楊婷，張力

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

0 引言

非哺乳期乳腺炎是不同于哺乳期乳腺炎的良性非特異性炎癥性疾病統(tǒng)稱，包括漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)和肉芽腫性乳腺炎(GM)，漿細(xì)胞性乳腺炎早期可被稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(MDE)和導(dǎo)管周圍乳腺炎(PDM)[1]。本病中醫(yī)歸屬于“粉刺性乳癰”病證范疇。1985年顧伯華在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中第一次提出“粉刺性乳癰”的病名。近年來，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快、生活環(huán)境的改變，人們受到不良情緒、藥物、不健康食物、物理輻射等不良因素刺激的機(jī)會(huì)增加，非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡不斷趨于年輕化。根據(jù)各階段的臨床表現(xiàn)常將其分為溢液期（導(dǎo)管擴(kuò)張期）、炎塊期（腫塊期）、膿腫期和瘺管期。瘺管期非哺乳期乳腺炎通常為膿腫自行破潰或手術(shù)切開引流后形成瘺管或竇道，竇瘺口久不收口，膿水淋漓，竇瘺口周圍皮膚顏色暗紅，局部形成組織瘢痕，結(jié)塊僵硬，致乳房畸形[2]。由于竇瘺經(jīng)久難愈合，本病竇瘺期治療時(shí)間較長，清創(chuàng)換藥時(shí)疼痛難忍，乳房畸形率高，給患者生活、經(jīng)濟(jì)、精神都造成了巨大的影響。探究瘺管期非哺乳期乳腺炎的外治具有重要的臨床意義。

1 非哺乳期乳腺炎的病因病機(jī)

引起非哺乳期乳腺炎的原因尚未十分明確。周飛、劉璐[3]認(rèn)為西醫(yī)方面，引起該病的危險(xiǎn)因素主要包括長期處于吸煙環(huán)境、先天乳頭內(nèi)陷或畸形、自身免疫性因素、炎癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張等。LacambraM,TA,Lam等[4]認(rèn)為其他可能的因素還包括外傷、異常的激素水平、化學(xué)物質(zhì)的刺激、服用抗精神病藥物等。張景輝,曾錦生[5]認(rèn)為非哺乳期乳腺炎的原因包括多種病原微生物的感染。臨床研究發(fā)現(xiàn)，非哺乳期乳腺炎瘺管期瘺管腔內(nèi)炎癥物質(zhì)和壞死組織的長期殘留刺激，最終導(dǎo)致瘺管遷延不愈。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的病因病機(jī)多為乳頭先天凹陷畸形，加上肝氣不暢，氣滯血瘀，日久而肉腐膿成，后期失治容易形成竇瘺，遷延不愈；該病瘺管期，中醫(yī)辯證為余毒未清證。

2 治療竇瘺常用的外用藥物

2.1 傳統(tǒng)丹藥

治療竇瘺傳統(tǒng)常用的提膿祛腐外治摻藥的主藥為升丹，常用的腐蝕藥一般含有汞、砒成分[6]，具有金屬毒性，臨床應(yīng)用的安全性尚有爭議。因此，傳統(tǒng)丹藥在臨床的使用越來越少。再者，煉丹方法比較復(fù)雜，許多丹藥的制作方法與經(jīng)驗(yàn)已失傳，或近將失傳[7]。

2.2 自擬祛腐生肌、拔毒生肌藥方

眾多學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬祛腐生肌、拔毒生肌方治療竇瘺。如周麗青、方穎等[8]用由李琦老師在實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方——立奇膏治療難治性竇道取得良好療效。眾多自擬藥方雖取得了一定的臨床療效，但由于各種復(fù)雜的因素，經(jīng)驗(yàn)難以得到廣泛推廣。

2.3 美寶濕潤燒傷膏(MEBO)

