劉竹琴，姚金蘭，莊一渝

1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

責(zé)任制整體護理和醫(yī)務(wù)人員良好的團隊合作能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求。隨著我國人口老齡化進程加快，多種慢性病發(fā)病率上升，重癥監(jiān)護室（ICU）收治的危重病人逐漸增多，醫(yī)療和護理相互制約、不能優(yōu)勢互補同步發(fā)展等問題的出現(xiàn)，以及護理領(lǐng)域探索范圍不斷擴大，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要跨專業(yè)團隊合作（interprofessional collaboration，IPC）應(yīng)對這一局面，以不斷完善我國醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量，IPC 日益成為危重癥護理領(lǐng)域關(guān)注的熱點。IPC 在改善病人預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、提高醫(yī)務(wù)人員滿意度和護理質(zhì)量等方面顯示出良好的效果[1-3]。近年來，國外IPC在ICU 的應(yīng)用已較為成熟，國內(nèi)一些學(xué)者也逐漸將IPC 理論應(yīng)用到臨床中，現(xiàn)將IPC 在危重癥護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國IPC 的進一步豐富和發(fā)展提供依據(jù)。

1 IPC 的概念

目前，不同學(xué)者對IPC 的定義不同，這可能是因為IPC 團隊成員界定尚有分歧，服務(wù)對象的范圍還在探索階段，針對如何具體實施的問題不同醫(yī)院有不同的做法等。2010 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]強調(diào)，IPC是不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)工作者為病人、家屬及社區(qū)提供綜合性照護而進行的共同合作。IPC 在病人日常護理中必不可少，其目標(biāo)是發(fā)展多角度的，權(quán)利、決策和專業(yè)等共享的高品質(zhì)的護理。Sullivan 等[4]將IPC 定義為兩種或兩種以上健康照護專業(yè)和被服務(wù)的對象在健康和社會問題上，共同參與、互相協(xié)作、彼此協(xié)調(diào)并做出一致決定的一種合作模式。還有學(xué)者認為，IPC 是不同專業(yè)背景團隊共同合作的過程[5]。我國學(xué)者于2019年通過扎根理論研究得出IPC 發(fā)展理論，核心理念是堅持“以病人為中心”，運用各種策略，通過探索、整合和調(diào)整3 個階段建立一支有效的IPC 團隊[6]。盡管目前尚無IPC 概念的統(tǒng)一共識，但均認可IPC 是多種專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員合作為病人提供更好照護的過程。需注意對IPC 的不同定義可能使研究分析產(chǎn)生不同的結(jié)果，未來需將IPC 理論框架的構(gòu)建作為研究重點之一。

2 IPC 在危重癥護理中的必要性

2.1 IPC 是ICU 護理的基石 ICU 收治的病人病情危重且變化快，病種復(fù)雜，并發(fā)癥較多，死亡率較高，對各項操作和治療要求極高，需要ICU 醫(yī)務(wù)人員團結(jié)合作，針對病人制定完整有效的方案來改善病人預(yù)后，提高護理質(zhì)量[7-11]。研究表明，在綜合ICU 中應(yīng)用IPC 模式可以提高科室護理質(zhì)量，促進ICU ?？铺厣o理服務(wù)工作的開展，護士工作能力和醫(yī)護患滿意度有所提高，病人安全得到保障[12]。然而也有研究表明，IPC 是危重癥護理失敗的主要原因[13]。ICU 護士作為協(xié)調(diào)者和推動者，負責(zé)把IPC 各個成員組織起來，共同為病人提供良好的治療和護理[14]，但由于我國推崇集體主義的文化[15]，IPC 團隊成員內(nèi)部約定俗成要求盡量達到統(tǒng)一，護士的自主權(quán)得不到表達[6,16]，護士的貢獻度降低。Baker 等[17]研究顯示，IPC 成員在醫(yī)療決策方面存在專業(yè)分歧會嚴(yán)重影響IPC 質(zhì)量。因此，ICU 實施IPC 是提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平的要求[18]，如何更好地協(xié)調(diào)護士與IPC 成員之間的關(guān)系，促進成員之間的默契合作，是ICU 實施IPC 需要重點關(guān)注的內(nèi)容。

