劉力艷

(陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種由多種病因引起的異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，反復發(fā)作的腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便是UC的主要臨床癥狀[1]。UC的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與腸道菌群失調(diào)、腸道黏膜功能障礙、免疫缺陷密切相關[2-3]。UC具有病程長、易反復發(fā)作、治療效果不佳、康復難度較大等特點[4-5]。近年來，亞洲UC發(fā)病率明顯升高[6]，現(xiàn)代醫(yī)學對于UC的治療藥物主要包括水楊酸制劑、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，其中水楊酸類藥物為治療輕中度UC的首選藥物，也是維持緩解最有效的藥物之一，但臨床療效并不理想，病情易反復發(fā)作且難以治愈，給患者身體及心理造成巨大影響[7]。相關研究顯示，UC的臨床常見證型主要包括肝郁脾虛證、血瘀腸絡證、大腸濕熱證、脾腎陽虛證、脾氣虧虛證、陰血虧虛證[8]。中醫(yī)對UC的治療主要有中藥治療、灌腸治療、穴位貼敷、針灸治療及情志調(diào)攝、食療等[9]，治療本病具有一定優(yōu)勢，可以減少復發(fā)率。

杜曉泉，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科脾胃病專業(yè)學科帶頭人，師從國家級名老中醫(yī)沈舒文，第三屆陜西省名中醫(yī)，從事脾胃病的臨床、教學及科研工作30余年，對于UC的中醫(yī)藥治療有獨到見解。杜曉泉認為，UC病位在腸，與脾、腎、肝關系密切，但其根本在脾，脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停為其主要病機，采用健脾化濕，調(diào)氣行血法，善用溫藥通達陽氣以化濕，疏肝通絡以化瘀，同時消除積滯，固護胃氣，臨床療效顯著?，F(xiàn)將杜曉泉治療UC經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中沒有UC的病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關于“腸澼”的記載。UC病位在腸，與脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關，主要為脾虛致病。杜曉泉認為，UC的病機為脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停。明·張介賓《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……”脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，喜燥惡濕，脾氣虧虛時水液在體內(nèi)的輸布排泄障礙，導致濕濁之邪聚集體內(nèi)，阻礙氣血津液運行，所謂“濕因氣而不化，氣又因濕而不行”[10]，日久瘀血內(nèi)生。《靈樞·百病始生》曰：“清濕襲虛，則病起于下。”濕邪、瘀血積于腸道，腸道傳導失司，引發(fā)UC。表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，大便中大量白色黏液，或有少量血液，里急后重，便后黏滯不爽，飲食減少，脘腹痞悶，肢體困乏，面色萎黃，舌淡，苔白或膩，脈緩弱。然UC具有傷血耗氣的特性[11]，病情反復者表現(xiàn)更為突出。久病脾氣虛衰更甚，濕邪、瘀血內(nèi)停，加重病情，形成惡性循環(huán)。治療上不僅要緩解癥狀，還要從根本上調(diào)節(jié)脾臟的功能，降低UC的復發(fā)率。

2 治則治法

根據(jù)UC濕邪黏滯、膠著難解、瘀血內(nèi)停、氣機不暢的病機，杜曉泉提出從“脾”論治UC，治療時以健脾化濕、調(diào)氣行血法貫穿始終，善用溫藥溫補陽氣以化濕，疏肝通絡以化瘀，同時消除積滯，固護胃氣。采用自擬參術調(diào)腸湯治療，改善機體內(nèi)環(huán)境，恢復腸功能，臨床應用，療效顯著。

2.1 健脾化濕，調(diào)氣行血 杜曉泉認為，UC的發(fā)生主要與脾相關，皆因脾虛失運，濕濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，腸道功能失司而發(fā)病，治療以健脾化濕，調(diào)氣行血為基本法則。所謂“調(diào)氣”，針對病機而言，即指溫補脾氣，脾氣健運，中焦運化得力，氣血通調(diào)，里急后重自愈?！捌⒅鞴?《難經(jīng)·四十二難》)，脾氣充足，固攝有力，使血行脈中而不外溢，便血自愈。“行血”即指活血化瘀，消除腸道瘀血，并乘腸道通利下降之性推陳出新，導引腸道瘀血、濕邪下降，給邪以出路。脾以藏為用，以行為主，故杜曉泉提出“健脾化濕，調(diào)氣行血”之法，順應脾臟特性，遣方用藥，貫穿始終，以達脾氣健運，氣血調(diào)和。

