代恒茂，劉尚昆

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

護(hù)理學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合學(xué)科，涵蓋了大量臨床操作與急救技術(shù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，知識(shí)技能不斷更新，社會(huì)對(duì)護(hù)理人員的要求越來(lái)越高，終身性護(hù)理教育已成為必然趨勢(shì)[2]。然而，我國(guó)對(duì)護(hù)士的在職培訓(xùn)方法比較單一，觀念相對(duì)落后，存在培訓(xùn)參與度不高、培訓(xùn)效果較差等難題，已不能滿(mǎn)足護(hù)士的培訓(xùn)需求[3-5]。緊跟護(hù)理教學(xué)理念的發(fā)展，選擇有效的在職培訓(xùn)方法，對(duì)促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)具有重要的意義。模擬教學(xué)已經(jīng)廣泛運(yùn)用到護(hù)理教學(xué)中，也取得了較好的培訓(xùn)效果[6]，然而更多的是用于護(hù)生的培訓(xùn)[7]，也有報(bào)道將其運(yùn)用于新護(hù)士的入職培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)[8]，而將其應(yīng)用到在職護(hù)理人員培訓(xùn)的報(bào)道較少。原位模擬（ISS）作為一種基于團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)方法，在實(shí)際的病人護(hù)理單元中使用來(lái)自該單元的設(shè)備和資源，并涉及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的實(shí)際成員，是一種將模擬帶到真實(shí)的工作環(huán)境中并能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患的全新培訓(xùn)模式[9-13]。

1 概述

1.1 ISS 的發(fā)展背景 ISS 來(lái)源于模擬教學(xué)[9]，是基于情景認(rèn)知、聯(lián)結(jié)主義、認(rèn)知負(fù)荷和建構(gòu)主義學(xué)習(xí)等多種理論基礎(chǔ)的培訓(xùn)方法[14-15]。雖然模擬教學(xué)已廣泛運(yùn)用于護(hù)理教學(xué)中，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其概念往往是結(jié)合自己所應(yīng)用領(lǐng)域和培訓(xùn)對(duì)象的不同給予定義，至今未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)[16]，學(xué)者們對(duì)其理解和組織方式也不盡相同，在一定程度上影響了其在護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用。另外，傳統(tǒng)模擬教學(xué)多是在模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行的，模擬套件的開(kāi)發(fā)成本較高，限制了在職醫(yī)護(hù)人員模擬培訓(xùn)的實(shí)施[17]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，將模擬引入真實(shí)的工作環(huán)境變得可行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐漸出現(xiàn)了ISS 的培訓(xùn)形式。

1.2 ISS 的概念 ISS 最初的定義是在實(shí)際的臨床護(hù)理環(huán)境中組織的基于模擬的活動(dòng)，然而在其發(fā)展運(yùn)用過(guò)程中，并沒(méi)有形成統(tǒng)一的概念。Rosen 等[18]將ISS 描述為模擬和真實(shí)工作環(huán)境的混合體，是在醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作的地方提供的培訓(xùn)。Saqe-Rockoff 等[19]將ISS定義為將場(chǎng)景引入臨床環(huán)境，允許工作人員在一個(gè)安全的環(huán)境中測(cè)試他們知識(shí)的掌握程度并練習(xí)各種技能，評(píng)估團(tuán)隊(duì)技能和真實(shí)的設(shè)備并識(shí)別和改善臨床系統(tǒng)存在問(wèn)題的一種方法。Posner 等[10]指出,真正定義ISS 的是臨床環(huán)境在其自然狀態(tài)下的反應(yīng)，包括在該環(huán)境中的人員、設(shè)備和整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。原位的概念體現(xiàn)于培訓(xùn)的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、儀器和培訓(xùn)對(duì)象；培訓(xùn)時(shí)間融合在工作過(guò)程中，培訓(xùn)地點(diǎn)設(shè)在實(shí)際的醫(yī)療護(hù)理單元中[12,20]，并且使用來(lái)自該單元的儀器設(shè)備和資源；培訓(xùn)對(duì)象是實(shí)際臨床工作人員[13]，不需要扮演其他角色[12]，不需要為案例劇情提前準(zhǔn)備，需要的是如實(shí)展現(xiàn)平時(shí)工作中的狀態(tài)。ISS 通過(guò)在一個(gè)較安全的環(huán)境下還原真實(shí)的工作情景和心理狀態(tài)，并能營(yíng)造出令人緊張的危急事件，是一種基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力和團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作等非技術(shù)能力，并可以發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療系統(tǒng)存在的缺陷或潛在安全隱患[12,21]，最終旨在改善病人預(yù)后的全新培訓(xùn)模式。ISS作為一種對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員有實(shí)用價(jià)值的培訓(xùn)方法，理解、規(guī)范其名稱(chēng)、概念，并形成統(tǒng)一的研究交流模式，更有利于這種教學(xué)方式的發(fā)展和推廣應(yīng)用。