2.2 IPC 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的基本要求 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由“以疾病為中心”到“以病人為中心”轉(zhuǎn)變[19]，同時，整體護理發(fā)展模式[20]也有所發(fā)展，強調(diào)“以病人為中心”，根據(jù)其生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要,提供最佳護理。此外，ICU 優(yōu)質(zhì)護理也需要IPC 模式來實現(xiàn)[21]。新型醫(yī)療模式的應(yīng)用激發(fā)了護士工作積極性，改善了護士的工作態(tài)度和作風(fēng)，提高了基礎(chǔ)護理質(zhì)量及病人對護理工作的滿意度，建立了良好醫(yī)院形象，提高了醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭力，但也存在一些問題，如在病人的康復(fù)措施上，不同醫(yī)療專業(yè)人員各自開展工作，可能會出現(xiàn)相互制約、不能優(yōu)勢互補的情況；在價值觀上，成員互不理解、護士在工作中遇到與其價值觀相違背的矛盾、工作負擔(dān)重[10-11]等。ICU 是有機的整體，僅實行責(zé)任制護理是不夠的，只有成立IPC 團隊，醫(yī)務(wù)人員相互配合才能實現(xiàn)?？浦g的優(yōu)勢互補[22]。WHO 擬定的IPC 的實踐框架也表明，改進IPC對提供優(yōu)質(zhì)護理十分重要[23]。

3 IPC 在ICU 中 的應(yīng)用現(xiàn) 狀

3.1 IPC 在ICU 臨床護理中的應(yīng)用

3.1.1 IPC 在ICU 醫(yī)院感染中的應(yīng)用 ICU 是醫(yī)院集中救治各種危重病人的特殊場所，由于病種多且復(fù)雜、侵入型診療操作、病人免疫力低下以及多重藥物治療方式導(dǎo)致了醫(yī)院感染發(fā)生率增加[24]，影響疾病治療，延長住院時間，甚至導(dǎo)致病人死亡率增加等。加強醫(yī)院感染管理是WHO 病人安全聯(lián)盟計劃的重要內(nèi)容，IPC是衡量病人安全及醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，其有效實施有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。首先，IPC 改變了傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗式醫(yī)療模式，成員在合作中相互溝通配合，共同履行感染控制措施，更好地預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題[24]。其次，IPC 可降低由醫(yī)療人員短缺、超負荷工作等引發(fā)的問題，提高團隊成員自身的業(yè)務(wù)水平，對醫(yī)院感染防控的知識和技能有了更好的掌控，進而提高團隊成員滿意度[25]。再次，IPC 成員積極促進醫(yī)院感染監(jiān)控信息平臺的建立，保證各部門資源共享，促進交流，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，營造了良好的醫(yī)院感染文化氛圍，促進了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[26]。胡小紅等[27]應(yīng)用醫(yī)護合作模式在重慶某醫(yī)院ICU 病人中進行了導(dǎo)管相關(guān)感染防控的研究，結(jié)果顯示各種導(dǎo)管使用率和導(dǎo)管相關(guān)性感染率均降低，醫(yī)護溝通機會增多，醫(yī)護信息對稱，預(yù)防措施到位，提高了導(dǎo)管相關(guān)感染的綜合防控效果，從而達到降低各種導(dǎo)管使用率和導(dǎo)管相關(guān)性感染率的目標(biāo)。IPC 在醫(yī)院感染管理中起到積極作用，但關(guān)于ICU 醫(yī)院感染管理中團隊合作的形式、流程等尚未統(tǒng)一，未來可進一步關(guān)注IPC 背景下醫(yī)院感染的防控研究。

3.1.2 IPC 在ICU 危機介入的應(yīng)用 ICU 收治的病人大多病情危急，包括遭受意外事件而導(dǎo)致身心混亂的病人，此時IPC 成員針對病人的危急狀態(tài)而開展調(diào)適和治療工作,即危機介入十分重要[28]。一項關(guān)于ICU 主動脈夾層病人的危機干預(yù)研究中，IPC 成員共同評估病人的問題和需要，交流相關(guān)信息，以團隊的形式幫助病人做出符合倫理的決策，制訂干預(yù)計劃，分派任務(wù)，明確責(zé)任，最終病人出院，預(yù)后良好，在這一過程中IPC 團隊成員與社工積極合作制定計劃，促進了病人疾病預(yù)后[29]。該研究對IPC 成員的危機介入干預(yù)提供了借鑒，然而，現(xiàn)有研究主要注重面對醫(yī)療危機時的技術(shù)操作[30]，且IPC 進行危機介入干預(yù)的相關(guān)研究較少，因此，如何積極促成IPC 團隊的危機介入需要深入研究。

