天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院（300280）侯瀟瀟

2019年5月14日，國家衛(wèi)健委通報了南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院5例新生兒死亡事件，指出這是一起由腸道病毒（echovirus 11）引起、管理不善導(dǎo)致的醫(yī)院感染嚴(yán)重暴發(fā)，順德醫(yī)院被取消甲級醫(yī)院資格。此次事件再次敲響了警鐘，“醫(yī)院感染不是小事”，醫(yī)院感染防控關(guān)系到患者的生命安全，在醫(yī)院安全管理中發(fā)揮著極其重要的作用。就醫(yī)院感染單一指標(biāo)來看，手術(shù)患者屬于醫(yī)院感染內(nèi)的高危人群，患者疾病類型的不同[1]，使得病原菌大量存在，可通過空氣、飛沫、接觸等多種途徑傳播，傳染源的傳播途徑多樣化，部分患者的機(jī)體免疫功能下降，很容易就被病原菌入侵。若未能及時管理，或者是管理不當(dāng)，將會導(dǎo)致患者院內(nèi)感染風(fēng)險的發(fā)生[2]。因此手術(shù)室護(hù)理除了要給予患者正確護(hù)理干預(yù)外，同時也要為患者提供良好的治療環(huán)境，避免發(fā)生院內(nèi)感染。本研究結(jié)果表明，完善醫(yī)院各方面管理，可明顯降低醫(yī)院感染幾率，并且縮短患者住院時間，與文獻(xiàn)[3]報道結(jié)果基本一致，這充分說明為手術(shù)室護(hù)理管理與降低醫(yī)院感染之間存在相關(guān)性，且優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理管理，也會明顯提高患者對護(hù)理工作的滿意度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。本文通過分析我院感染防控措施所取得的成效和不足，探討醫(yī)院安全管理體系的建設(shè)，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析了2015年1月～2018年12月在我院進(jìn)行的醫(yī)院感染和病原微生物的監(jiān)測情況。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏性鑒定均根據(jù)《國家臨床實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程》第四版進(jìn)行。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 我院所有菌株均使用Vitek2-Compact自動識別設(shè)備（法國Biomerieux）進(jìn)行鑒定，藥物敏感性測試使用AST-GN藥物敏感性面板。根據(jù)美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（2014版）推薦的標(biāo)準(zhǔn)評估藥物敏感性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計分析方法 本次研究的所有數(shù)據(jù)和信息都通過微軟公司的Excel軟件進(jìn)行分類并建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。在同一住院期間，來自同一患者的同一菌株和來自同一標(biāo)本的同一菌株將被視為同一菌株，并且不會重復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 院感發(fā)生率情況 根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，2015～2018年我院醫(yī)院感染發(fā)生率平均值為1.31%，2015年院感發(fā)生率為1.19%，2016年為1.02%，2017年為1.37%，2018年為1.64%，2017年和2018年醫(yī)院感染的比例明顯高于2015年和2016年。每年醫(yī)院感染發(fā)生率最高的部門主要是ICU，血液科和腫瘤科。醫(yī)院感染的5種主要病原體是銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。在監(jiān)測過程中，醫(yī)院感染下呼吸道感染率最高，其次是泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和上呼吸道的感染。下呼吸道感染主要發(fā)生在危重患者、腦血管疾病患者、長期臥床患者和老年患者中，主要與呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管、氣管切開術(shù)、術(shù)后臥床休息和免疫抑制有關(guān)。

