朱毅松，梁婷，袁林章，郭領(lǐng)，謝冰

（1. 廣西中醫(yī)藥大學 研究生學院，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學 骨傷學院，廣西 南寧 530001）

0 引言

謝冰，國醫(yī)大師韋貴康國家級學術(shù)繼承人，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)骨傷科三十余年，擅長運用脊柱整治手法調(diào)整人體受力平衡治療頸肩腰腿痛。其認為人是一個有機體整體，局部的軟組織腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動功能障礙不僅僅是局部病變導(dǎo)致的，應(yīng)按中醫(yī)整體觀念進行考慮治療，探究疾病的根源，一般局部疼痛和功能障礙亦有內(nèi)外病因，外因與人整體動靜力平衡，日常生活習慣（主要為睡眠、運動等）有關(guān)，內(nèi)因與人自身整體氣血狀況，臟腑功能較為密切，其在臨床治療足跟痛取得了較好的療效，筆者有幸跟隨導(dǎo)師學習，現(xiàn)匯報如下。

1 足跟痛的概念

足跟痛，指足跟一側(cè)或兩側(cè)疼痛，不紅不腫，行走不便。又稱腳跟痛。是由于足跟的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、滑囊、筋膜等處發(fā)生病變引起的疾病，多由長期、慢性輕傷引起，往往都有久立或行走較多的習慣。側(cè)位X 射線片常顯示跟骨骨質(zhì)增生，有骨刺形成。但是有骨刺不一定有足跟痛，常規(guī)治療以手術(shù)，理療和藥物為主。

2 從腰論治足跟痛的理論基礎(chǔ)

從解剖學上講，脊柱是人體的中軸，身體任何一個部位的負重、外力沖擊及壓迫最終都會傳到脊柱[1]，與此同時，人體各部發(fā)出的動作都需要脊柱適當協(xié)調(diào)方能穩(wěn)固。腰椎上承胸椎，下接骶尾骨，是支持下肢運動，維系下肢動靜力平衡的重要結(jié)構(gòu)，人在行走運動時足底向上傳導(dǎo)的沖擊及壓迫與腰部承載力、穩(wěn)定性、腰部肌肉力量密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，脊柱周圍附著圍繞著脊神經(jīng)與交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)并影響著身體生理功能，人體脊髓節(jié)段至胸12椎至第一腰椎，第二腰椎以下為馬尾神經(jīng)，向下放射到臀部、下肢、足底部，而足底部的神經(jīng)節(jié)段主要由L3/L4，L4/L5腰椎神經(jīng)所控制，故腰椎的穩(wěn)定性，腰椎各小關(guān)節(jié)與下肢運動、足底感覺有密切關(guān)系。

中醫(yī)學認為，脊柱亦是督脈[2]，脊柱兩側(cè)為膀胱經(jīng)循行的通道，只有經(jīng)脈通暢，人體氣血才能正常運行，通則不痛，而腎主腰腳，“腰為腎之府”，經(jīng)脈不通，腰府氣血不能正常運行是足跟痛的主要原因；從內(nèi)因上講足跟痛屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，多因風寒濕三邪夾雜為病，患者往往還有身體困重，肥胖等特點，治療上要重視中醫(yī)針灸治療，中醫(yī)針灸能緩解粘黏，促進血液循環(huán)，清除致病因子，舒經(jīng)通絡(luò)祛濕等[3]，能從內(nèi)因上解決足跟痛的問題。

3 臨床病例

患者韋某某，女，70歲，退休。2019年2月20初診。

主訴：反復(fù)右足跟疼痛4年余

病史：患者于4年前因天氣變化出現(xiàn)右足跟疼痛，局部稍腫，以刺痛為主，行走時加重，因疼痛難忍呈右下肢跛行狀態(tài)，甚則不能行走，無下肢感覺障礙，曾多次到外院予推拿、小針刀、中藥外敷治療，癥狀未見明顯緩解，后癥狀反復(fù)，行走后加重?，F(xiàn)為求治療，遂來就診。

