韓英娥，張先玲，周軍

（西北政法大學(xué) 門診部，陜西 西安 710063）

0 引言

急性闌尾炎是常見的急腹癥之一，根據(jù)急性闌尾炎的臨床過程和病理解剖學(xué)變化，可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫四種病理類型。闌尾炎一般的治療原則是：一經(jīng)確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)[1]。急性單純性闌尾炎屬于輕型闌尾炎，其炎性病變僅局限于闌尾黏膜和黏膜下層。臨床癥狀和體征均較輕。近年國內(nèi)外不斷有抗菌藥物治療急性單純性闌尾炎的報導(dǎo)，且療效令人鼓舞[2-6]，加之患者因各種原因排斥手術(shù)，希望采取保守治療治愈該病。故我們參照他人經(jīng)驗，結(jié)合自身實際，嚴(yán)格把控篩選標(biāo)準(zhǔn)，選取26例急性單純性闌尾炎患者進(jìn)行左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑保守治療，并進(jìn)行療效觀察和分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例來源于西北政法大學(xué)門診部2016年9月至2019年7月接診的109例急性闌尾炎患者，其中89例轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院手術(shù)治療，26例因各種原因排斥手術(shù)，且符合我們急性單純性闌尾炎保守治療的篩選標(biāo)準(zhǔn)，告知保守治療中存在的風(fēng)險，患者知情并愿意接受保守治療。本分析所選病例均為我校學(xué)生及中青年教師，年齡在18-45 歲之間，其中男性15例，女性11例，平均年齡（26.8±7.74）歲。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者一般情況：首次發(fā)病，發(fā)病時間小于24h，年齡介于18～45歲之間，既往身體健康，女性排除妊娠患者，男女BMI≤28；（2）癥狀體征：T≤38℃，伴或不伴有惡心嘔吐，右下腹固定壓痛，未觸及包塊，無腹肌緊張或腹肌緊張不明顯；（3）檢查：WBC≤12.00×109/L，B超檢查未發(fā)現(xiàn)糞石阻塞,右下腹未見局部積液積氣；（4）同意接受保守治療。

1.3 方法

所有入選患者均囑清淡易消化半流食飲食，給予靜滴鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2g每日二次，0.2%甲硝唑氯化鈉注射液250mL每日二次，同時給予對癥、適當(dāng)補液治療。治療期間嚴(yán)密觀察患者體溫、癥狀及體征變化，監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能及有無明顯藥物不良反應(yīng)。若治療24h內(nèi)體溫不降反升，腹部體征加重，白細(xì)胞計數(shù)較前升高，即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療。所有患者靜脈輸液治療5～7天，待癥狀體征基本消失后，改為口服鹽酸左氧氟沙星片0.2g，每日二次，甲硝唑片0.4g，每日三次。維持治療2天。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

體溫正常、癥狀及體征消失、白細(xì)胞計數(shù)正常并維持兩天以上為治愈。電話加復(fù)診隨訪1～3年。

2 結(jié)果

26例患者經(jīng)左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療均無明顯藥物不良反應(yīng)，24例治愈，治愈率92.30%。2例無效轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院手術(shù)治療。電話加復(fù)診隨訪1～3年，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.54%，其中1例2年內(nèi)復(fù)發(fā)3次，后經(jīng)擇期手術(shù)證實為闌尾僵硬，管腔狹窄。

3 討論

長久以來，手術(shù)切除是治療闌尾炎最經(jīng)典的方法，尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)指征也隨之放寬。但對急性單純性闌尾炎是否手術(shù)治療，各家報導(dǎo)不一，不少研究認(rèn)為抗菌藥物治療和手術(shù)治療療效相當(dāng)[2-6]，甚至有研究認(rèn)為抗菌藥物可作為治療急性單純性闌尾炎的首選方法，或可作為術(shù)前的過渡療法[7]。大量的研究證明，抗菌藥物治療急性單純性闌尾炎具有花費少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能保持人體器官正常的外觀和生理功能等優(yōu)點。隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，人們生活節(jié)奏越來越快。尤其是高校學(xué)生和中青年教師，面臨著學(xué)習(xí)、考研、就業(yè)及科研、深造、晉升等壓力，沒有時間靜靜地躺在病床上等待傷口的愈合，加之有些人恐懼手術(shù)，害怕有不能承受的手術(shù)風(fēng)險，也不愿意身體留有瘢痕或不完整等缺憾，還有的學(xué)生因為家庭經(jīng)濟(jì)困難，不能承擔(dān)較高的住院手術(shù)費用，所以在嚴(yán)格把控急性單純性闌尾炎保守治療的篩選標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行抗菌藥物的聯(lián)合治療既符合患者需求，又能取得理想效果，適宜在院校醫(yī)院推廣。

