馬海濤（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院,北京 102100）

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，原文如下：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。本方由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四味藥物組成，是仲景用于治療因燒針損傷心陽，心神被擾而出現(xiàn)煩躁的方劑，筆者在臨床中用此方治療各種心悸，中醫(yī)辨證屬心陽不足者均可用此方加減治療，現(xiàn)舉三則驗(yàn)案如下。

患者李某，女，19歲，學(xué)生，就診時間：2020年8月11日，主訴：心悸一月?；颊咦砸辉虑案呖己蟪霈F(xiàn)陣發(fā)心悸，午后明顯，心煩，失眠，并有痛經(jīng)，入睡困難，大便兩天一次，通暢，就診時脈率115次/分，休息10分鐘后112次/分，24小時動態(tài)心電圖示竇律，最高心率150次/分，平均心率106次/分。舌淡，苔膩，脈滑數(shù)，寸脈浮，尺脈弱，中醫(yī)辨證屬心陽不足，腎水虧虛，宜溫振心陽，安神定悸，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，處方：桂枝10g、炙甘草6g、生牡蠣20g、生龍骨20g、茯神10g、夜交藤10g、丹皮10g、五味子10g、清半夏10g、生山藥20g、生梔子10g、丹參20g、當(dāng)歸20g。每天一副，水煎分2-3次服，連服7副后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服7副，心悸基本消失，睡眠好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)減輕。囑其禁食冷飲，隨訪兩月未發(fā)。

按：患者心悸午后明顯，午后，陰氣始生，陽氣漸減，此時心悸，考慮自身陽氣不足，患者備戰(zhàn)高考，耗傷陰血，故氣血兩虛，陰血虧虛，不能斂陽，虛陽上浮，則心悸心煩，夜間虛陽不能入陰，則入睡困難，陽氣虛弱，不能推動氣血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故痛經(jīng)，方中桂枝、甘草溫通心陽，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂心神以治煩躁，夜交藤、茯神寧心安神交通心腎，丹參、丹皮、當(dāng)歸活血補(bǔ)血通經(jīng)，生山藥健脾補(bǔ)腎，半夏化痰，梔子除煩。諸藥合用溫振心陽，交通心腎，安神定悸。

患者楊某，女，30歲，醫(yī)生，就診時間：2020年5月28日，主訴：間斷心悸4-5年。患者4-5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺早搏較多，當(dāng)時曾服中藥治療，心悸稍好轉(zhuǎn)，早搏仍多，后每勞累則心悸，間斷口服倍他樂克，服后心率較前下降，仍覺心悸，需深呼吸方舒。此次患者因工作夜班勞累并有瑣事影響情緒心悸再發(fā)，較前加重，伴有痛經(jīng)，易生氣，心煩，早搏較多，大約15-20次/分，大便2-3日一次，欠通暢，舌淡，苔稍膩黃，脈結(jié)，寸弱，關(guān)弦及尺，中醫(yī)辨證屬心陽不振，肝郁氣滯，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，處方：桂枝8g、炙甘草8g、生龍骨20g、生牡蠣20g、丹參20g、炒白術(shù)20g、當(dāng)歸30g、地龍10g、石菖蒲10g、柴胡6g、枳實(shí)10g、白芍10g、炒萊菔子10g、路路通10g、合歡皮10g。每天一副，水煎分2-3次服，連服7副，再診患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心悸減輕，情緒好轉(zhuǎn)，早搏大約6-10次/分，調(diào)方繼服2周，患者心悸愈，早搏0-3次/分，期間來月經(jīng)，未痛經(jīng)。后停藥。因工作勞累患者11月6日心悸再發(fā)，再次就診，仍以上方加減治療，5天后心悸減輕，再服一周愈。

按：勞則氣耗，過勞則損傷陽氣，尤其醫(yī)生夜班勞累，不僅耗損陽氣，且不能睡眠養(yǎng)陽氣，勞累后心悸，屬心陽不振，患者心悸有情緒因素，屬肝郁氣滯，肝氣不舒，則易生氣，肝氣郁滯，影響肝之疏泄，氣血運(yùn)行不暢，并且陽氣虛弱，不能推動氣血運(yùn)行，則痛經(jīng)，方中桂枝、甘草溫振心陽，龍骨、牡蠣潛心安神，女子以血為本，丹參、當(dāng)歸活血補(bǔ)血通經(jīng)，陽氣虛，脾之運(yùn)化不足則生濕生痰，白術(shù)健脾化痰，柴胡、合歡皮疏肝解郁，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，地龍、路路通疏通經(jīng)絡(luò)，石菖蒲、枳實(shí)、萊菔子理氣化痰消食，諸藥合用溫振心陽，疏肝解郁，化痰通絡(luò)。

患者趙某，女，62歲，無業(yè)，就診時間：2020年6月10日，主訴：心悸、乏力半年。患者近半年無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短，伴乏力，活動后明顯，肢冷畏寒，睡眠差，多夢易醒，大便不成形，舌淡暗，有瘀點(diǎn)，舌苔白，脈弱尺脈稍浮。中醫(yī)辨證屬心陽不振，腎水不藏。予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，處方：桂枝10g、甘草10g、生龍骨30g、生牡蠣30g、丹皮10g、黃芪10g、丹參20g、當(dāng)歸20g、桃仁10g、清半夏10g、白術(shù)20g、干姜10g、茯苓10g、黃柏10g、砂仁6g，每天一副，連服7副后復(fù)診，患者諸癥均有減輕，繼續(xù)按原方對癥加減治療一月，患者除少許畏寒外，諸癥均愈。

按：患者年齡較大，陽氣虛弱，心陽不振，不能鼓動心血，因而出現(xiàn)心悸、氣短，陽虛不能溫煦肢體，故畏寒肢冷，陽氣虛弱，血液運(yùn)行無力，氣血瘀滯，故見胸悶，陽虛運(yùn)化乏力則生痰，腎水不能封藏，則睡眠差，多夢，尺脈浮。方中桂枝、甘草溫振心陽，龍骨、牡蠣潛陽安神，黃芪可補(bǔ)一身之氣，張錫純云“善治胸中大氣下陷”，丹皮、丹參、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀、通經(jīng)止痛，“女子以血為本”，當(dāng)歸并能補(bǔ)血，半夏、白術(shù)、茯苓、干姜健脾化痰，黃柏、砂仁合甘草為鄭欽安的封髓丹，能納五臟之氣歸腎，治一切虛火上沖[1]。諸藥合用溫振心陽，潛心安神，活血通經(jīng)，補(bǔ)氣健脾。

心悸的主要病機(jī)是心之氣、血、陰、陽虧虛，兼夾氣滯、血瘀、痰濁、寒凝[2]?，F(xiàn)今世人平素?fù)p傷陽氣嚴(yán)重，熬夜作勞，耗損心陽，嗜食冷飲，損傷脾陽，冬不保暖，夏季空調(diào)，使四季難分，陽氣當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，致使陽虛之人比比皆是。心屬火，為陽中之陽，心以陽氣為用，陽氣虛衰，最終損傷心陽，故心悸，無論夾雜氣血痰寒，其陽虛者十有七八，臨床上用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療心悸有較好療效，可嘗試運(yùn)用。