黃小花

（南寧市社會(huì)福利醫(yī)院，廣西 南寧 530003）

0 引言

隨著社會(huì)物質(zhì)不斷豐富，基本解決了人們溫飽問題，如今的人們想著過上好生活，擁有健康身體是前提。對(duì)于老年人來講，更希望自己身體更加健康的，可是人到老了以后肯定會(huì)出現(xiàn)一些疾病的發(fā)生，那么就像這個(gè)甲狀腺功能減退也是非常常見的，給老年人的身心健康造成嚴(yán)重的危害[1]，而如何預(yù)防及診治甲狀腺功能減退，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題。

1 甲狀腺功能減退

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺功能減退癥主要是常出現(xiàn)于內(nèi)分泌科的病癥，其癥狀復(fù)雜多樣。主要是因甲狀腺激素合成及分泌減低，或者其生理效應(yīng)不充分所產(chǎn)生機(jī)體代謝功能減弱的疾病之一。依據(jù)病因分成以原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減、甲狀腺炎所致甲減以及甲狀腺激素抵抗性的甲減等幾大類。甲減患者的新陳代謝低，表現(xiàn)為怕冷、乏力、皮膚干燥、面部及眼瞼的水腫、嗜睡、記憶力減退、心動(dòng)過緩、食欲下降以及便秘、腹痛和腹脹，頭發(fā)的枯萎和脫發(fā)等癥狀[2]。該病可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，其中以老年人最多見，而且男女比例約為1:4-5。與年輕人相比，老年甲減對(duì)生活質(zhì)量的影響更大。老年甲減主要為自身免疫性甲狀腺炎所致的原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥，多見于女性。國外的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，在大于65歲的老年人中，15%患亞臨床甲減、1.6%患臨床甲減。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在75歲女性中為15%，而在25歲女性中僅為2%?？贵w陽性并不一定發(fā)生甲減，但其發(fā)生甲減的危險(xiǎn)性顯著增加?？辜谞钕倏贵w陽性者每年約有5%發(fā)生甲減。老年甲減的少見病因包括使用某些具有抗甲狀腺活性的藥物、接受放射性碘治療等。

2 甲狀腺功能減退危害

甲狀腺功能減退可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害以及心血管疾病等多種危害，具體如下：

（1）老年甲狀腺功能減退與認(rèn)知功能損害。甲狀腺激素的重要作用是維持成人腦功能和調(diào)節(jié)新陳代謝，正常的甲狀腺功能是確保老年人維持最佳認(rèn)知功能的重要條件。老年人認(rèn)知功能（包括記憶、注意、視空間功能、語言流暢性、情感等）的減退很大程度上是由甲狀腺功能異常引起的。認(rèn)知功能受損程度與甲減的嚴(yán)重程度和病程長短成正比。

（2）老年甲狀腺功能異常與心血管疾病。甲狀腺激素既可直接影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，也可通過改變血流動(dòng)力學(xué)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管。甲減患者易發(fā)生動(dòng)脈硬化和冠心病，老年甲減患者尤甚。可能是心力衰竭的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。異常甲狀腺功能經(jīng)糾正后，與甲減相關(guān)的心血管疾病可得到緩解。

3 老年人甲狀腺功能減退診斷

精準(zhǔn)診斷老年人甲狀腺功能減退是關(guān)鍵，如何做到診斷精準(zhǔn)，具體如下：

（1）正常甲狀腺病態(tài)綜合征（normalthyroid sick sydrome，ESS），患者處于正常甲狀腺功能狀態(tài)，而甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室測(cè)定有異常：血清T3降低和反T3增高，TT4正?；蚪档?，TSH不升高[3]。ESS常見于各種急性和慢性非甲狀腺疾病或應(yīng)激，如饑餓、蛋白質(zhì)和長期能量攝入不足、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心肌梗死、慢性腎衰、糖尿病酮癥、神經(jīng)性厭食、肝硬化和敗血癥等，此時(shí)，T4在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少，而轉(zhuǎn)變?yōu)榉碩3增多及甲狀腺素與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合減少所致。如反T3低，則提示合并有甲減。ESS主要是針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。

