惠波波 韓祖成

(陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 710042)

失眠是一種最常見的睡眠障礙，是以入睡或睡眠維持困難所導致的睡眠質(zhì)量或時間達不到正常生理需求，從而影響日間社會功能的一種主觀體驗，主要表現(xiàn)為免疫力下降、記憶力減退、情緒焦慮、慢性疲勞、乏力等，長期失眠還可誘發(fā)多種疾病，甚至增加死亡風險[1-2]。隨著現(xiàn)代生活、工作壓力的加劇，失眠的發(fā)病率也逐年增高，已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的主要原因之一。現(xiàn)代醫(yī)學對于失眠的治療主要包括行為療法和藥物治療，行為療法要求高，周期長，受個人因素影響多，療效不穩(wěn)定，而藥物治療又有藥物依賴性和耐受性的問題，不良反應多，停藥后易復發(fā)[3-4]。

韓祖成，陜西省中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？颇X病科負責人，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學科建設單位中醫(yī)老年病學學科帶頭人。韓祖成教授從事中醫(yī)臨床工作35年余，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對中醫(yī)腦病的治療具有獨到見解?，F(xiàn)將韓祖成教授從脾胃論治失眠的經(jīng)驗介紹如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)論治失眠

失眠屬中醫(yī)學不得臥、目不瞑、不寐等范疇。中醫(yī)學認為，心主血脈，主神志，失眠的發(fā)生與心、血密切相關，歷代醫(yī)家對失眠病因病機的認識也多從心、血論述，也代表了失眠的主流治法[5]。漢·張仲景《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之?！贝藶殛幪摶鹜筒幻潞托难撔筒幻隆Ｋ巍ぴS叔微在《普濟本事方》中提出了肝經(jīng)血虛、魂不守舍而致不寐。明·張景岳在《景岳全書》中指出不寐主要為邪氣內(nèi)擾和營氣不足所致，病機不外乎有邪與無邪，有邪者多實證，無邪者皆為虛證。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中將不寐分為氣虛、陰虛、痰滯、水停和胃不和。明·戴元禮在《證治要訣》中提出不寐可由陽虛所致。明·秦景明在《癥因脈治》中總結(jié)出心血虛和心氣虛皆可致不寐。

2 從脾胃論治失眠

有關脾胃與失眠的關系，《素問·逆調(diào)論》有記載：“胃不和，則臥不安?！焙笫泪t(yī)家引申為凡脾胃不和、痰濕食滯內(nèi)擾以致夜寐不安皆屬于此?；诖死碚?，部分醫(yī)家也開始從脾胃著手論治失眠。宋·許叔微《普濟本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”清·程國彭《醫(yī)學心悟·不得臥》言：“有濕痰壅遏，神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導去其痰，其臥立至?！薄坝行难仗?、臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之。”即濕痰壅遏，擾亂心神用二陳湯；心血空虛，思慮傷脾，心神失養(yǎng)以歸脾湯治療。清·唐容川《血證論》又言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！表n祖成教授認為，肝氣郁結(jié)，肝郁易克脾土，脾氣受損，心神失養(yǎng)則易出現(xiàn)肝郁脾虛型不寐，此型不寐在臨床中較為常見[6]。

韓祖成教授在“胃不和，則臥不安”理論基礎上，結(jié)合前人經(jīng)驗，認為失眠病機總屬陰盛陽衰，陰陽失交，氣機升降失調(diào)，并將失眠按發(fā)病時間分為早、中、晚期，病理性質(zhì)分為實證、虛實夾雜證、虛證，臨床證型分為痰濕蘊脾型、肝郁脾虛型、心脾兩虛型，并分別給予二陳湯、逍遙散、歸脾湯加減治療[7]。

2.1 失眠早期以實證為主，痰濕蘊脾型 韓祖成教授認為，失眠患者早期以實證為主，以痰濕蘊脾型最為常見，脾虛濕食痰阻，痰濕困阻，郁而化火，擾亂心神而不寐[8]。

臨床表現(xiàn)：心煩不寐，噩夢紛紜，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦痰多，頭暈目眩，色黃或白，肢體倦怠，食納欠佳，大便溏，小便正常或頻，苔白膩或黃厚膩，脈滑數(shù)。