3.1.3 IPC 在ICU 共同決策中的應(yīng)用 盡管ICU 護理取得了重大進展，但15%～20%的死亡是由于IPC成員做了不恰當(dāng)?shù)木S持病人生命治療的決策所致[31]。傳統(tǒng)團隊合作很少根據(jù)成員意見來協(xié)調(diào)決策，導(dǎo)致ICU 團隊幾乎無直接溝通就進行工作[32]；ICU 主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)決策制定，決策中護士的意見得不到重視，IPC效果大打折扣。IPC 團隊成員如何進行共同決策是為病人提供高質(zhì)量護理的重點[33]。Michalsen 等[34]進行了ICU 共享決策對護理質(zhì)量影響的證據(jù)總結(jié)，結(jié)果顯示IPC 成員應(yīng)以共享決策為導(dǎo)向，充分體現(xiàn)了危重癥環(huán)境下應(yīng)用IPC 的重要性。Jensen 等[33]強調(diào)了護士應(yīng)積極參與IPC，以保持IPC 的穩(wěn)定性。McCarter 等[35]對30 名護士進行半結(jié)構(gòu)化訪談，認為IPC 是腫瘤治療共同決策的促進因素。謝春艷[36]將河北省某科室病人分為試驗組和對照組，試驗組由IPC 成員共同決策病人的護理等級，對照組采用常規(guī)護理分級實施方法，結(jié)果顯示試驗組基礎(chǔ)護理質(zhì)量評分明顯高于對照組，基礎(chǔ)護理合格率和護理計劃落實合格率明顯升高。

3.1.4 IPC 在ICU 多學(xué)科查房中的應(yīng)用 為促進ICU中IPC 的發(fā)展，研究中引入了多學(xué)科查房的概念[37]。多學(xué)科查房促進了IPC 成員之間的溝通，提高了成員合作氛圍滿意度。Urisman 等[38]在美國某醫(yī)院ICU 病人中實施了每日外科多學(xué)科查房，干預(yù)前后對醫(yī)護人員IPC 滿意度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員多學(xué)科查房的參與率增加，達到81%，干預(yù)后護士對IPC 的質(zhì)量滿意度、在團隊成員互動的便利性、參與的舒適性、被納入臨床過程中的滿足感提高，對團隊合作的滿意度提高，工作效率也進一步提高，病人的護理水平也有所改善。國外關(guān)于IPC 成員多學(xué)科查房的研究主要是醫(yī)生、護士、藥劑師、醫(yī)技師等聯(lián)合查房，而我國由于醫(yī)院人力資源配置相對不足，仍以醫(yī)護合作查房為主，盡管如此，多學(xué)科查房也取得了一定成效，如提高護士職業(yè)認可度、降低護士離職率、改善醫(yī)護合作關(guān)系等[39]。目前，我國醫(yī)護合作查房缺乏對該組織形式效果的直接監(jiān)測和評估，也未深入剖析該組織形式的實施環(huán)節(jié)要素和各人員職責(zé)，未形成成熟的可持續(xù)發(fā)展的管理模式，護士在多學(xué)科查房中的角色和任務(wù)如何體現(xiàn)等內(nèi)容仍值得思考。