（2）慢性腎炎（水腫型）和腎病綜合征慢性腎炎和腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和甲減有相似之處，但腎病患者水腫呈凹陷性，眼底視網(wǎng)膜滲出和出血，尿檢有紅細(xì)胞和蛋白管型及腎功能減退明顯等。

（3）貧血。病人皮膚蒼黃，但甲減患者常對(duì)冷敏感更為明顯，腦力和體力活動(dòng)遲鈍及脫發(fā)等，實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。

（4）其他。甲減的臨床表現(xiàn)變化多端，常以某一較突出的癥狀而就診，例如因冠心病或“原因不明”的心臟擴(kuò)大而就診心血管科；因聲音嘶啞而看五官科；因抑郁、精神失常而看精神科，甚至被收住入精神病院；因嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或偏癱而就診神經(jīng)科[4]；因貧血而看血液科等，如對(duì)本病沒有全面的認(rèn)識(shí)，并熟悉各種不典型癥狀，隨時(shí)提高警惕，則易于誤診和漏診。

4 老年人甲狀腺功能減退預(yù)防治療

對(duì)老年甲減治療應(yīng)十分慎重，藥劑及藥量使用不科學(xué)均導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。因?yàn)槔夏昙诇p多合并有冠狀動(dòng)脈硬化及狹窄，心排出血量減少及心肌的血供不充分，僅是為低代謝所需提供；若提供大劑量的甲狀腺激素，身體內(nèi)的新陳代謝功能加強(qiáng)，心肌所需量也應(yīng)其而加大，但狹小的冠狀動(dòng)脈對(duì)血量灌注不能及時(shí)回應(yīng)，難以達(dá)到心肌所需，將造成心肌梗死或心絞痛[5-6]。老年甲減因診斷被耽擱等緣由，長時(shí)間被不科學(xué)診治，造成病情越拖越嚴(yán)重，有些長達(dá)幾年或十幾年。所以，腎上腺皮質(zhì)或多或少受其連累，若提供超大量的甲狀腺激素，身體代謝效率均提高，所需的腎上腺皮質(zhì)激素也加大，但已不同程度受損的腎上腺皮質(zhì)更難有更大量的激素產(chǎn)生，呈相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激素缺少，情況較重的患者引發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的概率增大，更加嚴(yán)重的話會(huì)死亡。所以，患病時(shí)間長，情況非常不樂觀的病者，尤其像黏液性水腫昏迷病者，要短時(shí)間內(nèi)給予相對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)激素。

治療包括長期的替代治療和短期的黏液水腫昏迷的搶救治療。

（1）替代療法。治療秉承激素劑量逐漸增加原則，具體來講一開始給小劑量的甲狀腺激素，根據(jù)病情慢慢追加，維持一生，注意不能自行終止。甲狀腺功能并非全都正常，維持正常范圍內(nèi)低水平就行。

甲狀腺激素的種類有：甲狀腺粉（片）、左甲狀腺素鈉（L-T4）和碘塞羅寧（三碘甲狀腺原氨酸），它們的劑量關(guān)系為：甲狀腺粉（片）40 mg相當(dāng)于左甲狀腺素鈉（L-T4）100μg相當(dāng)于L-T3 37.5μg。碘塞羅寧（T）3的作用比左甲狀腺素鈉（L-T4）和甲狀腺粉（片）快而強(qiáng)，但效果持續(xù)時(shí)間不高，主要用在對(duì)黏液水腫昏迷病者的急救。甲狀腺粉（片）與左甲狀腺素鈉（L- T4）作為替代治療的藥物第一選擇。但因?yàn)榧谞钕俜郏ㄆ┦菑膭?dòng)物甲狀腺中提煉出的，所以，其生物效價(jià)穩(wěn)定性不強(qiáng)，故以合成的左甲狀腺素鈉（L-T4）作為最佳選擇。