2.2 多重耐藥菌發(fā)生情況 最近4年多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率平均值為0.74%，2015年多重耐藥菌發(fā)生率為1.36%，2016年為1.17%，2017年為0.28%，2018年為0.27%。2017年和2018年細(xì)菌多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率比2015年和2016年顯著降低。從早晨的痰液和下呼吸道、尿液、傷口分泌物、導(dǎo)管、血液、胸膜液和腹水的分泌物中采集樣本。早晨痰和下呼吸道分泌物占主導(dǎo)。主要的耐藥菌株是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、耐碳青酶希類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐卡巴培南的Bowman固定芽孢桿菌（CR-Ab）和耐卡巴培南的銅綠假單胞菌（VP）。主要科室是呼吸科、綜合重癥監(jiān)護(hù)室和神經(jīng)外科。呼吸科和綜合重癥監(jiān)護(hù)室所占比例最大。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)院必須高度重視醫(yī)院感染防控工作。醫(yī)院必須嚴(yán)格按照三級醫(yī)院的醫(yī)院意識管理制度開展工作，制度的制定和監(jiān)督基本到位。然而目前，就醫(yī)院而言，對預(yù)防和控制任務(wù)內(nèi)容的理解仍然主要在于監(jiān)督責(zé)任。法定代表人或負(fù)責(zé)人是負(fù)責(zé)意識控制工作的第一人。作為負(fù)責(zé)意識控制工作的第一人，必須將意識控制工作的要求提高到政治水平[4]。除行政管理外，醫(yī)院意識的有關(guān)內(nèi)容應(yīng)充分納入學(xué)科建設(shè)和發(fā)展、經(jīng)濟(jì)投入、資源配置、信息建設(shè)、教育培訓(xùn)等方面。根據(jù)患者情況，劃分為低危和高危醫(yī)院感染人群，注意患者生命指標(biāo)的觀察，查看體征變化，針對高?；颊呔褪褂玫钠餍?、醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療物品，要注重消毒，做好管理。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的監(jiān)測和預(yù)警干預(yù)。醫(yī)院采用季度分析和監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總，及時發(fā)現(xiàn)高危地點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，并指導(dǎo)有關(guān)部門采取措施降低醫(yī)院感染的風(fēng)險，保證病人的安全。但是不利的是，監(jiān)控信息和數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)仍然僅限于本院，無法連接到地區(qū)甚至國家的數(shù)據(jù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)?；鶎俞t(yī)院沒有意識到該地區(qū)的醫(yī)院感染的發(fā)生，無法及時了解耐多藥細(xì)菌的流行，也無法迅速從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)和調(diào)整策略。因此，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的日常監(jiān)測和預(yù)警干預(yù)。

3.3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨界值通知系統(tǒng)和預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨界值報告系統(tǒng)和預(yù)警系統(tǒng)可以提高醫(yī)院對治療感知的及時性，并更有效地防止感染的傳播?？梢詫⑽⑸锊》康臋z測結(jié)果上傳到醫(yī)院的住院科室，以顯示間歇性警告，醫(yī)生可以及時判斷是否有醫(yī)院感染并加以處理。向關(guān)鍵值報告系統(tǒng)報告耐多藥細(xì)菌分離結(jié)果，以提醒臨床醫(yī)生和部門做好隔離患者和減少耐多藥細(xì)菌傳播的工作。但是，為了分離和治療耐多藥細(xì)菌，傳染病部門的臨床專家沒有正常的干預(yù)機(jī)制。因此需要加強(qiáng)感染預(yù)防與控制、傳染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的MDT合作機(jī)制，提高專業(yè)能力[5]。

3.4 建立分級的醫(yī)院感官控制管理系統(tǒng)。我院設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門。所有醫(yī)學(xué)和臨床技術(shù)部門都有兼職的醫(yī)院感染兼職人員。醫(yī)院的感染管理部門配備2名感染專家和1名公共衛(wèi)生專業(yè)人員。醫(yī)院感染的預(yù)防和控制是在專門部門的管理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行的。另外四位不是感染專業(yè)人士，大多數(shù)是改變職業(yè)的護(hù)士。他們?nèi)狈υ诟泄倏刂品矫娴膶I(yè)經(jīng)驗(yàn)以及對抗生素的了解。但當(dāng)前醫(yī)院仍然缺乏專業(yè)的感官控制人才，必須增加更多的感染醫(yī)師、微生物學(xué)家和公共衛(wèi)生人才。同時要注意培養(yǎng)預(yù)警管理人才。

3.5 加強(qiáng)對醫(yī)院意識和績效評估的精細(xì)管理。在許多醫(yī)院質(zhì)量管理體系中，對預(yù)防和控制醫(yī)院意識有嚴(yán)格的要求，并且已經(jīng)建立了與醫(yī)院意識工作相關(guān)的相應(yīng)績效評估體系，并且“一票制”否決。獎懲制度是落實(shí)醫(yī)院防控意識的重要措施。但是，如何提高質(zhì)量控制指標(biāo)，如何完善質(zhì)量控制指標(biāo)，如何量化質(zhì)量控制指標(biāo)，如何對醫(yī)院績效考核進(jìn)行精細(xì)化管理仍然是一個難題[6]。

3.6 在醫(yī)院中要做好醫(yī)院意識教育和培訓(xùn)。除醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理專業(yè)人員外，它還覆蓋了我院的房地產(chǎn)外包公司，并且其分發(fā)人員以及環(huán)境衛(wèi)生和清潔人員也得到了培訓(xùn)。但是，如何覆蓋環(huán)境，包括患者的家庭，是一個值得進(jìn)一步研究和討論的話題。在實(shí)踐中，還發(fā)現(xiàn)盲點(diǎn)的形成涉及到重癥監(jiān)護(hù)病房使用的診斷和治療器械及物品，它們必須由專業(yè)人員（醫(yī)院教育和聽診設(shè)備，血壓計，溫度計等）使用和保管，并且清潔用品也必須由專人負(fù)責(zé)。ICU清潔人員必須熟悉相關(guān)知識并能夠標(biāo)準(zhǔn)化操作。并且由于清潔人員的流動性大，應(yīng)讓固定的ICU清潔人員注意改善他們的操作并加強(qiáng)監(jiān)督。