刻癥：神清，精神可，體型微胖，痛苦面容，右下肢跛行，右側(cè)足跟處疼痛，痛點固定，疼痛于站立及行走時加重，無下肢感覺異常。移時不得緩解。舌黯淡，苔白膩，脈沉細。

檢查示：右側(cè)足跟局部壓痛（+），有色素沉著，右側(cè)臀部軟組織緊張，局部可觸及結(jié)節(jié)狀改變，局部壓痛（+），神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性。

輔助檢查：X線片示右足跟骨刺形成，詳見圖1。

圖1 X線片示右足跟骨刺

中醫(yī)診斷：痹癥（痛痹）；西醫(yī)診斷：右足跟痛。3.1 韋女士4年來求醫(yī)治療足跟痛的經(jīng)歷：①2016年4月患者于廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院推拿科就診，發(fā)現(xiàn)右足跟骨骨質(zhì)增生，有骨刺生成，該科予行微波沖擊、局部中藥外敷治療，患者右足跟局部疼痛稍緩解，但行走時仍有疼痛癥狀，未解決行走時足跟疼痛的問題，期間癥狀反復(fù)，后患者自行求醫(yī)2年，至各地理療店行足部按摩、推拿治療，效果均不理想。②疾病痛苦，嚴重影響生活，患者積極主動，到處求醫(yī)，于2018年4月至廣西國際壯醫(yī)院住院治療，予針灸治療，未見好轉(zhuǎn)后出院。后于2015年5月-8月多次在壯醫(yī)醫(yī)院門診行足部小針刀治療，但病情未曾緩解。③由于足跟疼痛帶來了諸多不變，患者遂繼續(xù)求醫(yī)，于2018年12月23日在廣西中醫(yī)藥大學仁愛醫(yī)院做足部小針刀治療，行走時疼痛仍在，癥狀未明顯緩解。④2018年9月27日在玉洞皮膚科足部藥物熏洗治療15次，未曾有效果。⑤2018年10月29日開始貼藥膏外敷到至今，用了60貼，依舊無效，反而右足跟局部皮膚越來越薄，氣血情況越來越差?；颊咧饾u失去信心，開始對自己的病情絕望。⑥2019年2月20-21日患者抱著死馬當活馬醫(yī)的心態(tài)，至我骨科門診就診，患者久病成“醫(yī)”，對自己的疾病有所了解，自訴病情：我右側(cè)足跟痛，軟組織腫脹，局部組織粘連，行走時疼痛加重，多次治療無效。

謝教授詢問完病史，觀察了患者情況后，先行針刺治療，令患者行走，患者訴行走時疼痛明顯緩解，繼續(xù)走了10分鐘，患者訴足跟不痛了，后予手法松解腰臀部及右下肢軟組織，為后面的正骨復(fù)位、調(diào)整腰椎和骨盆錯位做準備，患者訴癥狀明顯緩解，行走時已無疼痛感，下肢活動接近正常。

3.2 針灸治療。取穴：偏歷（左側(cè)）。操作：偏歷穴選1.5寸毫針直刺，深度約0.5寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，使針下有沉緊感，患者自覺酸脹為度，留針15分鐘。

3.3 手法治療。操作：留針過程中以揉法、點按法等松解腰臀部肌肉，舒筋通絡(luò)，從而達到止痛的效果；再予腰椎斜板法整復(fù)腰椎后小關(guān)節(jié)錯位、腰骶關(guān)節(jié)錯位。

初診治療后患者即覺疼痛癥狀減輕，遂囑患者注意保暖，減少活動，次日復(fù)診。

二診：患者可自行行走，疼痛明顯緩解，繼續(xù)予手法治療，操作同前，見圖2。

三診：患者訴經(jīng)過兩次治療后癥狀好轉(zhuǎn)，可自由行走，說明以針刺結(jié)合手法的治療方法效果明顯，能使局部氣血流通，經(jīng)脈通暢，從而起到舒筋通絡(luò)止痛的功效。查體：患者右足跟局部無腫脹、壓痛，臀部肌肉未觸及結(jié)節(jié)及條索狀。經(jīng)過一個療程的治療，患者訴神清，精神可，面容自然，行走自如。