3.2 IPC 在ICU 護理管理中的應(yīng)用 ICU 病人病情危重復(fù)雜，工作負擔(dān)重，護士工作中容易受到各種壓力而導(dǎo)致其職業(yè)倦怠感增加，職業(yè)認同感降低，工作滿意度下降，工作績效下降，甚至離職率增加等，最終影響IPC 的質(zhì)量[10-11]。通過對IPC 成員有效的護理管理可規(guī)避這些情況，從而提高護士工作滿意度，降低離職率，最終改善病人結(jié)局。一項對英國32 所醫(yī)院10 022名護士的問卷調(diào)查表明，IPC 得分越高，護士對護理質(zhì)量評估的水平也越高，護士的職業(yè)倦怠得分越低，工作滿意度越高，護士更愿意留在醫(yī)院工作，降低了離職率[16]。另一項針對加拿大某醫(yī)院132 名醫(yī)務(wù)人員進行的質(zhì)性訪談結(jié)果表明，職業(yè)認同感降低可能會導(dǎo)致IPC 決策的緊張[17]。我國醫(yī)護人員工作量大，且隨著護患關(guān)系的變化及人們法律維權(quán)意識不斷提高，護士工作的難度和壓力越來越大，職業(yè)倦怠問題更為突出，護理管理者如何更好地應(yīng)用IPC 改善管理質(zhì)量任重道遠。

3.3 IPC 在ICU 護理教育中的應(yīng)用 目前，我國將IPC 實踐納入了醫(yī)療質(zhì)量管理和控制指標(biāo)[6]。良好的醫(yī)療質(zhì)量離不開教育的支持，IPC 要應(yīng)用到臨床實踐中就要在前期進行跨專業(yè)合作教育。同傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，跨專業(yè)教育將不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員之間互動和學(xué)習(xí)進行整合，被廣泛認為是培養(yǎng)具備IPC 條件團隊的方法[1]。WHO 分別于2010 年[1]和2013 年[40]聲明，IPC 教育對有效提高IPC 實踐、改善衛(wèi)生保健系統(tǒng)、提高照護質(zhì)量有重要意義，解決了溝通與合作問題，改善了病人結(jié)局等，應(yīng)將其整合到碩士教育中以更早地培養(yǎng)IPC 人才。劉文燕等[41]利用IPC 對某三級甲等醫(yī)院在職護士影像學(xué)知識進行培訓(xùn)，由影像科醫(yī)生、技師、護士組成的培訓(xùn)小組與各臨床科室護士長推選的聯(lián)絡(luò)員組成IPC 團隊，定期對護士進行影像檢查相關(guān)知識培訓(xùn)，結(jié)果顯示培訓(xùn)后護士影像檢查知識的測試成績高于培訓(xùn)前，護士影像知識及CT 檢查前準(zhǔn)備正確率提高。護理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究生作為醫(yī)學(xué)高學(xué)歷人才和未來醫(yī)療行業(yè)的主力軍，其跨專業(yè)合作教育的質(zhì)量直接影響IPC 的前景。一項針對235 名臨床實習(xí)護理研究生和臨床醫(yī)學(xué)研究生的跨專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度調(diào)查中，護理研究生跨專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度得分高于臨床醫(yī)學(xué)研究生[42]。盡管我國擁有龐大的健康教育體系，但用于每名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的平均教育費用在世界范圍內(nèi)處于較低水平，跨專業(yè)教育仍然滯后。此外，我國跨專業(yè)教育的研究日趨成熟，但IPC 的研究尚在起步階段，兩者達到平衡才能更有利于我國IPC 的發(fā)展。

4 小結(jié)

近年來，針對IPC 的研究既包括理論研究，也有實踐研究，研究對象集中在醫(yī)生、護士等多種醫(yī)療專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，已取得了一定成果，而在ICU 環(huán)境下IPC 成員如何合作并對護理質(zhì)量產(chǎn)生了何種影響的研究較少。在多學(xué)科合作的背景下，IPC 的趨勢越來越明顯，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，提升了護理質(zhì)量，提高了護理人員的職業(yè)認同感，更重要的是為更好地護理病人提出了新思路，在一定程度上改善了病人的預(yù)后。目前，我國IPC 研究處于初始階段，面臨著諸多問題，如護士在IPC 中的作用，如何更廣泛地開展并實施IPC 模式尚未形成成熟體系，缺乏相關(guān)組織政策支持等。雖然已有研究對IPC 結(jié)局評估工具進行了探索，但國內(nèi)相關(guān)量表應(yīng)用較少且國外工具未必適用于我國。如何最大限度地調(diào)動IPC 成員的積極性，提高成員合作的默契程度，提高護理質(zhì)量和醫(yī)療保健水平，尋求合適的測評工具等，需要研究者加大力度進行探索和研究。