劉 碩，王玉玲

1.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食不規(guī)律、熬夜等不健康生活方式日趨增多，心血管疾病已成為影響居民身體健康的重要因素[1]。20 世紀(jì)40 年代，Levine 和Locon等首先提出急性心肌梗死后長期臥床是不明智的，隨后心臟康復(fù)的相關(guān)研究得到重視，心臟康復(fù)概念被首次提出[2]。研究證實，整合了二級預(yù)防的現(xiàn)代心臟康復(fù)措施可以降低心臟病的復(fù)發(fā)率和死亡率[3-4]。現(xiàn)代心臟康復(fù)由多學(xué)科共同開展，具有很強(qiáng)的綜合性。在美國和英國，心臟康復(fù)護(hù)理采用“康復(fù)小組”的模式進(jìn)行。美國的康復(fù)小組成員包括心臟專科醫(yī)生、心臟康復(fù)護(hù)士、運動治療師、營養(yǎng)師以及社會康復(fù)專家等，其中康復(fù)護(hù)士的主要職責(zé)是對整個團(tuán)隊的人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，從而使團(tuán)隊資源得到充分利用[5]。而在英國，《2017 英國SIGN 心臟康復(fù)指南》指出，心臟康復(fù)應(yīng)充分發(fā)揮家庭及護(hù)理人員的作用，可考慮構(gòu)建專業(yè)康復(fù)小組，制定適合本國國情的康復(fù)策略[6]。在康復(fù)過程中，護(hù)士擁有一部分處方權(quán)和實踐決定的權(quán)利，指導(dǎo)病人建立科學(xué)合理的生活方式。日本的心臟康復(fù)模式直接借鑒美國的三期心臟康復(fù)模式，護(hù)士在康復(fù)護(hù)理中通過正確理解和執(zhí)行心臟康復(fù)醫(yī)師開具的運動處方，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)康復(fù)小組的不同成員、接待病人、進(jìn)行心電圖檢測、健康教育、隨訪和急救等工作[7-8]。在整個康復(fù)小組中護(hù)士工作最多，任務(wù)最重。而少部分國家，例如荷蘭，心臟康復(fù)護(hù)士可獨立依據(jù)指南為病人制定個體化的康復(fù)目標(biāo)并進(jìn)行周期性隨訪。20 世紀(jì)80 年代，心臟康復(fù)引入我國，心臟康復(fù)中心如今已有500 多家。但是與之密切相關(guān)的心臟康復(fù)護(hù)理的發(fā)展尚處于起步階段，心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)尚未開展。對從事心臟康復(fù)工作的護(hù)士缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)和教育，無統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式成了目前亟須解決的問題[9]。

1 相關(guān)概念

1.1 心臟康復(fù) 1964 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）最早對心臟康復(fù)提出了明確定義：心臟康復(fù)是使心血管病病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合,從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常的位置,并能自主生活[10]。隨后美國公共健康服務(wù)中心、加拿大心臟康復(fù)協(xié)會相繼定義，使心臟康復(fù)的內(nèi)涵和外延得到完善。1995 年美國公共健康服務(wù)中心定義心臟康復(fù)是綜合的長期計劃，包括醫(yī)療評價、運動處方、糾正心臟危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)，這些計劃是用來限制心血管疾病對生理和心理的影響，減少猝死和再次心肌梗死危險，控制心臟病癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)程，提高病人的心理、社會和職業(yè)適應(yīng)能力[11]。

1.2 心臟康復(fù)護(hù)理 是指在病人進(jìn)行康復(fù)治療過程中，具備心臟康復(fù)專科知識的護(hù)理人員在確保其相應(yīng)護(hù)理工作能夠滿足康復(fù)目標(biāo)的前提下，配合康復(fù)醫(yī)師以及相關(guān)康復(fù)團(tuán)隊開展完整的護(hù)理工作[12]。