1.3 ISS 的特征 與傳統(tǒng)模擬教學(xué)相比，ISS 在培訓(xùn)對(duì)象、場(chǎng)景設(shè)置以及組織實(shí)施過(guò)程中有其特點(diǎn)，其中最突出的特點(diǎn)就是真實(shí)性和有效性[10,17,22]，同時(shí)具有組織運(yùn)行成本低[23-24]等特點(diǎn)。ISS 將模擬帶到真實(shí)的工作現(xiàn)場(chǎng)的好處是顯而易見(jiàn)的，熟悉的臨床環(huán)境不僅可以提高學(xué)習(xí)效果，還可以識(shí)別并改善整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)工作流程存在的安全問(wèn)題[25]。另外，ISS 可以提供來(lái)自真實(shí)臨床環(huán)境中現(xiàn)有的或潛在的工作情景或干擾因素，包括系統(tǒng)制度、人力資源管理以及病人和家屬等方面因素，可以用來(lái)檢測(cè)參與者在面對(duì)系統(tǒng)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)的決策應(yīng)變和適應(yīng)性。由于所使用的儀器都來(lái)自真實(shí)臨床中，還可以通過(guò)ISS 評(píng)估儀器設(shè)備的可用性以及在實(shí)際工作中存在的一些問(wèn)題。同時(shí)，ISS 可以節(jié)省用于組建模擬培訓(xùn)中心的資金，降低培訓(xùn)成本。

ISS 的真實(shí)性除來(lái)源于臨床現(xiàn)場(chǎng)、使用熟悉的儀器設(shè)備，還包括真實(shí)的醫(yī)療響應(yīng)團(tuán)隊(duì)和心理真實(shí)度，心理真實(shí)度可理解為參與者將模擬視為真實(shí)工作再現(xiàn)的程度[9]。傳統(tǒng)護(hù)理模擬教學(xué)對(duì)象多是護(hù)生或崗前培訓(xùn)的新護(hù)士，由于他們?nèi)狈ψo(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，模擬多是讓其圍繞案例進(jìn)行知識(shí)技能準(zhǔn)備，再進(jìn)行輪流的角色扮演，以情景劇的形式來(lái)進(jìn)行。這種方式能夠增加學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也有很好的教學(xué)效果。然而在職培訓(xùn)不同于院校學(xué)生的培訓(xùn)，在職護(hù)理人員有著不同的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、臨床決策思維能力和應(yīng)變能力，參與者可能出現(xiàn)扮演劇情和臨床實(shí)際處理脫節(jié)的現(xiàn)象，影響護(hù)士參加培訓(xùn)的積極性，影響模擬教學(xué)效果[26]。臨床工作中的問(wèn)題需要多人和多專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成，ISS 培訓(xùn)對(duì)象是真實(shí)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每個(gè)人都按照自己現(xiàn)實(shí)中的工作角色、技能水平和實(shí)踐范圍進(jìn)行培訓(xùn)，模擬過(guò)程多是在沒(méi)有事先通知的前提下整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在工作環(huán)境中的真實(shí)反應(yīng)，包含了醫(yī)護(hù)合作、跨專(zhuān)業(yè)教育、多學(xué)科協(xié)作模擬等教育的特征，參與者在真實(shí)情景中充分運(yùn)用自身的知識(shí)技能和臨床工作能力解決實(shí)際問(wèn)題。相較于培訓(xùn)過(guò)程，在職培訓(xùn)更關(guān)注培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員能否將培訓(xùn)中獲得的能力有效運(yùn)用到工作中[27]。ISS 培訓(xùn)后參與者和組織者仍將作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)繼續(xù)在臨床開(kāi)展工作，可以有效地在工作中討論并運(yùn)用培訓(xùn)中學(xué)到的內(nèi)容，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