美寶濕潤燒傷膏(MEBO)是我國燒傷學(xué)科帶頭人徐榮祥教授在中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上研制而成的一種外用中藥軟膏劑型[9]。主要具有清熱解毒，止痛，生肌的作用。該藥品已被泰國、敘利亞、韓國、阿聯(lián)酋等國的藥政部門批準(zhǔn)注冊。新加坡中央醫(yī)院已成功引進(jìn)了燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)及美寶濕潤燒傷膏。該藥用于各種燒、燙、灼傷，且已被廣泛拓展應(yīng)用于皮膚潰瘍，療效確切[10]。MEBO可保持創(chuàng)面濕潤，利于創(chuàng)面毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部循環(huán)，防止微血栓生成[11]。現(xiàn)代研究證明，MEBT/MEBO作用于創(chuàng)面時(shí)，可以把僵化的壞死組織與正常的組織分隔開來，將壞死組織包繞起來，進(jìn)行水解分解，壞死組織細(xì)胞被分解后破裂釋放出酶，酶進(jìn)一步啟動(dòng)系列生物化學(xué)反應(yīng)，使竇瘺創(chuàng)面壞死組織得以液化排除。MEBO內(nèi)含有亞麻酸、亞油酸等具有促進(jìn)細(xì)胞生長作用的物質(zhì)，在生肌階段，該物質(zhì)可通過酯化反應(yīng)游離排出。MEBO可提高創(chuàng)面毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)多種促愈合因子從血漿中滲出。從而在生肌階段起到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合的作用。MEBO具有抑制纖維組織過度增生的作用，使愈合后的創(chuàng)面不形成或僅有輕微而柔軟的瘢痕。大量實(shí)驗(yàn)研究證明，MEBO濕潤燒傷膏具有加快創(chuàng)面閉合速度，較強(qiáng)的抗感染，止痛，抑制纖維組織過度增生的作用。

2.4 貝復(fù)濟(jì)

貝復(fù)濟(jì)即重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長因子，是一種多功能細(xì)胞生長因子，對來源于中胚層和外胚層的細(xì)胞具有促進(jìn)修復(fù)和再生的作用。臨床廣泛應(yīng)用于各種急慢性體表潰瘍、新鮮創(chuàng)面、燒燙傷的治療中。研究結(jié)果表明，貝復(fù)濟(jì)可改善創(chuàng)面局部生長因子不足的情況，可加速創(chuàng)面細(xì)胞的增殖和分裂，還可刺激新毛細(xì)血管形成，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽形成，為組織修復(fù)提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)。除此之外，貝復(fù)濟(jì)還能激活巨噬細(xì)胞，增加受損部位的抗感染能力。貝復(fù)濟(jì)也有不足之處：(1)由于bFGF不能穿透壞死組織直接作用到皮膚附件上的上皮細(xì)胞，所以bFGF應(yīng)該在表層壞死組織被清除并脫落后使用，每次換藥時(shí)都需清理創(chuàng)面壞死組織，增加了換藥的疼痛。(2)bFGF無止痛作用，而且對創(chuàng)面有一定的刺激性。(3)bFGF不含抗生素，需聯(lián)合應(yīng)用抗生素，bFGF使用的最佳時(shí)機(jī)是在創(chuàng)面感染被有效控制時(shí)。(4)bFGF使用要求無菌操作，需專業(yè)人員進(jìn)行，藥物不易保存（需冷藏保存）。(5)應(yīng)用bFGF愈合創(chuàng)面的皮膚較簿，以表皮為主，只有少量的真皮組織，易出現(xiàn)瘢痕攣縮[12]。

3 治療竇瘺常用的中外治法

3.1 藥捻療法

藥捻療法是用具有祛腐生肌、拔毒生肌等作用的藥物做成藥捻，然后放入患者病灶部位，以達(dá)到治療疾病的目的一種中醫(yī)外治方法。根據(jù)不同疾病的性質(zhì)和發(fā)病部位，選擇對癥的藥物，制成藥液、藥粉或藥膏。再將藥液、藥粉或藥膏做成藥捻。唐漢鈞認(rèn)為，藥捻插入竇瘺底部后要稍稍提起少許，避免損傷新生肉芽組織，并根據(jù)肉芽組織生長的情況，藥捻要逐漸打短；生肌階段，打藥線要少探，以促進(jìn)肉芽組織生長[13]。此法運(yùn)用的限制是對腔隙較小的病灶容易引起堵塞，導(dǎo)致引流不暢，對較深且彎曲的病灶，無法充分地發(fā)揮作用[14]。

3.2 掛線療法

掛線療法是一種在竇道的內(nèi)口和外口之間掛線（橡皮筋或有腐蝕性的藥線），逐漸切開竇瘺的方法。其主要利用線的緊箍作用，使局部組織氣血阻絕，肌肉逐漸壞死，最終達(dá)到慢性切開目的中醫(yī)外治法。掛線法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種竇瘺的治療中，顧伯華認(rèn)為漿細(xì)胞乳腺炎的竇瘺與其他痿管形成的原理類似，并從中得到啟發(fā)，將掛線療法應(yīng)用于竇瘺期漿細(xì)胞乳腺炎的治療中，并取得了良好的臨床效果[15]。任曉梅、卞衛(wèi)和[16]用掛線療法治療乳暈部瘺管，32例全部愈合，療程短，愈后瘢痕不明顯，乳頭無畸形。掛線療法可徹底切割瘺管的外口及乳頭導(dǎo)管出口，操作簡單，療效確切。掛線治療竇瘺具有一定的臨床療效，但也存在一些弊端，如掛線需要時(shí)間較長，易導(dǎo)致皮膚損傷，部分易遺留殘腔，緊線次數(shù)多，增加了患者的疼痛刺激，掛線療法難以將拔毒生肌或祛腐生肌的藥物充分均勻地帶入竇瘺管腔[14]。