1.3 心臟康復(fù)?？谱o(hù)士 ?？谱o(hù)士是指培養(yǎng)在某個醫(yī)療領(lǐng)域里具有高水平、專業(yè)化素質(zhì)、臨床實踐能力的人才，使臨床護(hù)理及健康服務(wù)更具有專業(yè)性[13-14]。1995 年，美國護(hù)士資格認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center)推出了心臟康復(fù)護(hù)理認(rèn)證[15]，提出了“心臟康復(fù)專科護(hù)士”這一概念，是指具備一定的心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗，在心臟康復(fù)領(lǐng)域經(jīng)過系統(tǒng)化的理論和實踐培訓(xùn)，具備相應(yīng)的心臟康復(fù)?？谱o(hù)理能力，能熟練運用專科護(hù)理知識和技術(shù)為心血管病病人提供專業(yè)化服務(wù)，并取得相應(yīng)的認(rèn)證資格證書的注冊護(hù)士[16-18]。

2 國內(nèi)外心臟康復(fù)護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 美國護(hù)士協(xié)會（ANA）認(rèn)為心臟康復(fù)護(hù)理不是一個初級的護(hù)理職位，并將心臟康復(fù)護(hù)理專家視為高級實踐角色。所有準(zhǔn)備或已經(jīng)開始在心臟康復(fù)領(lǐng)域工作的護(hù)士，除了需要具備心臟病專科護(hù)理工作經(jīng)驗之外，還需要參加進(jìn)一步的專業(yè)培訓(xùn)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國家（美國、英國、加拿大、澳大利亞、歐洲多個國家）的培訓(xùn)內(nèi)容包括心血管病理生理基礎(chǔ)知識、評估病人、制定及管理康復(fù)計劃、運動訓(xùn)練（運動生理學(xué)基礎(chǔ)及運動處方的制定）、健康行為的改變和關(guān)系的建立、營養(yǎng)飲食管理及心理社會支持[20-23]。除以上共同課程以外，美國心臟病學(xué)會（ACC）于2018 年9 月更新的培訓(xùn)課程還包括針對心力衰竭、心臟移植或虛弱病人的康復(fù)指導(dǎo)模塊，對攜帶起搏器及瓣膜術(shù)后病人運動處方制定及戒煙管理等內(nèi)容；美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會（AACVPR）還制定了體重管理、血壓血脂管理、糖尿病管理、戒煙及體育活動咨詢等課程內(nèi)容[24]；英國心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會（BACPR）提出的心臟康復(fù)培訓(xùn)內(nèi)容以體育鍛煉為主，還包括監(jiān)測運動強(qiáng)度、運動教練培訓(xùn)；歐洲心血管護(hù)理及相關(guān)專業(yè)委員會教育委員會于2015 年制定了一套核心課程[25-26]，涵蓋了8個主題，其特有的課程包括為人群優(yōu)化心血管、評估心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量、教育和溝通，不同國家可在8 個課程主題基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整來制定適合本國的培訓(xùn)課程；加拿大新布倫瑞克（CRNB）心臟康復(fù)中心的培訓(xùn)還提供與心血管疾病有關(guān)的合并癥及慢性病管理、心臟康復(fù)慢性疾病護(hù)理病例管理及溝通策略等培訓(xùn)內(nèi)容[22,27]。

國內(nèi)的心臟康復(fù)起步較晚，針對從事心臟康復(fù)的人員培訓(xùn)近幾年開始得到重視[28]。湘雅醫(yī)學(xué)院從2010年開始開設(shè)心臟康復(fù)及預(yù)防培訓(xùn)班，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會近幾年舉辦心臟康復(fù)資格認(rèn)證培訓(xùn)班，中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心肺預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會聯(lián)合舉辦心肺預(yù)防與康復(fù)精英培訓(xùn)班。其所涵蓋的培訓(xùn)課程內(nèi)容包括心臟康復(fù)總論、心血管運動生理、心臟康復(fù)評估技術(shù)、心肺功能運動測試的理論與實踐、五大處方（心理處方、營養(yǎng)處方、運動處方、藥物處方、戒煙處方）、運動損傷的預(yù)防、體外反搏理論及操作、心血管事件分析與預(yù)防、常見慢性疾病的康復(fù)、心臟康復(fù)中心建設(shè)和質(zhì)量控制等[29]。