3.7 發(fā)揮感染科的作用，通過強(qiáng)化感染管理措施達(dá)到有效控制感染發(fā)生?？刂漆t(yī)院發(fā)生感染的方式：①完善醫(yī)院管理制度：根據(jù)醫(yī)院感染部門的管理要求，逐步完善醫(yī)院管理制度。醫(yī)院管理委員會、感染部門人員、感染預(yù)防小組、醫(yī)生和護(hù)士組成了醫(yī)院感染控制監(jiān)測組織。不斷完善醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力度，突出醫(yī)院管理的價值。進(jìn)行組織管理形式的感染管理，加強(qiáng)業(yè)務(wù)和技術(shù)導(dǎo)向，提高管理效率。管理負(fù)責(zé)人應(yīng)繼續(xù)關(guān)注感染預(yù)防的發(fā)展過程，合理安排每個成員的分工，互相幫助和溝通，分享不同的管理經(jīng)驗(yàn)，有效地達(dá)到改善感染的效果?？傮w管理質(zhì)量[7]。②實(shí)行管理制度：要按照有關(guān)部門制定的具體管理要求實(shí)施醫(yī)院管理制度，工作人員必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行任務(wù)，承擔(dān)起自己的管理職責(zé)，明確管理目標(biāo)設(shè)置并繼續(xù)學(xué)習(xí)管理過程中的新知識，新技能，提高自身的管理經(jīng)驗(yàn)，逐步使醫(yī)院感染管理工作更加無縫、全面、有規(guī)律地進(jìn)行，力爭達(dá)到最佳管理效果。③加強(qiáng)對管理人員的技能培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)為每位管理人員提供參加技能培訓(xùn)的機(jī)會，以提高管理人員的工作能力和管理經(jīng)驗(yàn)。通過舉辦管理知識講座，分發(fā)手冊，演示練習(xí)和定期評估來培訓(xùn)管理人員，以便他們可以獲得有用的管理技能并更好地完成自己的工作[8]。④加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：時刻監(jiān)測住院病人的感染狀況，了解院內(nèi)感染高發(fā)地區(qū)、高發(fā)人群、感染率、危險因素等內(nèi)容，并詳細(xì)總結(jié)，然后向上級報告。工作人員通過具體內(nèi)容給出相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低患者的感染風(fēng)險指數(shù)，減少感染發(fā)生率，有效控制醫(yī)院感染。⑤正確使用一次性醫(yī)療用品：經(jīng)理在購買一次性醫(yī)療用品時，必須對購買的物品進(jìn)行專業(yè)檢查，并確保每個物品均符合合格標(biāo)準(zhǔn)，并且必須通過正規(guī)渠道購買所有物品，以便在購買過程中完成此操作。認(rèn)真負(fù)責(zé)，不要犯錯誤，嚴(yán)格保證貨物安全，避免疾病和感染的傳播。并且在使用后，有必要對這些物品進(jìn)行分類和收集，將所有收集的物品放入袋中，然后焚燒并記錄下來，這可以有效地防止一次性醫(yī)療用品對環(huán)境的污染[9]。

