林馨，趙斌

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

0 引言

便秘之癥首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱便秘為“后不利”“大便難”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：胃腸蠕動(dòng)變慢，大腸水分爍干，大便干硬，數(shù)日不下，是為便秘。便秘是臨床常見的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，一般指糞便干結(jié)、排便次數(shù)減少、排便困難或排便不盡感以及在不使用通便藥時(shí)完全排空糞便的次數(shù)明顯減少等。以上癥狀同時(shí)存在2種以上時(shí)，即可診斷為癥狀性便秘。排除便秘的器質(zhì)性病因，即可診為功能性便秘。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型。中醫(yī)在治療功能性便秘上有顯著的療效，現(xiàn)綜述于下。

1 便秘的概述

1.1 便秘的病因

正常排便的生理過(guò)程包含產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作兩個(gè)過(guò)程，產(chǎn)生便意指腸內(nèi)容物以正常的速度通過(guò)腸道，糞便及時(shí)抵達(dá)直腸，直腸受壓擴(kuò)張引起排便反射；排便動(dòng)作指在大腦皮質(zhì)和腰骶部脊髓內(nèi)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)下，直腸收縮、肛門括約肌松馳、兩旁側(cè)肛提肌收縮、盆底下降、腹肌和膈肌也協(xié)調(diào)收縮，腹壓增高，糞便排出這一系列動(dòng)作。正常排便的過(guò)程中只要其中一環(huán)節(jié)障礙，均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

1.2 功能性便秘的發(fā)病機(jī)制

器質(zhì)性便秘是由于胃腸道疾病、累及消化道的疾病如糖尿病等引起的，在排除器質(zhì)性病變后即可診為功能性便秘。慢傳輸型便秘指腸內(nèi)容物從近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸運(yùn)動(dòng)的速度低于常人，它由結(jié)腸高幅度推進(jìn)性收縮減少與遠(yuǎn)端不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)增多所致，常伴腸肌間神經(jīng)叢的異常和腸神經(jīng)遞質(zhì)水平下降。出口梗阻型便秘指糞便堆積于直腸腔內(nèi)不可正常經(jīng)肛門排出，它是由于盆底肌群張力過(guò)高或肌張力過(guò)低引起。混合型兼?zhèn)湟陨蟽煞N特點(diǎn)。

1.3 功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘后，符合以下情況可判為功能性便秘，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀有以下特點(diǎn)：（1）必須符合以下兩點(diǎn)或以上：至少25%的排便感到費(fèi)力、為塊狀便或硬便、有不盡感、有肛門直腸阻塞感、需以手法幫助或每周排便小于3次。（2）不使用輕瀉劑幾乎無(wú)松軟便。（3）無(wú)足夠的證據(jù)可診斷為腸易激綜合征。