2.2 溫補陽氣以化濕 脾主運化，有升清降濁之功，參與全身水液代謝。脾氣虧虛，運化失司，水液停聚，化為濕邪。濕邪聚于腸腑，發(fā)為泄瀉，急性期多以濕盛為主，慢性期多以脾虛為主。治療時多選用補氣藥，補氣藥多性溫，溫能化氣，氣能行濕。所謂“急則治標，緩則治本”，“本”為脾氣不足，日久脾陽虛衰，中陽不足，疾病遷延不愈。明·張介賓《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎?！逼⑴c腎密切相關。脾化生的氣血皆藏于腎，兩者相互資生，相互影響。患者腎氣不足可導致脾失健運，濕邪、瘀血郁結腸腑，發(fā)為本?。黄㈥柼撊?，腎氣匱乏更甚，人體溫煦功能減退，氣血停滯，濕、瘀膠著，疾病難愈，形成惡性循環(huán)。正如清·汪昂在《醫(yī)方集解》中所說：“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃。”清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”。緩解期UC治以溫補脾陽為主，若脾虛及腎，可兼顧溫補腎氣，然應辨證用藥，慎用溫補藥，防止熱迫血行。

2.3 調(diào)肝通絡以化瘀 清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中闡述了“久病入絡”思想，提出“經(jīng)主氣，絡主血”，即初病在經(jīng)是氣分病，邪氣在表；久病入絡是血分病，邪氣在里[12]。UC后期，久病入絡，脾失健運，攝血無力，瘀血內(nèi)停，氣機郁滯，病情反復發(fā)作。清·吳鞠通指出：“肝主血，絡亦主血，……肝郁久則血瘀，瘀者必通絡?！备未偈谷須鈾C通而不滯，散而不郁。肝為木，調(diào)暢氣機，促進消化，脾為土，化生氣血，升清降濁，肝脾之間保持土榮木、木克土的動態(tài)平衡，二者相互依存又互相制約[13]，共同調(diào)節(jié)人體氣血的運行。肝調(diào)暢全身氣機，肝氣條達，氣血調(diào)和，肝疏泄不及，氣機停滯，瘀血內(nèi)停。UC患者常脾氣不足，又因瘀血內(nèi)停，肝氣不疏，土虛木乘，肝脾不和。肝氣犯脾，脾運化功能失司，一方面氣血虧虛，生化乏源，另一方面，津血停滯，氣滯血瘀，疾病遷延難愈。氣既能推動血液運行，又能調(diào)節(jié)津液代謝。濕阻而氣滯，氣滯而血瘀，血瘀而濕阻更甚。杜曉泉遵從“久病入絡”理論，治療UC多從肝臟入手，疏肝通絡以化瘀止痛。治療時注重疏發(fā)肝氣，調(diào)暢氣機，促進血液的運行，肝氣調(diào)暢可促進中焦的運化，同時也能除濕化瘀。肝氣條達，脾氣健運，疾病則愈。

2.4 清除積滯，固護胃氣 明·張介賓《景岳全書·雜證謨·脾胃》中曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣。凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸無可慮?！睆堉倬吧埔晕笟獾挠袩o來判斷疾病的發(fā)展趨勢。UC患者常因飲食不節(jié)，食滯腸胃，使中焦脾胃受損，運化功能失調(diào)，蓄積不化，腸道傳導失司，加重腹痛、腹脹、完谷不化、便血等癥狀。杜曉泉臨證常配合健脾消食之藥。UC病程較長，病情易反復，脾與胃互為表里，為氣血生化之源，清除積滯，固護胃氣，助脾運化，氣血充盛，邪氣自除，可降低UC的復發(fā)率。

