劉曉萍，崔潞萍

（山西省人民醫(yī)院 風濕免疫科，山西 太原 030012）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對于臨床高層次醫(yī)師的培養(yǎng)，醫(yī)療質(zhì)量的提高尤為重要。風濕免疫專業(yè)多為疑難雜病，是規(guī)培生學習的難點。而醫(yī)學生本科學習期間，開設(shè)風濕免疫專業(yè)的課程少，實習醫(yī)院又無風濕免疫科，規(guī)培生對風濕病的理解更是困難重重。風濕性疾病的診治要求風濕科醫(yī)生要有全面的基礎(chǔ)知識與臨床技能，因此扎實的專業(yè)學習是形成臨床“大局觀”、培養(yǎng)臨床思維的有利工具[1]。在臨床帶教中，如何讓規(guī)培生掌握風濕病的特點，培養(yǎng)風濕病的診療思路，形成“整體觀”的思維模式，一直是老師思考的問題。我院的風濕免疫專業(yè)開放床位40 張，具有獨立的風濕免疫實驗室，可完成自身抗體的檢測，并且開展了關(guān)節(jié)超聲檢查，為規(guī)培生的學習提供了有利條件。鑒于風濕病的特點，我們在帶教中做了以下嘗試。

1 強調(diào)仔細詢問病史的重要性

問診作為內(nèi)科最重要的基本功之一，在風濕科得到了充分的體現(xiàn)。風濕性疾病具有多系統(tǒng)、多器官受累的特點，如果沒有詳細的病史采集，就會遺漏重要的臨床線索。比如，一個關(guān)節(jié)腫痛的患者，就要詢問：哪些關(guān)節(jié)腫痛?上午嚴重還是下午嚴重?活動后減輕還是加重？除了關(guān)節(jié)癥狀，有無伴隨癥狀，如眼部、口腔、肺部、皮膚等，強調(diào)不能只詢問關(guān)節(jié)情況。如果患者院外曾經(jīng)診治，還應(yīng)該仔細詢問診治過程，為下一步的診治提供思路。在實際工作中先讓規(guī)培生獨立進行病史采集，再由帶教老師進行示范，之后對規(guī)培生病史采集中存在的問題進行點評，總結(jié)問診的技巧，如此反復訓練，逐步使其掌握此項技能。

2 重視系統(tǒng)的體格檢查

風濕性疾病可以累及多系統(tǒng)，因此在風濕科可見到其他?？频捏w征。比如接診一個關(guān)節(jié)腫痛的患者，查體時，發(fā)現(xiàn)其耳輪有皮疹，雙手指指腹亦可見皮疹，而顏面未見皮疹，那么我們在考慮疾病診斷時，就不能只想到類風濕關(guān)節(jié)炎，而應(yīng)該把系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷放在第一位。另外風濕病的一些特殊的體征，如指端硬化、“技工手”、頸前區(qū)的皮疹、雷諾現(xiàn)象等對于風濕病的診斷有特殊意義，可以借助圖片學習。反復系統(tǒng)的查體，夯實了規(guī)培生的臨床基本功。

3 正確理解自身抗體的意義

自身抗體對于診斷風濕病有重要意義。多數(shù)彌漫性結(jié)締組織病可檢測到自身抗體，這些自身抗體診斷疾病的特異性和敏感性是不相同的，比如抗Sm 抗體，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷特異性可達99%，而它的敏感性僅僅25%。同樣的，檢測抗體所使用的實驗方法也存在特異性和敏感性，因此，實驗結(jié)果可能存在假陽性和假陰性，必要時需要重復檢查才能確定結(jié)果[2]。如何正確理解這些自身抗體的臨床意義，是規(guī)培生學習的難點。首先，我們把實驗室作為教學現(xiàn)場，請實驗室老師進行試驗儀器及實驗方法的介紹，實地觀摩實驗步驟，從而對自身抗體的檢測實驗有了感性的認識；其次，在工作中不斷地積累臨床病例，建立自身抗體檢測結(jié)果“庫”，安排專門的教學時間，進行典型病例的自身抗體解讀，同時結(jié)合病例的實際情況加以解析；再者，工作中遇到不典型病例，隨時邀請多位帶教老師進行自身抗體的判讀，在討論中提升學習效果。規(guī)培生也會逐漸認識到，風濕病的診斷不能完全依賴自身抗體結(jié)果，須與臨床密切結(jié)合才能做出正確的診斷。這一過程的實施，有利于培養(yǎng)規(guī)培生的發(fā)散性思維及求異思維。