1.4 ISS 的分類(lèi) 有學(xué)者依據(jù)是否將模擬提前告知參與者，將ISS 分為告知的和不告知的兩類(lèi)，后者也被稱(chēng)為演練[10,17,28]。告知的ISS 更容易被參與者接受，而不告知的ISS 更能反映參與者真實(shí)的臨床事件處理狀態(tài)，但實(shí)施比較困難。了解這兩種形式的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合模擬的目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果選擇合適的ISS 組織形式才能取得滿(mǎn)意的效果。根據(jù)模擬人的仿真程度，還可以將ISS 分為高仿真、中仿真和低仿真3 種類(lèi)型。ISS 最理想的模擬人仿真度還沒(méi)有形成共識(shí)，可能與不同的培訓(xùn)目標(biāo)和組織經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)。有研究指出，與整個(gè)模擬場(chǎng)景如何呈現(xiàn)的重要性相比，模擬人的仿真性不那么重要，反而對(duì)模擬人準(zhǔn)確的物理表現(xiàn)的強(qiáng)烈關(guān)注可能會(huì)引入不相關(guān)的干擾，將參與者注意力從培訓(xùn)目標(biāo)上轉(zhuǎn)移開(kāi)[25]。通過(guò)精心設(shè)計(jì)的課程，低仿真ISS 也能取得很好的培訓(xùn)效果[19,29]。高仿真模擬人一般比較昂貴，使用低仿真設(shè)備可以降低ISS 實(shí)施難度，對(duì)于資金有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，低仿真設(shè)備是開(kāi)展ISS 培訓(xùn)的有效工具。

2 ISS 應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用領(lǐng)域 ISS 將模擬帶到真實(shí)的工作環(huán)境中，為參與者提供了一種獨(dú)特的從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的形式，已被廣泛應(yīng)用于急診科[30]、手術(shù)室[24,31]、產(chǎn)科[11]、兒科[22,32]、創(chuàng)傷中心[33]、卒中中心[34]、心 血 管 中 心[35]、重 癥監(jiān)護(hù)室[36]等臨床科室，有學(xué)者還將其運(yùn)用到危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的多學(xué)科協(xié)作培訓(xùn)中[37]。ISS 可用于個(gè)人知識(shí)和技能的培訓(xùn)，然而更多的是針對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作等非技術(shù)能力的培訓(xùn)。ISS 過(guò)程中實(shí)際的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在一起培訓(xùn)和實(shí)踐，每個(gè)參與者都可以系統(tǒng)地獲取有效的團(tuán)隊(duì)概念、團(tuán)隊(duì)行為技能和對(duì)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的看法[38]，并能將其應(yīng)用到臨床工作中。Saqe-Rockoff 等[19]開(kāi)發(fā)了一個(gè)由護(hù)士主導(dǎo)的、低仿真度的兒童膿毒癥ISS場(chǎng)景，在3 個(gè)月內(nèi)對(duì)43 名護(hù)士組織了12 次模擬，結(jié)果顯示，培訓(xùn)顯著提高了護(hù)士對(duì)復(fù)蘇指南的依從性以及處理危重患兒的自信心。Rubio-Gurung 等[39]對(duì)產(chǎn)科進(jìn)行原位高仿真模擬訓(xùn)練，可以明顯提高參與者新生兒復(fù)蘇技能和整體團(tuán)隊(duì)協(xié)作的表現(xiàn)。同時(shí)也有學(xué)者對(duì)ISS 提高團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的作用提出了質(zhì)疑，Wang 等[36]通過(guò)回顧性分析指出，在急癥護(hù)理病房中長(zhǎng)達(dá)4 年定期組織的低仿真度ISS 并沒(méi)有提高醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)，但降低了意外心臟驟停的發(fā)生率。