3 遣方用藥，隨證加減

杜曉泉指出，對于脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停證UC的治療，健脾化濕，調(diào)氣行血貫穿始終，兼以通達陽氣、疏肝通絡、固護胃氣，從而達到中焦健運，氣血調(diào)和。杜曉泉總結先賢理論并結合臨床用藥，自擬參術調(diào)腸湯治療UC，藥物組成：黨參15 g，炒白術15 g，炒薏苡仁15 g，炒白扁豆15 g，茯苓15 g，炒山藥15 g，蓮子肉15 g，柴胡15 g，香櫞6 g，炒雞內(nèi)金15 g，血竭10 g，桔梗10 g，甘草10 g。該方主要由“參苓白術散”“理中丸”和“痛瀉藥方”加減化裁而得。參苓白術散、理中丸均出自《太平惠民和劑局方》，參苓白術散為治療脾虛濕盛型泄瀉的代表方劑，理中丸具有溫中健脾之效；痛瀉藥方出自《丹溪心法》，為調(diào)和肝脾的代表方劑，臨床多用于治療肝脾不和，濕邪內(nèi)阻所致的泄瀉。方中黨參性平，健脾益氣以止瀉，養(yǎng)血生精以補虛，炒白術健脾祛濕以止瀉，二者共為君藥，共奏健脾祛濕止瀉之功；炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓補氣健脾祛濕，為臣藥；炒山藥、蓮子肉溫補脾腎，通達陽氣以祛邪，柴胡、香櫞理氣通絡導滯，炒雞內(nèi)金固護胃氣，桔梗宣肺利水祛濕，血竭化瘀止血，收斂生肌，均為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方性偏溫，具有溫補中焦、化濕止瀉、行氣止痛、活血生肌之效。加減：濕熱內(nèi)蘊明顯，加敗醬草15 g、黃連3 g、葛根15 g清除濕熱；腹部怕冷及腰膝酸冷較甚，加附子3 g、干姜6 g以溫腎助陽；肝郁氣滯明顯，加香附6 g、炒白芍10 g增強疏肝理氣之功；久瀉不止、肛門下墜、里急后重明顯，加黃芪30 g、人參15 g、升麻10 g益氣升陷。

現(xiàn)代藥理研究表明，參苓白術散可明顯促進腸道有益菌的生長及定植，抑制致病菌增殖，抑制促炎因子白細胞介素17(IL-17)的分泌，從而促進腸黏膜愈合[14-15]；參苓白術散通過下調(diào)腸黏膜炎癥小體(NLRP3)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)mRNA表達，上調(diào)腸黏膜黏蛋白2(MUC2、三葉因子3(TFF3) mRNA基因蛋白表達，以減少脾虛濕困型UC模型大鼠結腸黏膜充血、水腫及潰瘍的形成[16]；白術可增強T淋巴細胞和自然殺傷(NK)細胞活性，同時具有雙向調(diào)節(jié)腸道功能的作用[17]；白扁豆對痢疾桿菌具有顯著的抗菌作用[18]；桔梗能增強機體免疫功能，具有抗炎抑菌的功效[19]；痛瀉藥方可通過5-羥色胺(5-HT)信號系統(tǒng)抑制UC患者腹瀉、腹痛等癥狀[20]；痛瀉藥方還可通過Jak-STAT通路抑制細胞凋亡及炎性反應[21]；痛瀉藥方具有調(diào)節(jié)T細胞亞群、降低炎癥介質(zhì)、調(diào)控炎癥信號通路、修復腸黏膜屏障、抗氧化、下調(diào)環(huán)氧化酶-2(COX-2))的表達及降低一氧化氮(NO)水平的作用[22]；干姜的化學成分之一6-姜烯酚能夠有效修復結腸黏膜[23]。