甲狀腺粉（片）：國內(nèi)使用范圍最廣，老人一開始要以最小劑量，10 mg/d，是否加大劑量要以病情和心臟病并發(fā)為根據(jù)，對(duì)于沒有心臟病者可選擇一星期逐級(jí)增加10 mg/d，有并發(fā)心臟情況的病人可選擇每?jī)蓚€(gè)星期增加10 mg/d，最后劑量能增加到40～80 mg/d，不可一次用完，需以2次、3次完成。如果病情有所轉(zhuǎn)變，心率及TSH，F(xiàn)T4等數(shù)據(jù)和常人無較大差異時(shí)，把原劑量降至適合長時(shí)間提供劑量，通常20～80 mg/d。診治中若存在心跳動(dòng)速度過快、出汗量大等，可根據(jù)情況減少劑量或短時(shí)間停止提供[7-8]。

L-T4制劑或T3制劑：左甲狀腺素鈉（L-T4）從25μg/d，L-T3從15μg/d開始，分別按25μg/d，15μg/d遞增，加大劑量形式和甲狀腺片相同，維持量左甲狀腺素鈉（L-T4）為50～200μg/d，L-T3為25～50μg/d。

左甲狀腺素鈉（L-T4）和L-T3的混合制劑：左甲狀腺素鈉（L-T4）和L-T3按4∶1的比例配成合劑，它的優(yōu)勢(shì)在于有相似內(nèi)生生理性的甲狀腺激素之效。

（2）黏液水腫性昏迷的治療。本病目前患病人數(shù)較少，但患病情況較為嚴(yán)重，一定要第一時(shí)間進(jìn)行急救，不然死亡概率大，其幾率為50%-70%。一旦判定為該病癥必須馬上提供甲狀腺激素，可用碘塞羅寧（三碘甲腺原氨酸鈉）40μg，每6小時(shí)1次，或靜注左甲狀腺素鈉（L-T4）200μg，每6小時(shí)1次。以上兩藥應(yīng)用3～5天后依病情改成碘塞羅寧40～60μg/d靜注，左甲狀腺素鈉（L-T4）50～70μg/d靜注，慢慢再用口服藥物替代。如無靜脈注射制劑時(shí)可鼻飼碘塞羅寧（T3）25～50μg，每6小時(shí)1次或左甲狀腺素鈉（L-T4）100μg，每6小時(shí)1次，慢慢地降低到正常劑量。若上述藥物都未有的話，可選擇甲狀腺粉（片）60 mg馬上鼻飼，每6小時(shí)1次，等病者有意識(shí)后慢慢變成口服正常劑量。

同時(shí)按病者有血鈉低、血糖低以及其他心、腎功能不全等情況要用相對(duì)的診治手段。這時(shí)提供相對(duì)應(yīng)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素也是非常重大的。老年黏液性水腫病者，體溫過低一般是昏迷的提前預(yù)警，有些病者體溫可達(dá)21℃之低。老年甲減體溫過低主要表現(xiàn)在寒戰(zhàn)動(dòng)作難以發(fā)生，治療過程要盡量保持一定溫度，避免因熱量丟失情況產(chǎn)生。

（3）飲食保健。高熱量、高蛋白、低纖維如增加奶類、蛋類等有時(shí)蛋白用在平衡體內(nèi)的負(fù)氮含量，兩餐之間均可增加；每日飲水2000～3000 mL；防止吃入刺激、辛辣等食材，要防止使用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮效果的咖啡及濃茶等物質(zhì)；防止吃入海帶、紫菜等碘含量非常多的食材。

（4）預(yù)防護(hù)理。該措施對(duì)甲減控制更有效，防止產(chǎn)生勞累程度過大、寒冷、饑餓等；特定時(shí)間段上醫(yī)院檢查甲狀腺等器官功能。

5 結(jié)論

綜上所述，老年人甲狀腺功能減退患病率較高，且甲狀腺功能減退與其他存在關(guān)聯(lián)，需要在老年人中開展甲狀腺功能指標(biāo)篩查和干預(yù)的研究，探索甲狀腺功能調(diào)節(jié)機(jī)制。對(duì)預(yù)防治療甲狀腺功能減退具有重要意義。