ISS 高度還原現(xiàn)實(shí)的特點(diǎn)，為病人護(hù)理單元的管理和整個(gè)醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)的響應(yīng)提供了一個(gè)客觀的評(píng)估方法，有研究討論了ISS 在識(shí)別和減少醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患方面的價(jià)值[24,30,40]。Wheeler 等[13]通過(guò)在兒童醫(yī)療中心組織64 次ISS 發(fā)現(xiàn)了134 個(gè)潛在的安全隱患，包括藥品、設(shè)備以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中的隱患，識(shí)別這些安全隱患可完善醫(yī)療系統(tǒng)，減少出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，提高心臟驟停兒童復(fù)蘇的效率、有效性和安全性。Rollison等[34]通過(guò)組織急性腦卒中ISS 培訓(xùn)識(shí)別出病房在處理腦卒中過(guò)程中的安全隱患，提高了病人住院期間的護(hù)理質(zhì)量。Halls 等[41]在英國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)用ISS改善了醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟驟停病人的護(hù)理效果，并通過(guò)對(duì)參與人員的質(zhì)性訪(fǎng)談得出，ISS 是一種很受歡迎的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法。

2.2 效果評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法或評(píng)估工具來(lái)綜合評(píng)價(jià)ISS 的培訓(xùn)效果。ISS 的評(píng)估方法根據(jù)其培訓(xùn)目標(biāo)的不同有很大的差別[18]，其培訓(xùn)對(duì)象可能來(lái)自不同的臨床科室，并且不同層級(jí)的護(hù)理人員有著不同的培訓(xùn)需求，另外任何復(fù)雜或緊急的臨床問(wèn)題的有效解決都需要運(yùn)用多種能力，如各項(xiàng)技術(shù)技能、臨床思維、臨床決策和溝通協(xié)作等。根據(jù)在職培訓(xùn)的特點(diǎn)，ISS 多使用參與者自我評(píng)價(jià)及相應(yīng)自我效能量表[21,23,42]和基于特定培訓(xùn)目標(biāo)并結(jié)合相應(yīng)的臨床指南自制的目標(biāo)任務(wù)工具表[33,39]評(píng)估培訓(xùn)效果，也有學(xué)者通過(guò)比較培訓(xùn)前后臨床相應(yīng)指標(biāo)評(píng)估培訓(xùn)效果及臨床轉(zhuǎn)化[29,43]。Wang 等[36]使用渥太華危機(jī)資源管理全球評(píng)級(jí)量表、急危重癥病房?jī)?nèi)緊急插管和意外心臟驟停的發(fā)生率評(píng)估長(zhǎng)期ISS 對(duì)團(tuán)隊(duì)臨床表現(xiàn)的影響。Saqe-Rockoff 等[19]使用一種特定的臨床績(jī)效工具表(Clinical Performance Tool,CPT)和自信心量表(Confidence Scale)分別評(píng)估模擬過(guò)程中護(hù)理人員對(duì)兒科復(fù)蘇指南的遵守程度及自信心的改善情況。Theilen 等[32]設(shè)計(jì)的前瞻性隊(duì)列研究，通過(guò)比較ISS 培訓(xùn)前及培訓(xùn)1年后、3 年后醫(yī)護(hù)人員識(shí)別危重患兒需要的時(shí)間、將患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室所需時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室入住患兒的人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用以及病人的死亡率等臨床數(shù)據(jù)評(píng)估定期組織ISS 的培訓(xùn)效果。