急性單純性闌尾炎病因主要是闌尾管腔狹窄和細(xì)菌侵入，致病菌主要為腸桿菌屬和擬桿菌屬，屬于混合性腹腔感染。有研究發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎炎癥組織中96.08%病原菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸桿菌占比達(dá)90.20%[8]；闌尾炎膿液中革蘭陰性菌的檢出率為97.7%[9]；銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、革蘭陽性細(xì)菌及真菌等占比很小，這可能是因為大腸埃希桿菌是大腸內(nèi)常寄菌，而闌尾與盲腸相通，故該菌最易進(jìn)入闌尾管腔內(nèi)致病。所以急性單純性闌尾保守治療的抗菌藥物選擇應(yīng)覆蓋以上菌屬，且符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，給藥途徑合理，使藥物治療達(dá)到最佳價值效應(yīng)。本分析中所選用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液對大多數(shù)腸桿菌，包括大腸埃希桿菌、克雷白菌屬及銅綠假單胞菌等有效，可用于腸道中、重度感染，且有證據(jù)示左氧氟沙星對革蘭陰性桿菌耐藥率僅為39.62%，對闌尾炎膿液中檢出的數(shù)種病原菌均有較高的敏感性[9]；有研究調(diào)查提示左氧氟沙星相較于頭孢三代治療成人急性單純性闌尾炎，不僅療效安全可靠，且成本費用低，更容易為患者接受[10]。本分析所選的第二種抗菌藥物為0.2%甲硝唑氯化鈉注射液，是抗厭氧菌經(jīng)典藥物。它和鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液同屬于基層醫(yī)療單位的基本用藥，價格經(jīng)濟(jì)，用藥經(jīng)驗成熟，故兩者聯(lián)合應(yīng)用治療急性單純性闌尾炎符合用藥原則。在本分析中，急性單純性闌尾炎的治愈率為92.30%，較常用的頭孢噻肟鈉+甲硝唑的療效相當(dāng)，這可能與所選病例均為中青年人，既往體健，身體抵抗力強(qiáng)且病情相對較輕有關(guān)，也說明了左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療急性單純性闌尾炎療效確切。

急性單純性闌尾炎保守治療的篩選標(biāo)準(zhǔn),可依據(jù)醫(yī)院條件設(shè)定，對有手術(shù)條件或轉(zhuǎn)院方便的醫(yī)院可以適當(dāng)放寬，對無手術(shù)條件或轉(zhuǎn)院不方便的醫(yī)院宜采用保守謹(jǐn)慎的篩選標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)避風(fēng)險。有研究[4]示三甲醫(yī)院急性單純性闌尾炎保守治療白細(xì)胞納入標(biāo)準(zhǔn)為WBC≤20×109/L，對于門診部級別不具備手術(shù)條件的，宜采用相對保守的篩選標(biāo)準(zhǔn)，故我門診部白細(xì)胞篩選標(biāo)準(zhǔn)為WBC≤12.00×109/L加之門診部距離醫(yī)聯(lián)體三甲醫(yī)院僅2公里之遙，方便快速轉(zhuǎn)運患者并能得到及時治療，故總體來說是安全的。

綜上所述，在基層醫(yī)療單位，即使沒有手術(shù)條件，在轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院途徑快速、通暢的前提下，嚴(yán)格把控急性單純性闌尾炎保守治療的篩選標(biāo)準(zhǔn)，選擇相對年輕，既往身體健康，癥狀體征較輕，白細(xì)胞≤12.00×109/L的患者，嚴(yán)密觀察患者體溫、癥狀、體征的變化，監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，做好及時中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備，左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑完全可作為保守治療急性單純性闌尾炎的治療方案之一，這不僅規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險，降低了術(shù)后并發(fā)癥，而且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了住院天數(shù)，為患者贏得了工作學(xué)習(xí)的時間，維持了患者身體和生理功能的完整性，滿足了患者的愿望，且療效確切安全。