治則：化痰祛濕，和中健脾，寧心安神。

處方：二陳湯加減。

常用藥物：陳皮、姜半夏、生姜、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、炙甘草等。陳皮燥濕化痰，和中健脾；姜半夏溫化中焦，燥濕化痰；生姜降逆化痰，和中止嘔；茯苓健脾滲濕化痰，寧心安神；遠志祛痰開竅，寧心安神；酸棗仁、柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥。若伴噩夢、多夢者加青礞石以平肝鎮(zhèn)驚，墜痰下氣；痰多者加浙貝母、桔梗以清熱化痰；頭目眩暈者加天麻以平肝潛陽止眩；頭痛者加菊花、桑葉、蔓荊子以疏散風熱，清利頭目止痛潛陽。

2.2 失眠中期以虛實夾雜為主，肝郁脾虛型 韓祖成教授認為，失眠病情纏綿難愈，受生活、工作壓力多重因素的影響，失眠中期患者多有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運，氣機失調(diào)，心神受阻，進一步導致寐寢難安[9]。

臨床表現(xiàn)：心煩不寐，淺眠易醒，神疲食少，情緒低落抑郁，坐臥不寧，伴胸脅脹滿，兩脅作痛，頭痛目眩，女性乳房脹痛，胸悶脘痞，口燥、口苦，咽干，泛惡噯氣，大便溏，小便正?；蝾l，苔白膩，脈弦細。

治則：疏肝理氣，養(yǎng)血健脾，解郁安神。

處方：逍遙散加減。

常用藥物：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。柴胡疏肝解郁清熱；當歸養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源；薄荷疏肝清熱行氣；生姜溫胃和中；炙甘草益氣補中，緩肝之急。若肝不守魂則加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)血安神；肝氣郁滯甚者加合歡皮、醋郁金以增強疏肝理氣，悅心安神；脘痞不饑伴痰濕壅滯者加石菖蒲、蒼術化痰祛濕，和胃安神；虛煩不得眠伴口干者加紫蘇葉、蜜百合以養(yǎng)陰清心安神；情緒低落抑郁或陽虛怕冷者加巴戟天以振奮陽氣，改善抑郁情緒；乏力倦怠、胃脘疼痛者加龍眼肉、甘松以補心脾，益氣血，理氣醒脾，開郁止痛[10]。

2.3 失眠晚期以虛證為主，心脾兩虛型 韓祖成教授認為，失眠后期，久病纏身或勞逸失常，以致脾失健運，氣血乏源，又因思慮過度，運化不健，氣血乏源，心神失養(yǎng)，致出現(xiàn)不寐日久難愈[11]。

臨床表現(xiàn)：難以入睡，多夢易醒，坐臥不寧，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，面色少華，倦怠乏力，腹脹便溏，小便正常，舌淡，苔薄，脈細無力。

治則：補益心脾，養(yǎng)血安神。

處方：歸脾湯加減。

常用藥物：白術、黨參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗。黃芪益氣補脾；龍眼肉補益心脾，養(yǎng)血安神；黨參、白術補脾益氣，助黃芪益氣生血；當歸補血養(yǎng)心，助龍眼肉養(yǎng)血安神；茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾；生姜、大棗調(diào)和脾胃，以資化源；甘草補氣調(diào)中。若不寐較重者加首烏藤、柏子仁以增強安神之效；便溏明顯者加炒薏苡仁、蒼術以燥濕健脾止瀉；頭暈目眩顯著者加天麻、菊花、蔓荊子以清利頭目，平肝止眩；口干口渴甚者加麥冬、五味子以養(yǎng)陰安神；納差者加焦三仙以健脾和胃。

