丁 靜 張 斌 何國(guó)濃 毛飛寅 朱紅梅 王邦才

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315012）

化療是惡性肺瘤常用的治療方式，雖然化療可提高生存率，但其毒性和副作用對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［1］。嘔吐（CINV）為化療引起的常見(jiàn)的癥狀，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，部分甚至因?yàn)殡y以忍受而中止化療［2-4］。臨床應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑治療本病取得了顯著的效果。但其副作用亦不可忽視，常見(jiàn)副作用有頭暈、輕度頭痛、便秘和輕度腹瀉等［5］。中醫(yī)學(xué)在治療嘔吐方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以作為臨床治療本病重要的輔助手段。筆者近年來(lái)采用中藥結(jié)合西醫(yī)治療CINV取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［6］中關(guān)于CINV的表現(xiàn)擬定；中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或精神疾病；愿意配合中藥治療；患者知情同意化療，并簽署化療同意書(shū)；對(duì)本試驗(yàn)知情者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或有精神疾病者；妊娠、哺乳期婦女；對(duì)中藥過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取來(lái)本院消化科配合治療的CINV患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組男性33例，女性27例；年齡33～70歲，平均（58.12±2.33）歲；肺癌14例，胃癌18例，腸癌15例，乳腺癌10例，惡性淋巴瘤3例。治療組男性30例，女性30例；年齡31～79歲，平均（60.52±2.61）歲；肺癌12例，胃癌22例，腸癌14例，乳腺癌8例，惡性淋巴瘤4例。兩組年齡、性別、患癌類(lèi)型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均根據(jù)《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［6］制定西醫(yī)常規(guī)治療手段。對(duì)照組使用鹽酸帕洛諾司瓊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080716）0.25 mg/d，化療前30 min靜脈滴注。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑小半夏茯苓湯加減直腸滴注。組成：陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，生姜15 g，大棗6枚。直腸滴注具體方法：取煎好中藥湯汁50 mL，加熱至溫度35～40℃，用一次性灌腸袋插入肛門(mén)內(nèi)約12 cm以60～80滴/min的滴速滴注。每日分早飯及晚飯后20 min兩次治療，21 d為1療程。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）觀(guān)察兩組治療后的臨床療效。包括臨床有效率、嘔吐次數(shù)、中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)，安全性評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量、免疫功能改善情況以及兩組隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率情況。2）安全性評(píng)價(jià)參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)》［8］對(duì)抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度。生活質(zhì)量評(píng)定以生活質(zhì)量評(píng)分（QOL評(píng)分）［9］為準(zhǔn)。3）中醫(yī)證候評(píng)分參照文獻(xiàn)［10］制定。4）免疫功能及血常規(guī)在進(jìn)行治療的第1日開(kāi)始，每隔1 d檢測(cè)1次。5）在治療前后，對(duì)患者的肝功能及IgG、IgA、IgM進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效［6］。完全緩解：主要癥狀消失，無(wú)惡心嘔吐。顯效：輕中度惡心，每日嘔吐1～2次。輕度緩解：重度惡心，每日嘔吐3～5次。無(wú)效：重度惡心，每日嘔吐5次以上。2）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)［7］擬定。臨床痊愈：治療后證候積分減少≥80%。顯著改善：治療后50%≤證候積分減少＜80%。部分改善：治療后證候積分減少＜50%。無(wú)改善：治療后證候積分無(wú)減少甚至超過(guò)治療前積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，治療組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后嘔吐次數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前，嘔吐次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組治療24、48、72、96 h，嘔吐次數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。兩組比較，治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后嘔吐次數(shù)比較（次，±s）

表2 兩組治療前后嘔吐次數(shù)比較（次，±s）

組別治療組對(duì)照組n 60 60治療前6.40±4.10 6.35±4.05治療24 h 5.50±3.01△6.31±3.81治療48 h 3.11±1.23△5.12±1.02治療72 h 2.11±1.01△4.12±1.36治療96 h 1.02±1.02△2.85±1.08

2.4 兩組治療后嘔吐復(fù)發(fā)率比較 兩組治療后隨訪(fǎng)1周，治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率6.67%；對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率16.67%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，治療組、對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分分別為（83.61±5.82）分、（71.36±6.21）分，分別高于治療前的（63.51±5.05）分、（64.34±5.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組比較，改善更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療后，治療組兩組患者免疫功能均較治療前有改善（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。