3.3 滴灌療法

滴灌療法是一種用一次性無菌注射器或吊瓶將藥物滴入或灌注竇瘺管腔內(nèi)的外治方法。王永靈、闕華發(fā)等[17]運(yùn)用祛腐生肌滴灌法為主治療病位深或者有支管的體表復(fù)雜性竇瘺，取得了顯著療效。

3.4 拖線療法

拖線療法是以粗絲線貫穿于瘺管、竇道中，通過拖拉引流，以治療瘺管、竇道的方法。拖線療法結(jié)合了藥捻療法、掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，具有治愈率高、適用范圍廣、損傷小、復(fù)發(fā)率低、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。曹永清、王琛、郭修田等[18]通過60例復(fù)雜性肛瘺多支管患者隨機(jī)對照觀察，發(fā)現(xiàn)拖線療法與切開(切除)術(shù)兩組療效相當(dāng)，拖線療法組操作簡便，創(chuàng)傷小，肛門功能良好，能明顯縮短患者愈合天數(shù)。

3.5 皮膚再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）

皮膚再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）是近年來燒傷、慢性難愈合創(chuàng)面方面運(yùn)用較廣的中醫(yī)外治法，由美寶濕潤燒傷膏（MEBO）和濕潤暴露療法（MEBT）組成，簡稱MEBT/MEBO。近年來，該外治方法廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)的治療中，其療效得到廣大臨床工作者的認(rèn)可。由于MEBT/MEBO具有療效確切、操作簡單、安全性高、價(jià)廉易得等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用價(jià)值得到不斷的創(chuàng)新和挖掘，已逐漸拓展運(yùn)用到竇瘺治療上。如鄭國衡、王運(yùn)生[19]用MEBO濕潤燒傷膏紗條填塞治療膀胱腹壁尿瘺效果顯著；楊明忠[20]將MEBT/MEBO用于肛瘺切除術(shù)臨床取得良好效果；陳新野，鄧可斌，張立亞[21]將MEBT/MEBO用于鼻竇炎術(shù)后換藥取得了滿意療效；周俊峰[22]用MEBO油紗條填充治療竇道傷23例，使用方便，痛苦小，療程短，效果好。

4 外科手術(shù)治療

非哺乳期乳腺炎形成的瘺管和竇道，常用瘺管、竇道切除手術(shù)治療。經(jīng)久不愈的慢性瘺管或竇道，瘢痕組織多、影響愈合者，可行竇瘺管及周圍瘢痕組織徹底切除術(shù)，并行一期縫合。多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺或竇道，并與乳房皮膚嚴(yán)重粘連，形成較大腫塊者，可作單純?nèi)榉壳谐g(shù)[23-24]。手術(shù)切除法治療竇瘺期非哺乳期乳腺炎，治愈率高，但手術(shù)范圍廣，損傷組織多，創(chuàng)傷大，瘢痕組織大，乳房致畸率高，手術(shù)費(fèi)用高，大部分患者難以接受。

5 總結(jié)

藥捻療法、掛線療法、拖線療法、滴灌療法、外科手術(shù)療法等外治方法配合祛腐生肌、拔毒生肌藥物廣泛應(yīng)用于各種竇瘺的治療中，雖然各有利弊，但是都取得了一定的臨床療效。筆者認(rèn)為，非哺乳期乳腺炎的竇瘺形成機(jī)理與其它竇瘺類似，相應(yīng)的外治方法與外治藥物同樣適用。

瘺管期非哺乳期乳腺炎潰口久不收口，膿水淋漓，遷延不愈，導(dǎo)致乳房畸形，影響乳房美觀，給患者身心帶來巨大的痛苦。各種治療方法雖都取得一定的成績，但也存在著許多問題，目前仍處在探索階段，為瘺管期非哺乳期乳腺炎探求更經(jīng)濟(jì)、方便、痛苦小、療程短、效果好的治療方法具有重大的臨床意義。