宋葉君,楊 輝
1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院
腦卒中已成為世界第二大死因,中國居民死亡的首位病因[1]。在一項針對80 歲以上病人的大型社區(qū)研究中,近40%的腦卒中后存活者有嚴(yán)重殘疾,20%有中度殘疾[2]。我國每年新發(fā)腦卒中病人約200 萬例,其中70%~80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3]。此外,腦卒中會導(dǎo)致病人出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中超過三分之二的病人需要通過康復(fù)活動來改善機體功能[4]。相關(guān)研究證實,腦卒中后有效的康復(fù)活動能夠幫助病人建立正確的角色行為,維持或改善病人機體功能,從而降低殘疾程度,提高生活質(zhì)量[5]。因此,腦卒中病人的康復(fù)護理是護理干預(yù)中的關(guān)鍵一環(huán),護理人員正確評估、及時給予康復(fù)護理干預(yù)對病人康復(fù)結(jié)局具有重要意義。2016 年6 月,美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)/美國腦卒中協(xié)會(American Stroke Association,ASA)發(fā)布成人腦卒中康復(fù)治療指南[6],2011 年中國腦卒中康復(fù)治療指南也提倡早期康復(fù),但未對具體介入時間給出明確建議[7]。
康復(fù)是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施,消除或減輕病傷殘對個體身、心、社會功能的影響,使個體在生理、心理和社會功能達到或保持最佳狀態(tài)[8]。2017 年,世界衛(wèi)生組織(WHO)召開了“康復(fù)2030:行動呼吁”會議,提出康復(fù)是21 世紀(jì)健康的關(guān)鍵[9]。腦卒中疾病具有高致殘率的特征,導(dǎo)致病人后期在行動、吞咽、認(rèn)知等方面存在多種形式的功能損傷。護理人員是腦卒中病人康復(fù)多學(xué)科團隊的重要成員,康復(fù)護理是腦卒中病人康復(fù)過程中的重要內(nèi)容,在腦卒中病人皮膚管理、良位肢體擺放、吞咽障礙管理、大小便功能管理、營養(yǎng)管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。腦卒中后大部分病人功能無法完全恢復(fù),但經(jīng)過康復(fù)后,能夠大大提高病人的自我健康行為能力,從而達到個體的最佳生存狀態(tài)。我國腦卒中早期康復(fù)治療指南將建議神經(jīng)內(nèi)科或腦卒中單元加強腦卒中病人早期的康復(fù)護理工作設(shè)為一級推薦。因此,腦卒中康復(fù)護理應(yīng)與預(yù)防、治療同樣受到重視,而且腦卒中病人的康復(fù)是一個長期的過程。
2.1 超早期康復(fù) 超早期康復(fù)是指病人于腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)進行下床活動,并保持一定的活動頻率直至出院[10]。在挪威,腦卒中后24 h 內(nèi)下床活動被廣泛實踐,且作為腦卒中護理的常規(guī)操作[11]。澳大利亞的超早期康復(fù)試驗(A Very Early Rehabilitation Trial,AVERT)和英國完成的超早期康復(fù)密切監(jiān)測試驗試驗(the Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke,VERITAS)將超早期動員(VEM)與標(biāo)準(zhǔn)護理進行比較,VEM 干預(yù)包括3 個關(guān)鍵因素:在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)開始;干預(yù)集中于床下活動(如坐、站、走);除常規(guī)護理外,每天至少進行3 次床外活動,結(jié)果顯示VEM 使病人具有更大的獨立性概率[12]。但這兩個試驗都受到小樣本的限制,因此,超早期康復(fù)有效的證據(jù)仍然有限,對超早期康復(fù)應(yīng)用于臨床存在爭議。AVERT 第3 階段是一項針對VEM 更大規(guī)模的、實用的、平行的、單盲、多中心、隨機對照試驗,在國際56 個腦卒中單元的2 104 例腦卒中病人中進行,并對結(jié)果進行盲性評估,結(jié)果顯示,腦卒中后24 h 內(nèi)開始超早期、頻繁的康復(fù)活動降低了病人腦卒中后3 個月內(nèi)良好結(jié)局的概率,且對隨后1 年的生活質(zhì)量無顯著影響[13]。