2.2 培訓(xùn)方式 大多數(shù)國家是以在線網(wǎng)絡(luò)課程的方式進(jìn)行培訓(xùn)。ACC[30]、CRNB 和澳大利亞心臟健康中心均提供一系列的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)模塊，每個學(xué)習(xí)模塊持續(xù)時間依據(jù)各個國家國情有所區(qū)別，包括理論知識和實踐應(yīng)用，學(xué)習(xí)完成后可申領(lǐng)繼續(xù)教育學(xué)分，并進(jìn)行考核，考核通過后可申請資格認(rèn)證。2000 年，英國心臟康復(fù)協(xié)會由衛(wèi)生部資助開發(fā)心臟康復(fù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資源，推出可供單個學(xué)生使用或者作為學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)內(nèi)模塊化課程的一部分。如今，BACPR 發(fā)展的在線課程包括學(xué)員訪問相應(yīng)互動模塊、學(xué)習(xí)理論知識、完成互動任務(wù)、對學(xué)習(xí)的講座進(jìn)行截圖等內(nèi)容。網(wǎng)站通過對學(xué)員學(xué)習(xí)前后的評估進(jìn)行測試，完成后BACPR 發(fā)放認(rèn)證證書。每門學(xué)習(xí)課程1～2 d，還包括對運動教練的培訓(xùn)，其課程時長為5 d[31]。除了在線網(wǎng)絡(luò)課程的培訓(xùn)方式外，美國梅奧診斷[32]從2010 開始設(shè)立預(yù)防心臟病學(xué)獎學(xué)金，為獲得此項獎學(xué)金的學(xué)員提供心血管基礎(chǔ)理論知識的全面教學(xué)和自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)機(jī)會；并且進(jìn)行臨床培訓(xùn)，包括輪轉(zhuǎn)心血管健康診所、對病人進(jìn)行診治以及隨訪、參與各種脂質(zhì)代謝紊亂病人診斷和管理、運動和康復(fù)訓(xùn)練計劃的設(shè)計以及風(fēng)險因素的修改等；英國都柏林的博蒙特醫(yī)院自1992 年以來，開辦了為期6 個月的心臟康復(fù)項目協(xié)調(diào)員全日制培訓(xùn)課程，包括理論知識和實踐技能的培訓(xùn)，參與者通過課程作業(yè)、考試、口頭測驗和觀察進(jìn)行評估考核。澳大利亞心臟康復(fù)中心還提供有面對面授課及現(xiàn)場培訓(xùn)的培訓(xùn)方式[14,33]。

我國目前針對?？频淖o(hù)士培訓(xùn)采取職業(yè)再教育的方式，培養(yǎng)模式有以醫(yī)院為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式、以學(xué)校為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式、醫(yī)院和學(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)模式、多家醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式及與國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)模式[34-35]。國內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)更傾向于系統(tǒng)教學(xué)，通常采用理論教學(xué)與臨床實踐相結(jié)合的院內(nèi)培訓(xùn)模式。軍隊專科護(hù)士培訓(xùn)要求對護(hù)士進(jìn)行理論授課1 個月、臨床實踐2 個月的脫產(chǎn)培訓(xùn)后進(jìn)行考核，并對培訓(xùn)課程體系和臨床帶教方式方法進(jìn)行改進(jìn)和規(guī)范，通過此培訓(xùn)使教學(xué)質(zhì)量和護(hù)士綜合能力得到一定提高[36-37]。2018 年11 月，湘雅醫(yī)學(xué)院舉辦第九屆全國心臟康復(fù)及預(yù)防進(jìn)展學(xué)習(xí)班，將課程內(nèi)容分為基礎(chǔ)和強(qiáng)化兩大部分；基礎(chǔ)班為5 d 基礎(chǔ)培訓(xùn)課程，強(qiáng)化班除此之外，增加5 d 的湘雅心臟康復(fù)實習(xí)課程；課程以小組形式進(jìn)行，通過讓學(xué)員親自接觸病人，加深對所學(xué)理論和技術(shù)的理解和掌握，加快其獨立開展心臟康復(fù)工作；實習(xí)課程共12 個單元，每個單元10 h。我國康復(fù)醫(yī)學(xué)會舉辦的心臟康復(fù)資格認(rèn)證培訓(xùn)班及心肺康復(fù)預(yù)防精英培訓(xùn)班，授課時長2～4 d，主要形式為理論授課、實踐操作及考核。目前，我國重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤等各相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)教育工作已經(jīng)日漸成熟，但心臟康復(fù)護(hù)士培訓(xùn)仍處于初期探索階段。隨著心臟康復(fù)被逐漸認(rèn)識和接受，國內(nèi)心臟康復(fù)培訓(xùn)逐漸增多，但培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，培訓(xùn)內(nèi)容不夠系統(tǒng)，培訓(xùn)效果并未得到驗證，急需構(gòu)建心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案[38]。

