藥依從性的影響因素較多,受文化背景、醫(yī)療衛(wèi)生保健政策等多方面影響，各研究結(jié)果差異較大，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論[25]。

5 提高腦卒中合并高血壓病人服藥依從性的意義

5.1 降低腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 我國(guó)一項(xiàng)為期9 年的研究隨訪發(fā)現(xiàn)，收縮壓（SBP）在120～180 mmHg 時(shí)血壓與主要心血管疾病呈正相關(guān)，SBP 每上升10 mmHg，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加約30%，為期27 年隨訪發(fā)現(xiàn)，SBP 每增加1 mmHg 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)總體增加1.6%，舒張壓（DBP）每增加1 mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3.0%[26-27]。PROGRESS 試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，SBP 降低的程度與復(fù)發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間存在明顯關(guān)聯(lián)[28]。英國(guó)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，降壓治療后SBP 降低10 mmHg,DBP降低5 mmHg，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少33%～48%[29]。澳大利亞的一項(xiàng)RCT 試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，積極降壓治療使單純收縮期高血壓病人的主要血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27%，單純舒張期高血壓病人降低28%，收縮-舒張期高血壓病人降低32%[30]。Xu 等[31]通過劑量效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)降壓藥的服藥依從性越高，缺血性腦卒中和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就越低，降壓藥服藥依從性水平提高與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。以上研究表明，有效控制血壓可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要采取措施指導(dǎo)病人按時(shí)、正確用藥。

5.2 降低死亡風(fēng)險(xiǎn) 日本一項(xiàng)樣本量為107 737 例的薈萃分析顯示，在亞洲人群中血壓升高與腦卒中死亡的終生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，非高血壓男性腦卒中死亡的終生風(fēng)險(xiǎn)為5.7%～6.6%，而伴高血壓男性為9.1%～14.6%；且1 級(jí)高血壓、2 級(jí)高血壓、3 級(jí)高血壓腦卒中死亡終生風(fēng)險(xiǎn)分別為9.7%、14.5%、14.5%，高于正常血壓組的5.6%，積極采取措施治療控制血壓對(duì)降低腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)十分重要[32]。印度一項(xiàng)樣本量為500 810 例的大樣本前瞻性隊(duì)列研究顯示，SBP 與腦卒中死亡率呈正相關(guān)[33]。古巴一項(xiàng)樣本量為136 111 例的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，將SBP 降至140 mmHg、DBP 降至90 mmHg 可降低血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未控制的高血壓與心血管疾病導(dǎo)致的過早死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[34]，良好的服藥依從性可以有效降低腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 改善預(yù)后 研究顯示，二級(jí)預(yù)防能降低腦卒中后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn),從而提高病人及其家庭生活質(zhì)量[35]。Chen 等[36]對(duì)15 408 例腦卒中病人為期5 年隨訪結(jié)果顯示，與藥物依從性好組相比，藥物依從性差和中等組不良結(jié)局的危險(xiǎn)性更高。美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，出院3 個(gè)月后藥物依從性差組病人改良Rankin 量表評(píng)分明顯高于依從性好組，藥物依從性好是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素[37]。因此，需要采取有效措施提高病人服藥依從性，以改善病人功能結(jié)局與預(yù)后。

6 提高腦卒中合并高血壓病人服藥依從性的干預(yù)措施

6.1 健康教育 歐洲一項(xiàng)基于4 輪專家咨詢整合的提高病人依從性方案提出，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)治療藥物的健康教育信息，包括藥物副作用、作用機(jī)理等使病人知曉服藥的益處，堅(jiān)持服藥；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以病人為中心的教育和培訓(xùn)，與病人討論治療偏好，簡(jiǎn)化病人的用藥方案（例如調(diào)整頻率或劑量），對(duì)擔(dān)心藥物副作用的病人提供心理支持，幫助病人權(quán)衡用藥的利弊[38]。健康教育形式可多種相結(jié)合，如口頭書面宣教、科普講座、發(fā)放宣傳冊(cè)以及搭載互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行線上宣教,加強(qiáng)病人疾病認(rèn)知，堅(jiān)定用藥信念，從而增強(qiáng)其服藥依從性。

6.2 用藥提醒 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷進(jìn)步,病人及其照顧者可以通過設(shè)置手機(jī)鬧鈴、使用智能藥盒或移動(dòng)應(yīng)用程序提醒自己準(zhǔn)時(shí)用藥。2017 年美國(guó)健康信息國(guó)家趨勢(shì)調(diào)查對(duì)3 285 名居民調(diào)查顯示，79.0%民眾擁有智能手機(jī)，21.0%民眾擁有普通手機(jī)，37.6%高血壓病人手機(jī)安裝健康管理程序[39]。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，基于手機(jī)干預(yù)（如短信、電話、移動(dòng)程序等）可改善心血管疾病病人服藥依從性[40]。此外，與其他通信應(yīng)用程序相比，微信具有效益高、資源占用少且易于訪問的特點(diǎn)。有研究應(yīng)用微信程序?qū)?68 例腦卒中病人進(jìn)行管理，服務(wù)平臺(tái)根據(jù)預(yù)先輸入的時(shí)間點(diǎn)自動(dòng)發(fā)送提醒消息，提供治療藥物類型、藥物劑量、原始給藥說明和實(shí)時(shí)修改，中央服務(wù)器記錄“已吃藥”“未吃藥”等反饋消息，結(jié)果顯示基于微信平臺(tái)的用藥提醒及疾病管理可提高病人服藥依從性[41]。

6.3 調(diào)整藥物治療方案 目前，高血壓的治療與控制主要包括藥物治療與改善不良生活方式兩個(gè)方面。研究顯示，90%以上高血壓病人可通過有效藥物治療控制血壓[42]?！吨袊?guó)高血壓防治指南2018》指出，降壓藥物治療方案應(yīng)多種多樣，強(qiáng)調(diào)小劑量、長(zhǎng)效、聯(lián)合、個(gè)體化用藥。因此，醫(yī)生在用藥時(shí)應(yīng)綜合病人經(jīng)濟(jì)狀況、疾病特征、參考病人意愿制定用藥方案，選擇副作用較少、經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)效的藥物，以減輕病人及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療疾病的信心。

7 小結(jié)

腦卒中合并高血壓病人數(shù)量逐漸增加，需通過長(zhǎng)期服藥控制血壓水平，以減輕心腦血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。病人長(zhǎng)期用藥依從性受多種因素影響，而良好的服藥依從性有利于控制血壓,減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高腦卒中病人生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病人特點(diǎn)采取相應(yīng)措施，鼓勵(lì)家屬參與提醒病人用藥，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化健康教育，增強(qiáng)病人服藥依從性。