2 中藥內(nèi)服治療

朱秉宜教授為全國(guó)著名肛腸專家，國(guó)家名老中醫(yī)，從事肛腸疾病的臨床研究六十余年，朱教授認(rèn)為脾失運(yùn)化是水谷津液壅滯、大便干結(jié)難下的根本原因。因脾虛清氣不升、濁氣不降，導(dǎo)致腑氣不通，故功能性便秘的患者往往癥見雖有便意，排便費(fèi)力，排便不盡以及肛門墜脹。同《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生腹脹?！蹦I主司二便，腎精氣陰陽(yáng)充足則二便正常。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，腎陽(yáng)、腎陰與腎氣的失衡，均可對(duì)排便造成影響，導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生。臨床上常以腎陰不足型便秘最為常見。腎陰是人體陰液的根本，腎陰不足，則腸道津液缺乏，行舟無(wú)力，故大便干結(jié)。許多便秘患者長(zhǎng)期服用性味苦寒的攻下藥，極其容易導(dǎo)致脾氣的損傷，長(zhǎng)期應(yīng)用攻下藥不僅會(huì)使大腸津液流失，還容易損傷腎之陰精。在經(jīng)絡(luò)上肺與大腸互相為表里，肺氣的宣發(fā)肅降與大腸的傳導(dǎo)息息相關(guān)。肺氣失于宣降，腸腑氣機(jī)郁滯，則大便不通。張兆征[1]、張夢(mèng)慈等[2]在總結(jié)朱教授經(jīng)驗(yàn)時(shí)提到其在治療頑固性功能性便秘時(shí)注重“運(yùn)脾、補(bǔ)腎、宣肺”的結(jié)合，善用白術(shù)、大黃，常重用生白術(shù)以補(bǔ)脾，助脾運(yùn)化水谷精微，使腸道得到津液的潤(rùn)澤，對(duì)于因熱結(jié)腸道導(dǎo)致的便秘，應(yīng)敢用、善用大黃，他在臨床上常用少量大黃急下存陰，使用大黃時(shí)可配伍木香以行氣通下導(dǎo)滯；強(qiáng)調(diào)腎水為本，用藥時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎潤(rùn)腸，治療腎陰不足為主產(chǎn)生的便秘時(shí)當(dāng)以滋腎健脾、潤(rùn)腸通便為法，他對(duì)清陳士鐸《石室秘錄》中的養(yǎng)陰開結(jié)湯進(jìn)行修改后，創(chuàng)一由山茱萸、沙參、白術(shù)、生地、熟地、玄參、麥冬、知母組成的經(jīng)驗(yàn)方，該方滋補(bǔ)腎陰、潤(rùn)腸通便，以補(bǔ)為通；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)從肺論治便秘，用藥時(shí)應(yīng)注重宣肺潤(rùn)燥，治療時(shí)當(dāng)兼顧宣降肺氣、清肺潤(rùn)燥之法，即“提壺揭蓋“之法，朱教授結(jié)合朱丹溪的“開降肺氣”法以及陳士鐸的“宣肺補(bǔ)腎”思想，創(chuàng)立腸痹湯，該方由生地、熟地、玄參、當(dāng)歸、沙參、枳殼、杏仁、瓜蔞、紫菀、桔梗組成，全方以增液潤(rùn)燥為主，以行氣導(dǎo)滯、宣肺潤(rùn)腸為輔。王小華等[3]認(rèn)為功能性便秘的中醫(yī)病機(jī)為大腸通降不利以及大腸傳導(dǎo)失司，老年人功能性便秘有超過(guò)40%都是由于腸道氣機(jī)郁滯以及脾胃虛弱所致，故治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)中焦脾胃之氣血與滋養(yǎng)陰液。他們將90例氣血虧虛的老年功能性便秘患者隨機(jī)分為兩組，均予改善生活方式以及口服莫沙必利、雙歧桿菌和乳果糖溶液，其中一組加予黃芪湯合潤(rùn)腸丸中藥內(nèi)服，6周后結(jié)果表明加予中藥內(nèi)服可以進(jìn)一步緩解患者便秘的癥狀，每周完全自發(fā)排便次數(shù)可明顯增加。王秀珍等[4]將115例辨證為脾腎陽(yáng)虛的功能性便秘患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組均予多潘立酮片等治療，觀察組加予補(bǔ)腎通結(jié)方中藥內(nèi)服，治療后，觀察組患者的血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平及各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。畢夏[5]將60例辨證為腎虛型的老年便秘患者隨機(jī)分為兩組，均給予乳果糖口服，其中一組加予濟(jì)川煎內(nèi)服，3周后發(fā)現(xiàn)使用濟(jì)川煎的患者排便困難、腹脹等癥狀較未使用患者有明顯改善。

3 中藥灌腸治療

張秀端等[6]將38例化療后產(chǎn)生便秘的患者分為2組，均應(yīng)用中藥灌腸治療，一組在下午三時(shí)灌腸，另一組在上午五時(shí)至七時(shí)（即卯時(shí)）灌腸，兩組患者灌腸后癥狀均有所改善，卯時(shí)灌腸組療效更為顯著。隨著痔病發(fā)病率逐漸升高，選擇手術(shù)治療痔瘡的患者數(shù)量也日益劇增，痔瘡術(shù)后往往會(huì)面臨因疼痛畏懼排便，強(qiáng)忍便意，最終產(chǎn)生便秘這一問(wèn)題。鄭鎮(zhèn)波等[7]將70例痔瘡術(shù)后產(chǎn)生便秘的患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組采用口服麻仁滋脾丸，治療組采用中藥灌腸，兩周后兩組患者便秘均有不同程度改善，但治療組療效較對(duì)照組更顯著，且應(yīng)用中藥灌腸患者手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫有所下降。婦人生產(chǎn)時(shí)會(huì)大量耗傷氣血，故產(chǎn)后體質(zhì)一般多虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，腸道腑氣不通，血虛津虧，腸道失潤(rùn)，則見大便難。李春香[8]隨機(jī)選取100例產(chǎn)后便秘患者，其中50人給予5次開塞露灌腸通便，另外50人給予5次開塞露加中藥灌腸通便，療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)加用中藥灌腸的患者便秘開始緩解的時(shí)間較沒(méi)有使用的患者早，且各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純使用開塞露的患者。