3 驗案舉隅

例1 林某，男，49歲。2020-12-16初診。主訴：失眠2年余?；颊咂剿睾镁疲仁撤矢屎裎?，曾因工作壓力大出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒等癥，后就診于某市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，予以阿普唑侖片、褪黑素、米氮平等西藥治療后療效欠佳?？淘\：形體肥胖，入睡困難，時而徹夜難眠，多夢易醒，晨起感頭昏腦脹，胸脘脹滿，嘔惡痰涎，色白，白天精神差，影響工作，情緒低落，日間疲乏，納食欠佳，二便調(diào)，舌淡，苔白膩，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(痰濕蘊脾型)。方選二陳湯加減。處方：陳皮12 g，姜半夏8 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，柏子仁12 g，首烏藤10 g，當歸10 g，枳實10 g，竹茹10 g，炒白術15 g，遠志6 g，丹參12 g，玫瑰花15 g，百合15 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者低鹽、低脂飲食，戒酒，適當飯后活動，減肥，日間避免睡眠時間過長。2020-12-23二診，夜寐較前改善，可入睡4 h，晨起精神改善明顯，嘔惡減輕，納食欠佳。初診方加焦山楂、焦麥芽、炒神曲12 g。煎服用法同前，共10劑。2021-01-02三診，夜寐明顯改善，可入睡6 h，晨起精神狀態(tài)基本恢復正常，納食可，白天可正常工作。效不更方繼續(xù)服14劑，以鞏固療效。

按：本例患者初起因工作壓力大，平素嗜酒，導致肝氣郁結(jié)，情志不暢，后又因嗜食肥甘厚味之品，傷及脾胃，脾胃受損，氣郁不舒，濕濁內(nèi)停，痰聚內(nèi)生，痰濕蘊脾型，內(nèi)擾心神，而致心神不安，整夜難以入睡，痰濕內(nèi)阻，故伴胸悶脘痞、嘔惡痰涎、頭昏腦脹、食納欠佳等癥。故治宜化痰祛濕，和中健脾，寧心安神。方用二陳湯加減，方中陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓祛濕兼寧心安神；酸棗仁、柏子仁、首烏藤養(yǎng)血安神；當歸補血活血；枳實理氣除脹；竹茹化痰清熱，除煩安神；遠志化痰開竅；丹參活血化瘀；炒白術健脾和胃；玫瑰花、百合、合歡皮疏肝理氣，解郁安神；甘草調(diào)和諸藥。二診時患者仍納食欠佳，故加焦山楂、焦麥芽、炒神曲以增強健脾和胃之力。

例2 張某，女，50歲。2019-10-12初診。主訴：失眠、周身不適5年余。患者曾于外院診斷為抑郁、失眠，口服曲唑酮、艾司唑侖片后癥狀改善，停藥后癥狀反復發(fā)作?？淘\：入睡困難，眠淺易醒，周身不適，手足心熱，時有抽動，胸脅脹滿，雙乳房脹痛，長嘆氣，口干，全身乏力，情緒低落，納食少，大便溏，小便頻，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛型)。方選逍遙散加減。處方：柴胡9 g，白芍12 g，當歸12 g，炒白術12 g，炙甘草6 g，生姜10 g，薄荷6 g，茯苓12 g，炒酸棗仁20 g，百合12 g，合歡皮15 g，紫蘇葉12 g，金蟬花1 g，靈芝10 g，煅龍骨15 g，甘松6 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者清淡飲食，適當運動。2019-10-19二診，入睡困難、眠淺易醒改善，周身不適好轉(zhuǎn)，仍有手足心熱減輕，口干改善，情緒較前好轉(zhuǎn)，全身乏力，納食欠佳，大便溏。初診方加黨參15 g，黃芪15 g，炒薏苡仁15 g，炒芡實12 g。煎服用法同前，共7劑。后隨訪諸癥見好，又繼續(xù)服12劑，鞏固療效。