4 掌握風濕病治療的原則

糖皮質(zhì)激素及慢作用的抗風濕藥物是治療風濕病的主要藥物。大多數(shù)慢作用的抗風濕藥，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶等，都存在超說明書、超范圍用藥，這使得規(guī)培生難以掌握其適應(yīng)證。風濕病有“同病異治”“異病同治”的特點，因此糖皮質(zhì)激素的用量、慢作用抗風濕藥物的選擇，均是規(guī)培生學習的難點。在工作中，帶教老師強調(diào)，糖皮質(zhì)激素的用量及慢作用抗風濕藥的選擇，基于患者的癥狀及受累臟器的情況，比如，關(guān)節(jié)、肌肉癥狀為主的，可選擇甲氨蝶呤、來氟米特等，腎損害、間質(zhì)性肺病為主的可選擇環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等，要求規(guī)培生總結(jié)患者的病例特點以及臟器受累情況，提出治療方案，帶教老師再進行點評。如此反復，使規(guī)培生逐步掌握風濕病的治療原則。

5 開展入科教育

入科教育不僅僅是把風濕科的工作制度做一介紹，更重要的是把“風濕病概論”作為重要學習內(nèi)容，通常由高年資帶教老師進行授課。風濕病疾病名稱無規(guī)律可尋，且沒有以器官來命名，規(guī)培生對風濕病的了解甚少，通過學習風濕病的概論，使其對風濕病的特點、常見癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查、治療有一個全面的了解，加深其印象，利于對風濕病的系統(tǒng)學習。

6 開展多種形式的教學活動

以授課為基礎(chǔ)的學習（Lecture-based Learning,LBL）模式的臨床小講課，把風濕科常見的優(yōu)勢病種，以PPT 形式進行小講座，可以讓規(guī)培生系統(tǒng)地學習這些常見病。但這種模式，不能充分調(diào)動學生的積極性?；趩栴}的學習（Problembased Learning,PBL）在提高學習興趣、分析能力、自學能力、合作精神和口頭表達方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。其作用在不同的醫(yī)學專業(yè)的教學中均得到證實[3-6]。PBL 教學法更有利于調(diào)動學生的積極性，更能體現(xiàn)出規(guī)培生的主導地位。以1 例類風濕關(guān)節(jié)炎患者為例，規(guī)培生以患者的疾病為中心提出問題：有什么發(fā)病特點？做何種檢查？是否符合分類標準？有無關(guān)節(jié)外損害？以規(guī)培生為主導，提出問題并進行討論，最終結(jié)合患者的具體情況，制定合理的治療措施。這個過程可以提高規(guī)培生的整體思維能力。結(jié)合真實的病例，可以引起規(guī)培生的興趣，通過學習討論，逐漸形成整體的臨床思維模式，也利于規(guī)培生對疾病的掌握?；诎咐膮f(xié)作學習（Case-based Collaborative Learning,CBCL）是一種新穎的小組學習方法[7]，它借鑒了基于團隊的學習原則，并結(jié)合了基于問題的學習（PBL）和基于案例的學習（CBL）的元素，有助于提高學員的綜合能力[8]，并提高其分析和解決問題的能力，提高了學員的綜合素質(zhì)[9]。

7 培養(yǎng)溝通能力，促進角色轉(zhuǎn)換

一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅業(yè)務(wù)能力要強，還應(yīng)具備良好的溝通協(xié)作能力。我科將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)作為規(guī)培醫(yī)師的必修課。首先帶教老師在臨床工作中要以身作則，示教醫(yī)患談話的技巧，如簽署糖皮質(zhì)激素使用的同意書，既要讓患者充分了解其副作用，更要讓其明白使用的必要性。其次，在工作中要稱呼培生為XX 醫(yī)生，可以增強其責任感，并給予規(guī)培生正面的肯定，增強其信心，促進醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。

規(guī)范化培訓目標是要培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。出科考核成績是評價規(guī)培生學習質(zhì)量的重要檢驗方式，也是各種獎懲的客觀指標之一。采集病史能力、?？茩z查以及書寫病歷作為重點考查內(nèi)容。理論考核試題從出科考試題庫中隨機抽取，確保每次考試公平公正。技能考核內(nèi)容按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對風濕免疫科醫(yī)師的要求制定，由3 名以上主治醫(yī)師組成考核組進行獨立技能考核評分。之后由帶教老師對其薄弱面進行針對性輔導。

通過風濕免疫科的系統(tǒng)學習，可以逐步培養(yǎng)規(guī)培生臨床推理能力，有利于提高其臨床工作能力，為其成為1 名合格的臨床醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。今后我們還需不斷努力，探索更好的教學模式。