4 針灸治療

李盛琳等[9]采用盆灸治療聯(lián)合易罐療法治療老年患者功能性便秘，她們發(fā)現(xiàn)單純服用乳果糖、單純采用盆灸治療與聯(lián)合應(yīng)用盆灸治療和易罐療法均可增加患者的排便次數(shù)，改善患者的便秘，但盆灸治療與易罐療法聯(lián)合應(yīng)用的患者效果最為顯著，大便次數(shù)增多程度較另外兩組高，且糞便性狀改善也更加明顯。袁志萍等[10]采用艾灸天樞、神闕、關(guān)元配合中藥神闕穴位敷貼治療辨證為氣虛型的老年功能性便秘，研究表明加用艾灸的患者癥狀改善更明顯，有效率達(dá)96.08%，高出僅使用穴位敷貼患者近20%。臨床治療疾病的過(guò)程中，許多藥物均會(huì)產(chǎn)生便秘的副作用，比如：根除幽門螺旋桿菌的四聯(lián)用藥、腫瘤的化療用藥、抗精神藥物等。郭建萍[11]分別采用口服果導(dǎo)片和針刺穴位的方法治療服用抗精神藥物后導(dǎo)致的便秘，結(jié)果表明二者均有一定療效，但針刺穴位治療的副作用小，更值得在臨床中推廣應(yīng)用。

5 推拿治療

周小琴等[12]將80例患有功能性便秘的兒童患者隨機(jī)分為兩組，一組給予枯草桿菌口服，一組采用小兒推拿手法治療，結(jié)果表明采用推拿治療治愈率更高，復(fù)發(fā)率更低。王金貴教授是小兒推拿津沽流派第三代傳人，他堅(jiān)信“用推即是用方”的理念，馬永利等[13]應(yīng)用王教授的推拿法治療辨證為氣虛證的兒童功能性便秘患者，療效顯著。

6 其他治療

薛奇明等[14]、劉洋等[15]在相同的穴位上分別應(yīng)用針刺手法以及穴位埋線手法，按療程治療后發(fā)現(xiàn)采用埋線的患者自主排便次數(shù)增加較應(yīng)用針刺患者更多，排便時(shí)更通暢，伴隨的腹脹等癥狀緩解更明顯。陳碩等[16]發(fā)現(xiàn)在神闕與天樞處進(jìn)行穴位敷貼的便秘患者較口服乳果糖患者排便狀態(tài)改善更明顯。汪敏等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用穴位埋線及穴位敷貼治療排空遲緩型便秘療效更佳。

7 討論

綜述所述，中醫(yī)治療功能性便秘效果顯著。中藥內(nèi)服治療功能性便秘療效較好，但應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，結(jié)合患者的舌脈辨證施治，辨證錯(cuò)誤對(duì)療效會(huì)有一定程度的影響。中藥內(nèi)服治療時(shí)應(yīng)注意健脾、補(bǔ)腎、宣肺三者之間的側(cè)重，追溯最先產(chǎn)生異常的臟腑，以其為主，即“治病求本”。采用中藥灌腸治療時(shí)，不僅可以對(duì)便秘產(chǎn)生一定的療效，還可以緩解肛腸疾病術(shù)后患者傷口周圍水腫、疼痛等情況，促進(jìn)傷口愈合。通過(guò)針刺或艾灸特定的穴位，也可調(diào)理五臟六腑，使肺脾腎協(xié)同作用，大腸得運(yùn)，糞便排出，選穴時(shí)要注意穴位的歸經(jīng)與配伍，穴位應(yīng)用配合優(yōu)秀則療效顯著，反之療效低微，比如：天樞乃大腸募穴，上巨虛乃大腸下合穴，二者配伍應(yīng)用可理氣行滯，通腑化滯；關(guān)元與氣海配伍應(yīng)用可健脾補(bǔ)腎，從臟腑治療便秘。推拿的運(yùn)用在功能性便秘的治療中較為常見，效果明顯，特別是在兒童便秘的治療中更為顯著。中醫(yī)可以用來(lái)治療功能性便秘的方法多種多樣，除了上述幾種方法之外，還有穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆等。但在臨床研究中仍有幾個(gè)問(wèn)題需要討論，第一，現(xiàn)臨床上多采用自擬方治療功能性便秘，雖療效明顯，但實(shí)驗(yàn)容量偏小；第二，中醫(yī)治療功能性便秘的機(jī)制尚未明確，仍需探索。