3 建議

ISS 的優(yōu)勢(shì)在于環(huán)境的真實(shí)性，但實(shí)施過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到很多困難，尤其是不告知的ISS，因?yàn)椴荒軐?duì)現(xiàn)實(shí)中的病人構(gòu)成任何風(fēng)險(xiǎn)，意味著參與ISS 的工作人員之外的人員必須取代其實(shí)施工作。模擬過(guò)程中參與者有可能會(huì)因工作安排無(wú)法到場(chǎng)，也可能會(huì)被即將開(kāi)始的臨床工作或病房環(huán)境中的其他病人所干擾。很多學(xué)者在組織ISS 過(guò)程中遇到了很大的挑戰(zhàn)，包括多學(xué)科員工的時(shí)間安排、住院病人太多、因工作安排而缺乏人員參與等，最終導(dǎo)致計(jì)劃的ISS 項(xiàng)目被迫中止或取消[21,34,37]。有研究報(bào)道，不告知的ISS 的取消率為28%～67%[9]。在臨床真實(shí)環(huán)境中，較典型的ISS 場(chǎng)景是一個(gè)10～15 min 的基于問(wèn)題的處理過(guò)程，隨后即時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)反饋[23]。為了盡量減少與工作安排的沖突，可以盡量壓縮每次模擬的時(shí)間，依據(jù)Wang 等[36]經(jīng)驗(yàn)，每次ISS 可以在30 min 內(nèi)完成，由簡(jiǎn)介(5 min)、仿真模擬(10 min）、引導(dǎo)反饋(15 min)組成，這種長(zhǎng)期的簡(jiǎn)短模擬是可行的；另外，ISS 的實(shí)施可能會(huì)在藥物、儀器完好度等方面危及病人安全，為ISS 準(zhǔn)備的藥物可能與真實(shí)的藥物混在一起，或者ISS 使用的設(shè)備可能沒(méi)有準(zhǔn)備好就被用于真實(shí)的臨床情境。預(yù)測(cè)潛在的問(wèn)題并對(duì)模擬進(jìn)行合理的時(shí)間安排、努力爭(zhēng)取醫(yī)院管理層和員工的支持[19]、多方面詳細(xì)的計(jì)劃是成功實(shí)施ISS 的關(guān)鍵。雖然ISS 在參與者中有很高的認(rèn)可度，但也有部分參與者表示當(dāng)從真實(shí)的臨床護(hù)理中被突然拉出來(lái)管理一個(gè)模擬情景時(shí)，他們可能會(huì)感覺(jué)到很大的壓力[28]。有研究者也發(fā)現(xiàn)，大約三分之一的參與培訓(xùn)者認(rèn)為不告知的ISS 會(huì)帶來(lái)壓力和焦慮[42]。因此，在規(guī)劃實(shí)施前應(yīng)考慮多學(xué)科不同專(zhuān)業(yè)、不同層級(jí)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)ISS 的具體看法，并在培訓(xùn)后積極評(píng)估參與者的反饋，不斷完善模擬環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

ISS 具有很好的真實(shí)性和有效性，雖然在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)遇到一些困難，但其在護(hù)理人員在職培訓(xùn)中具有廣闊的應(yīng)用前景，目前較多的研究集中于其培訓(xùn)效果隨時(shí)間保留的程度以及是否能最終改善病人的管理效果和結(jié)局，且目前國(guó)內(nèi)多是針對(duì)護(hù)生的傳統(tǒng)模擬培訓(xùn)方法，未來(lái)可以關(guān)注ISS 在護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，促進(jìn)護(hù)理在職培訓(xùn)的發(fā)展。