此外,對AVERT 的成本-效果的經(jīng)濟分析顯示:VEM干預(yù)1 年的收益和成本與常規(guī)護理相當(dāng)[14]。因此,國際腦卒中康復(fù)指南對超早期康復(fù)的建議保持相似的態(tài)度,ASA/AHA 于2019 年提出的急性缺血性腦卒中早期管理指南[15]中提出腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)不應(yīng)進行大量、非常早期的康復(fù)動員;澳大利亞[16]、加拿大[17]、英國[18]在腦卒中超早期康復(fù)中均提出不建議在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)頻繁、密集活動。2017 年第1 屆腦卒中康復(fù)圓桌會議[19](The First Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable,SRRR)為腦卒中康復(fù)研究建立了一套全新的標(biāo)準(zhǔn),會議上的一個重要討論點是需要更早地開始康復(fù)干預(yù),以提高神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)和修復(fù)的潛力。綜上所述,雖然由于證據(jù)不足的原因超早期康復(fù)未在臨床實施,但是AVERT 對腦卒中病人的康復(fù)時機提出了新的思考,同時也影響了專業(yè)人員對超早期康復(fù)的觀點[20],為將來超早期康復(fù)隨機對照試驗提供了經(jīng)驗和依據(jù)。
2.2 早期康復(fù) 早期康復(fù)是在改善腦卒中后損傷或腦卒中后1~7 d 開始的干預(yù)措施[21]。隨著腦卒中康復(fù)研究領(lǐng)域的發(fā)展,目前認(rèn)為腦卒中后存在一個可以促進神經(jīng)功能可塑性的關(guān)鍵期,在此期間進行康復(fù)干預(yù)可以抑制梗死灶神經(jīng)功能可塑性不良,但是這種康復(fù)效果隨腦卒中時間延長而明顯減弱。因此,早期康復(fù)的介入時間更為臨床實踐所接受。國際多數(shù)腦卒中康復(fù)指南均建議早期進行康復(fù)治療,但沒有明確康復(fù)介入的時間。一項隨機對照試驗中將60 例腦出血后24 h 內(nèi)入住腦卒中中心的病人隨機分配到早期動員組(EM)或標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組(SER),EM 組采用早期床外動員康復(fù)護理,SER 組采用標(biāo)準(zhǔn)方案,側(cè)重于腦卒中中心的床內(nèi)訓(xùn)練,每次持續(xù)時間均為30 min,每天1 次,每周5 d。結(jié)果顯示,EM 組腦卒中后2 周、4 周和3 個月功能獨立性量表(FIM-motor)評分及腦卒中后2 周、4 周功能步行分類(FAC)結(jié)果均有顯著改善,且EM 組腦卒中中心的住院時間明顯縮短[22]。
2.3 亞急性期康復(fù) 是在腦卒中后7 d 至3 個月進行的康復(fù)護理。腦卒中病人住院期間能夠接受到有效的康復(fù)教育與訓(xùn)練,但是出院時仍然有不同程度的功能障礙,因此腦卒中病人有持續(xù)康復(fù)需求。研究發(fā)現(xiàn),擁有康復(fù)資源和人員的早期支持的出院服務(wù)(即病人從醫(yī)院出院回家接受家庭康復(fù)服務(wù))可以帶來更有利的結(jié)果[23]。無論康復(fù)服務(wù)是在醫(yī)院還是社區(qū),關(guān)鍵要素是一個適當(dāng)熟練的多學(xué)科團隊,包括康復(fù)護理、語言治療、物理治療和社會工作等。有研究在病人康復(fù)間期提供適當(dāng)?shù)目祻?fù)護理干預(yù),干預(yù)3 個月后治療組Fugl-Meyer 平衡評估和Barthel 指數(shù)評分明顯改善(P<0.05)[24]。
康復(fù)伴隨著腦卒中病人超急性期到恢復(fù)期的整個過程,康復(fù)護理作為康復(fù)團隊中的重要內(nèi)容越來越在臨床實踐中受到重視?;谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù),大量腦卒中康復(fù)指南均強調(diào)早期康復(fù)對病人的重要性[21,25]。臨床實踐也普遍接受在病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h 后進行康復(fù)介入。目前,各項指南缺乏早期康復(fù)具體介入時間或者干預(yù)措施的建議,同時出院后康復(fù)護理教育的缺失對病人后期的康復(fù)程度也會產(chǎn)生一定的影響。建議未來研究為腦卒中康復(fù)護理的介入時間提供更有力的證據(jù),進行進一步的基礎(chǔ)研究與臨床實踐。