按：本例患者中年女性，平素多抑郁，導致肝氣郁結(jié)不暢，肝克脾土，脾失健運，氣機失調(diào)，心神受阻而致失眠，肝郁脾虛而不能運化全身，故出現(xiàn)全身不適。故治宜疏肝理氣，養(yǎng)血健脾，解郁安神。方用逍遙散加減，方中柴胡、薄荷疏肝解郁，清利頭目；當歸、白芍養(yǎng)血和血，柔肝斂陰；炒白術、茯苓健脾祛濕；生姜溫胃和中；炙甘草補脾益氣，緩急止痛；炒酸棗仁養(yǎng)血安神；紫蘇葉行氣和胃；百合養(yǎng)陰清心安神；合歡皮解郁安神；煅龍骨斂陰安神；靈芝扶正固本；金蟬花補氣益血，滋養(yǎng)肝腎；甘松疏肝解郁，醒脾止痛。二診時仍全身乏力、大便溏，故加黃芪、黨參、炒薏苡仁、炒芡實以益氣健脾，祛濕止瀉。

例3 華某，女，38歲。2020-10-27初診。主訴：失眠多夢10年余。平素易勞倦，少動，怕冷?？淘\：入睡困難，眠淺易醒，多夢，心悸，坐臥不寧，易思慮，全身乏力，口干、咽干，納差泛酸，大便無力，便黏，小便頻數(shù)，月經(jīng)量少，周期正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈遲緩。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(心脾兩虛型)。方選歸脾湯加減。處方：炒白術15 g，黨參12 g，黃芪15 g，當歸12 g，茯苓12 g，遠志6 g，木香6 g，龍眼肉12 g，生姜8 g，大棗10 g，紅景天10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁15 g，首烏藤12 g，百合12 g，紫蘇葉12 g，浙貝母12 g，海螵蛸12 g，靈芝10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-11-03二診，入睡困難、眠淺易醒癥狀減輕，多夢，困倦乏力好轉(zhuǎn)，口干、咽干減輕，反酸消失，心煩急躁，納可，時有胃脹、腹痛，偶有頭暈、頭痛，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。初診方去浙貝母、海螵蛸，加佛手12 g、甘松6 g、天麻12 g、菊花12 g、蔓荊子12 g。煎服用法同前，共14劑，諸癥得消。

按：患者平素思慮過度，日久傷脾，脾虛運化無力，氣血生化乏源，不能上濟于心，心神失養(yǎng)而不寐。心傷則陰血暗耗，神不守舍，坐臥不寧，脾傷則納差、乏力，排便無力。故治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神。方用歸脾湯加減，方中黨參、黃芪、炒白術補脾益氣生血；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；茯苓、炒酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾；生姜、大棗調(diào)和脾胃，以資化源；紅景天、靈芝扶正固本益氣；柏子仁、首烏藤滋陰養(yǎng)血安神；紫蘇葉行氣和胃；百合養(yǎng)陰清心安神；海螵蛸、浙貝母抑酸和胃。二診患者反酸消失故去海螵蛸、浙貝母，時有胃脹、腹痛故加佛手、甘松理氣除脹解郁，行氣止痛；偶有頭暈、頭痛故加天麻、菊花、蔓荊子清利頭目，平肝潛陽。

4 小結(jié)

“胃不和臥不安”是從脾胃論治失眠的理論基礎，雖多有醫(yī)家通過調(diào)理中焦脾胃的方法治療失眠，然治療思路及證型方法不一，臨床用藥經(jīng)驗及治療效果亦不同[12-13]。韓祖成教授將失眠按時間分為早、中、晚期，病性從實證、虛實夾雜、虛證著手，辨證分為痰濕蘊脾型、肝郁脾虛型、心脾兩虛型，注重從脾胃論治，并根據(jù)患者的情況臨證靈活辨證加減，善用經(jīng)方、古方，診治思路清晰明確，故而收到良好療效。同時韓祖成教授還經(jīng)常強調(diào)，臨證時用藥不應拘泥于中藥，應根據(jù)患者的病情合理選擇西藥，急則治其標，快速改善失眠情況，解決患者的迫切需求，并逐次減小西藥用量來逐漸過渡，另外對于頑固性失眠患者，還可結(jié)合中醫(yī)其他方法綜合治療，如推拿、針灸、穴位埋線、中藥浴足等，并囑患者勞逸結(jié)合，適當體育鍛煉，飲食清淡，忌煙酒、濃茶、咖啡等，調(diào)整作息節(jié)律，避免睡前興奮刺激和日間過度睡眠，事無巨細，方能事半功倍[14-16]。