2.7 安全性評(píng)價(jià) 見(jiàn)表5。結(jié)果治療組和對(duì)照組患者在用藥期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，治療結(jié)束后治療組便秘、腹脹、頭暈等不良反應(yīng)少于對(duì)照組（P＜0.05），心肝腎功能兩組皆無(wú)異常。

表4 兩組治療前后免疫功能改善情況比較（g/L，±s）

表4 兩組治療前后免疫功能改善情況比較（g/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IgG 7.80±2.41 8.55±2.30*△7.71±2.14 8.19±2.42*IgA 2.55±0.64 2.81±0.95*△2.49±0.66 2.65±0.55*IgM 0.84±0.41 1.33±0.56*△0.85±0.33 1.11±0.23*

3 討 論

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

CINV屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”“反胃”等范疇［11-12］。中醫(yī)認(rèn)為嘔吐多因脾胃虛弱或肝胃不和導(dǎo)致沖氣上逆、胃失和降。若嘔吐日久，漿水不入，傷及氣陰，可繼發(fā)氣陰兩虛的嘔吐重癥。而在其分型中以痰飲內(nèi)阻型與CINV的描述最為相近，其病機(jī)主要是以癌病日久而致素體虧虛，加之化療藥物副作用進(jìn)一步損傷身體，最終造成脾胃虛弱為本，痰飲水濕內(nèi)停，氣機(jī)升降失司、胃氣上逆為標(biāo)。所以其治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則，以脾胃虛弱、痰水濕內(nèi)停，胃氣上逆的關(guān)鍵病機(jī)。治療應(yīng)以化痰利水止嘔，益氣健脾和胃為大法。筆者采用小半夏茯苓湯來(lái)治療本病。方中陳皮化痰止嘔，又可健脾行氣；半夏、茯苓降氣止嘔，健脾利濕；甘草補(bǔ)脾益氣；生姜、大棗健脾和胃止嘔，養(yǎng)血益氣。此外，癌以火毒為標(biāo)，加黃芩一味，可以清肝和胃，清熱解毒。全方共奏化痰利水，和胃止嘔，益氣健脾之功，符合本病病機(jī)?，F(xiàn)代研究證明，生姜中的主要成分是揮發(fā)油、姜辣素和芳香醇，姜辣素可以抗炎、抗氧化以及抗利尿激素釋放，原理主要通過(guò)拮抗5-HT3、乙酰膽堿受體等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃排空，從而發(fā)揮止嘔作用［13］。法半夏中的半夏烯醇、多糖、膽堿等可以刺激迷走神經(jīng)，也可以起到止嘔作用［14］。甘草中的三萜類(lèi)及黃酮類(lèi)可以抗氧化、抗癌，且炙甘草中黃酮類(lèi)化合物含量更高，可以有效緩解胃腸道痙攣，從而產(chǎn)生止嘔作用［15］。

此外，本試驗(yàn)采用直腸滴注給藥法，屬于中醫(yī)藥外治法。因?yàn)閲I吐患者口服給藥較為困難，甚至服藥即吐［16］。因此采取其他的給藥途徑十分必要。直腸滴注將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合起來(lái)，成為一種新的臨床給藥技術(shù)，是口服和注射之外重要的補(bǔ)充給藥方法。藥物主要通過(guò)直腸吸收，同時(shí)不經(jīng)過(guò)肝臟而直接進(jìn)入血液循環(huán)，這樣既減少了藥物對(duì)肝臟損失的可能性，又減少了胃和小腸吸收藥物帶來(lái)的刺激。同時(shí)，當(dāng)患者不能進(jìn)行口服或注射時(shí)，又很好地補(bǔ)充了臨床給藥方法，且操作簡(jiǎn)單?？梢?jiàn)，直腸滴入給藥適合于口服給藥困難和靜脈給藥困難的患者。

從結(jié)果來(lái)看，治療后，治療組臨床總有效率為83.33%，對(duì)照組為58.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組治療24、48、72、96 h，嘔吐次數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明中西醫(yī)同時(shí)給藥，在治療嘔吐方面起效更加迅速。兩組治療后隨訪(fǎng)1周，治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率6.67%；對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率16.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者免疫功能、生活質(zhì)量評(píng)分改善的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明通過(guò)中醫(yī)的輔助治療，CINV有更好的治愈率，臨床效果更好，且起效快，復(fù)發(fā)率低，更能起到治本的作用。