4 典型病例

王某，女，45歲。2019-11-07初診。主訴：反復黏液膿血便7 d，加重2 d。患者2017年因“UC”于西安某醫(yī)院住院治療，療效尚可，出院后持續(xù)服用美沙拉嗪，癥狀稍有緩解后自主停藥，后癥狀反復發(fā)作。2018-11-10于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行電子結腸鏡示：UC(重度)。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)黏液血便，量少，色黯，每日7～8次，自覺左下腹疼痛不適，肛門墜脹，納差，發(fā)熱，體溫38.6 ℃，口干口苦，寐差，小便可。2 d前因家庭瑣事生氣，次日大便10余次，大便中黏液及膿血稍有增多，腹瀉時伴腹痛加重，肛門墜脹較前明顯，飲食較差，四肢乏力，平素怕冷，惡風，腹部尤甚，精神較差，晨起尤甚，自述進食稍多后大便中夾雜的黏液增多，睡眠差，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈弦細。西醫(yī)診斷：UC(慢性復發(fā)性、廣泛結腸、活動期重度)。中醫(yī)診斷：痢疾(脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停)。予參術調(diào)腸湯加減。處方：干姜6 g，葛根15 g，桔梗10 g，炒白術15 g，炒薏苡仁15 g，炒山藥15 g，炒白扁豆15 g，蓮子肉15 g，茯苓15 g，血竭10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，早、晚飯前30 min溫服。共7劑。2019-11-15二診，患者服藥后腹痛、怕冷明顯減輕，大便每日7～8次，黏液及膿血稍減輕，腹痛及肛門下墜感仍明顯，納差，乏力，時有發(fā)熱，體溫波動于37.3 ℃左右，口干口苦，偶有脅肋脹痛，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈弦細。初診方去干姜，加醋柴胡15 g、防風10 g、陳皮12 g、炒白芍10 g、炒雞內(nèi)金15 g、炒麥芽15 g、香櫞6 g。共7劑。2019-11-23三診，大便每日5～6次，大便中夾雜少量白色黏液及膿血，腹痛明顯減輕，偶有肛門墜脹感，脅肋脹痛減輕，仍納差，乏力，寐差，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈弱。于二診方去香櫞、蓮子肉、葛根，加黨參30 g、砂仁5 g、蒼術10 g、酸棗仁20 g。共7劑。2019-12-02四診，諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1～2次，無膿血，偶有腹痛，乏力減輕，余癥消失，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細。于三診方去血竭、砂仁、蒼術、醋柴胡、防風，將黨參減為15 g。共7劑。并囑患者禁食辛辣刺激之品，避免勞累，保持心情舒暢。后遵上方加減治療2個月余，諸癥皆除。隨訪1年，未曾復發(fā)。

按：本例患者素體脾胃虛弱，濕邪內(nèi)伏于大腸，病久傷及脾陽，脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停，又因生活瑣事爭吵，肝氣郁結，氣滯濕阻，瘀血內(nèi)停更甚，損傷腸道脈絡，故癥見腹痛、腹瀉、黏液膿血便、肛門墜脹、腹部怕冷、脅肋脹痛、口干口苦、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈細弱，辨病為痢疾，辨證為脾虛濕阻，瘀血內(nèi)停，予參術調(diào)腸湯加減。方中干姜溫補中焦，健運脾陽；炒白術、炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓健脾祛濕；炒山藥、蓮子肉補脾澀腸，寧心安神；桔梗宣肺通腸；血竭活血止血，收斂生肌；葛根涼血止痢，化腸道郁熱。全方調(diào)氣行血，兼健脾祛濕。二診，脾陽虛象已緩，考慮前方過于辛溫，恐熱迫血行，遂去干姜，患者情志不舒，脅肋脹痛，口干口苦，故加醋柴胡、防風、陳皮，與白術合用，補脾柔肝，祛濕止瀉；加香櫞增強疏肝理氣通絡之功；炒白芍柔肝止痛；炒雞內(nèi)金、炒麥芽消食導滯，固護胃氣，恢復正氣，祛邪外出。三診，患者黏液及膿血便明顯減少，腹痛減輕，但仍覺納差，乏力，寐差?；颊卟〕梯^長，本虛標實，病位在大腸，健脾化濕，調(diào)氣行血應貫穿治療全過程，但始終把握祛邪與扶正的關系，注重益氣養(yǎng)血，固護胃氣?；颊哂魺嵋殉?，去香櫞、蓮子肉、葛根，加黨參、砂仁、蒼術健脾祛濕，調(diào)氣行血；加酸棗仁寧心安神以助眠。四診，諸癥好轉(zhuǎn)，氣暢血行，脾胃功能得以恢復，氣血得以濡養(yǎng)，故以健脾益胃、化濕止瀉為大法，鞏固治療2個月余，諸癥悉除。隨訪未再復發(fā)。

小結杜曉泉認為，UC的病機復雜，主要與脾有關，主張從“脾”論治UC，針對脾虛濕阻、瘀血內(nèi)停型UC提出以“健脾化濕，調(diào)氣行血”法為綱，兼溫補陽氣以化濕、疏肝通絡以化瘀，同時消除積滯，固護胃氣。另外，杜曉泉采取辨病與辨證相結合，重視舌診與脈診，四診合參，精確辨證，治療不拘泥于一法，用藥靈活，療效顯著。

(指導老師：杜曉泉)