圖2 針刺結(jié)合手法

4 討論分析

從內(nèi)因上講足跟痛屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，多因風寒濕三邪侵襲、體虛等因素作用而發(fā)病。就本病例而言，該患者年老體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，加之風寒濕邪侵襲，導(dǎo)致患者患病。謝教授言：患者足跟痛，足跟局部疼痛癥狀只是外在表現(xiàn)，韋女士在外院影像學檢查提示跟骨骨刺形成，這屬于退行性改變，這使得很多醫(yī)者根據(jù)癥狀和病變部位從局部病變思考：一考慮患者形體較胖，二有跟骨骨刺形成，行走或支撐站立時，足底部軟組織與跟骨骨刺在人體重力影響下相互作用，骨刺刺激軟組織容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛加重，故醫(yī)者大多采用從局部藥物外敷、熏洗治療，小針刀、按摩等局部刺激療法，擬促進循環(huán)，促進炎癥因子吸收，緩解軟組組粘連，從而緩解疼痛，但這些單純的局部治療卻并沒有改善患者的癥狀。

這些治療忽略了人體是一個有機的整體，人行走時不僅需要腰椎管內(nèi)神經(jīng)控制，也需大小腿部骨骼肌一側(cè)收縮一側(cè)舒張交替運作，并通過神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)完成。而人站立不僅需要脊柱及股骨等長骨支撐，還需要臀中肌、臀大肌及腰部肌群等的協(xié)調(diào)作用，所以在治療頸肩腰腿痛等中醫(yī)骨傷科病癥時要有整體觀念，從動態(tài)與靜態(tài)時人體受力情況考慮以指導(dǎo)治療。該患者長期足跟疼痛，影響到日常的活動以至于出現(xiàn)右下肢跛行，甚至因疼痛而不能行走，首先患者雙下肢的受力是不平衡的，長久如此，行走后，足底所受之力從下肢往上傳導(dǎo)，影響到臀部、骨盆、腰椎，因此患者會出現(xiàn)腰臀部軟組織緊張，腰骶關(guān)節(jié)及腰椎后關(guān)節(jié)錯位，僅僅從足跟局部的外治療法無法調(diào)整骨盆及腰椎的骨關(guān)節(jié)錯位，也就無法調(diào)整脊椎的生物力學平衡，故患者經(jīng)反復(fù)的治療效果均不佳[4]。骨正筋柔，氣血自流，通則不痛，對于韋女士的治療，先行針灸以松解腰部肌肉和經(jīng)絡(luò)，疏通足部淤堵的經(jīng)脈，足底氣血規(guī)律流注往返，所以患者行走時疼痛明顯緩解。脊柱和腰椎骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定對足部的正常功能維系有很大的影響，通過松解腰椎肌肉，調(diào)理整復(fù)腰椎小關(guān)節(jié)和骨盆錯位，能有效的通經(jīng)脈、利筋骨、恢復(fù)脊柱的生物力學平衡，從而恢復(fù)人體正常的行走和功能活動?；颊咧暗闹委熜Ч焕硐?，因為之前的治療只是作用于局部腳踝，沒有重視腰椎及骨盆對足跟的整體作用。通過整復(fù)腰椎小關(guān)節(jié)，能通利關(guān)節(jié)和經(jīng)脈，能有效的治療足跟疼痛[5]。提示我們在今后的診療過程中，要重視脊柱的整治，包括腰椎、骶椎及骨盆，不能只局限于病變局部，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，治療的思路要放寬，要遵循中醫(yī)治療的理念和規(guī)律。以該病案為例，該病案以針灸結(jié)合手法從腰論治足跟痛，目的是恢復(fù)脊柱的生物力學平衡，很好的說明了脊柱整治能有效治療頸肩腰腿痛等一些關(guān)節(jié)運動障礙病癥，解決局部筋骨疼痛的問題，從而恢復(fù)人體的正常活動。