2.3 資格認(rèn)定 美國護(hù)士資格認(rèn)證中心心血管護(hù)理委員會認(rèn)證的注冊護(hù)士資格考試(RN-BC)是心臟康復(fù)護(hù)士初級臨床知識和技能的可靠證明[6]。2017 年，美國心血管肺康復(fù)協(xié)會專門為心臟康復(fù)專業(yè)人員開展了一項認(rèn)證考試，即心臟康復(fù)專家認(rèn)證（The Certified Cardiac Rehabilitation Professional，CCRP）[23]，通 過 考試的考生將獲得心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證，該證書已被美國護(hù)士資格認(rèn)證中心列入認(rèn)證名單。在澳大利亞，建議心臟康復(fù)專業(yè)人員在護(hù)理領(lǐng)域獲得必要的、公認(rèn)的護(hù)理學(xué)位、學(xué)歷或證書，但是澳大利亞對于心臟康復(fù)專業(yè)人員沒有特定的認(rèn)證和認(rèn)證制度[21]。

目前，我國醫(yī)院及權(quán)威機(jī)構(gòu)相繼組織心臟康復(fù)培訓(xùn)班，中華護(hù)理學(xué)會舉辦了康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)班，其中包含了心肺功能障礙疾病的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，課程結(jié)束后頒發(fā)《康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)證書》，但是對于心臟康復(fù)護(hù)理缺乏針對性，學(xué)習(xí)內(nèi)容不能滿足心臟康復(fù)護(hù)士培訓(xùn)需求。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會在全國舉辦中國心臟康復(fù)指南巡講及資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)課程，培訓(xùn)后可獲得全國心臟康復(fù)資格結(jié)業(yè)證書，該資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)課程缺乏護(hù)理內(nèi)容，后期制定相關(guān)培訓(xùn)方案可借鑒該課程內(nèi)容，但需完善和補(bǔ)充相關(guān)護(hù)理內(nèi)容[39]。

3 小結(jié)

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[40]明確指出，建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護(hù)士培訓(xùn)制度，選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊伍。目前，我國已經(jīng)開展了重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤等各?？谱o(hù)士培訓(xùn)教育工作，并在全國得到了推廣。2018 年發(fā)布的《中國心血管病報告》[1]指出：中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。心臟康復(fù)對心血管病的重要性已受到國內(nèi)外專家學(xué)者普遍重視。對心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的需求日漸增多，但是對心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)卻缺少相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，與日漸增長的心臟康復(fù)需求嚴(yán)重失衡[41]。我國心臟康復(fù)護(hù)士培訓(xùn)存在的問題主要集中在缺乏系統(tǒng)全面的培養(yǎng)方案、缺少專業(yè)化培訓(xùn)基地、缺乏準(zhǔn)入資格認(rèn)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等方面[42]。因此，應(yīng)結(jié)合我國護(hù)士培養(yǎng)具體情況，充分調(diào)研心臟康復(fù)實踐專家的意見與建議，建立適合我國的心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案[43]。