3.8 注重消毒供應(yīng)中心工作的監(jiān)控。主要包括：（1）再生醫(yī)療器械從回收到發(fā)放的管理，嚴(yán)格控制再生醫(yī)療器械回收時的質(zhì)量，①物品回收規(guī)定：上午7:00至下午1:30，部門將受污染的物品計數(shù)在開票箱中，填寫每個部門的供應(yīng)回收表并簽名，將其放入開票箱，關(guān)閉登記手續(xù)貨箱和供應(yīng)中心的工作人員與其他交換空間的旋轉(zhuǎn)箱，回收的物品進(jìn)入供應(yīng)中心的回收室。部門負(fù)責(zé)在1小時內(nèi)報告丟失的設(shè)備，供應(yīng)中心負(fù)責(zé)在1小時后報告丟失的設(shè)備，多余的設(shè)備清退回臨床部門。手術(shù)室器械通過每個手術(shù)器械的旋轉(zhuǎn)箱取回，這極大地方便了清單工作。②初步清潔。臨床部門應(yīng)首先從使用過的再生醫(yī)療設(shè)備中清除污染物，并且使用過的治療設(shè)備中不得有紗布、棉球、壓舌板或其他受污染的物品?；厥盏钠餍祵磿r分類到籃子中，并使用全自動清潔和消毒機(jī)進(jìn)行清潔。清潔后的儀器立即進(jìn)入儀器包裝室，在那里對儀器進(jìn)行分類和檢查，以驗(yàn)證儀器的清潔度、干燥度和性能。清潔前應(yīng)先將生銹和臟污的儀器除塵；損壞的儀器必須更換[10]。③特殊針頭清洗。特殊針頭是指骨髓穿刺、胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺、組織活檢針頭等。這些特殊的針頭只能一次性使用，并且必須對新的針頭進(jìn)行嚴(yán)格的去污和清潔。處理方法：a.用固定的酶促清潔劑浸泡針座10分鐘，然后擦洗針座，然后用高壓水槍沖洗針座并用噴槍將其晾干。b.檢查針座和針桿的牢固度以及針尖的鋒利度。c.消毒處理過的針頭，以備后用。（2）控制器械的包裝質(zhì)量。清洗后的器械進(jìn)入包裝室后立即進(jìn)行包裝，防止再次被污染。主要包括：①檢查器械性能及清洗的質(zhì)量：在選配器械時應(yīng)檢查器械的性能及清洗的質(zhì)量，如有清洗不合格的器械退給回收室進(jìn)行重新清洗。②包裝材料對器械質(zhì)量的影響。注意包裝材料對器械質(zhì)量的影響，包布治療巾保證潔凈干燥無破損、無雜質(zhì)。③嚴(yán)格控制包裝間空氣質(zhì)量的影響，每天紫外線照射三次，每次1h，操作幅度不宜過大、動作要輕。（3）對滅菌器的監(jiān)控。壓力蒸汽滅菌柜實(shí)施工藝監(jiān)測并有記錄；每天滅菌前空鍋進(jìn)行B～D監(jiān)測；每鍋次有批量監(jiān)測；每周進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果應(yīng)有記錄備案。（4）滅菌后物品的存放管理，主要包括：滅菌后的物品要嚴(yán)格檢查，合格物品放于無菌存放架上。無菌存放室應(yīng)具有良好的潔凈度，安裝凈化裝置，室內(nèi)壓大于室外壓。儲存架距離地面50cm，距離墻壁5cm，嚴(yán)格限制人員進(jìn)入，工作人員按《分區(qū)管理制度》更衣?lián)Q鞋洗手[11]。（5）一次性無菌醫(yī)療器材的管理，主要包括：①嚴(yán)格驗(yàn)收一次性無菌醫(yī)療器材并嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理技術(shù)規(guī)范》中的要求進(jìn)行驗(yàn)收[12]。②儲存一次性無菌器材應(yīng)做到專人專管，專室專放，庫房應(yīng)保持潔凈干燥。③下送管理：一次性物品下送管理，我院采取全面下送臨床，每天由專人下送，下送人員每日對下送車進(jìn)行整理，下送回來的車進(jìn)行消毒沖洗，放于存車間。發(fā)放的醫(yī)療器械嚴(yán)禁再回供應(yīng)中心。（6）供應(yīng)中心的環(huán)境管理，主要包括：①分區(qū)管理。供應(yīng)中心分為去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)。區(qū)域劃分清楚，區(qū)域間以門或滅菌設(shè)備作為隔離屏障；各區(qū)人員固定，物品流程由污到潔。并建立健全各項(xiàng)工作間的管理規(guī)定，以及相應(yīng)設(shè)備按各區(qū)域的不同要求規(guī)定各區(qū)域的管理制度，以保證各區(qū)域的流程合理。②環(huán)境監(jiān)測。對紫外線燈進(jìn)行定期監(jiān)測，各操作間均安裝紫外線燈，每天照射3次，每次lh，并由專人記錄。按照醫(yī)院感染管理部的要求，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（7）職業(yè)防護(hù)，主要包括：去污區(qū)必須做到戴帽子、護(hù)目鏡、手套，穿防護(hù)服或防水圍裙、防水鞋。對特殊污染的器械及物品按2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)中的操作規(guī)范去執(zhí)行。（8）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)。衛(wèi)生部2009年4月1日發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》3項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，同時派人員外出學(xué)習(xí)，回院后組織學(xué)習(xí)考試，使科室的每位工作人員都能掌握并能運(yùn)用到實(shí)際工作中。

4 小結(jié)

預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作涉及廣泛，多個環(huán)節(jié)和跨學(xué)科，貫穿于診斷和治療的整個過程。改善醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全并維護(hù)患者的健康和生命安全極為重要。做好醫(yī)院感染防控是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的根本要求，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診治活動的基本職責(zé)。建立醫(yī)院安全管理體系不僅需要完整的體系，還需要對思想政治的深刻理解。在監(jiān)督檢查機(jī)制，精細(xì)績效管理，大數(shù)據(jù)計算機(jī)化建設(shè)，學(xué)科建設(shè)和多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，教育等方面，新技術(shù)的培訓(xùn)和應(yīng)用等方面仍需做大量工作，任重而道遠(yuǎn)。