孫宗發(fā) 毛韶華 王曉春

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230036）

呼吸衰竭具有發(fā)作病情急速、病死率較高的特點，患者以各種病因?qū)е碌姆闻菝氀軆?nèi)液體滲透性增加，過度刺激細胞生長因子和炎癥因子的表達，導(dǎo)致產(chǎn)生呼吸困難的一組臨床綜合征［1］。膈肌疲勞目前是導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者死亡的最重要原因，呼吸機使用患者，撤機困難已成為臨床一大難題。膈肌超聲具有無創(chuàng)傷性、快速、便攜、價格低等優(yōu)點，非常適于危重患者床邊檢測，目前已用于臨床評估患者的膈肌功能和指導(dǎo)撤機［2］。古代中醫(yī)文獻無呼吸衰竭的病名，亦無呼吸肌疲勞的概念。中醫(yī)臟腑辨證分析，多辨病為“喘脫”范疇。喘脫病因病機多為肺失宣發(fā)肅降，腎失納氣，脾主運化功能失調(diào)所致，臨床上多表現(xiàn)為呼吸喘促，動則喘甚，呼多吸少，肺脾腎三臟虛之虛證；痰量稀薄，難以咯出，多為脾失運化，上泛與肺之實證，其根本原因是肺脾腎三臟虛所致，故健脾益肺補腎治療大法為根本大法。本研究旨在運用中醫(yī)健脾益肺補腎針刺療法，闡明在中醫(yī)理論指導(dǎo)下解決呼吸肌疲勞的機理，為中醫(yī)針刺治療急性呼吸衰竭提供臨床思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：呼吸衰竭診斷標準依據(jù)血氣分析結(jié)果［3］；膈肌疲勞診斷依據(jù)文獻［4］。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)診斷學》辨證分析［5］，證屬肺脾腎三臟俱虛。2）納入標準：符合呼吸衰竭膈肌疲勞及肺脾腎三臟虛診斷標準；神志清楚并能配合指令；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過批準而又簽署知情同意書。3）排除標準：不符合呼吸衰竭膈肌疲勞及肺脾腎三臟虛標準者；神經(jīng)肌肉疾病影響呼吸肌功能者；神志不清楚，且血流動力學不穩(wěn)定者；孕婦或有嚴重肝、腎功能損害者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科急性呼吸衰竭患者70例，所有患者皆經(jīng)口氣管插管機械通氣，年齡50～80歲。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各35例。對照組女性17例，男性18例；年齡50～80歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）13例，腦出血10例，重癥肺炎12例。治療組女性18例，男性17例；年齡50～80歲；COPD 14例，腦出血11例，重癥肺炎10例。兩組患者的年齡、疾病及性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予以常規(guī)抗感染化痰、支氣管擴張劑、營養(yǎng)支持等治療，并配合有創(chuàng)機械通氣。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用針刺（選用江蘇天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)針具，規(guī)格為0.25 mm×40 mm及0.25 mm×13 mm）療法，針刺補足三里穴、平補平瀉內(nèi)關(guān)穴、關(guān)元穴及氣海穴，每日1次，留針40 min每次，治療后24、36、48 h分別采用床邊超聲（選用NEMIO，型號“SSA-550A”東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社）檢查右側(cè)膈肌功能的運動變化。

1.4 觀察指標 觀察治療后24、36、48 h膈肌的運動變化過程，采用通過床旁超聲分別測量右側(cè)膈肌吸氣末厚度（Tdi-ei）、呼氣末厚度（Tdi-ee）的變化，并計算膈肌增厚分數(shù)（TFdi）。其中 TFdi=（Tdi-ei-Tdi-ee）/Tdi-ee×100%。測量方法：測量右側(cè)膈肌，以肝臟作為聲窗，探頭放置在患者鎖骨中線與腋前線相交的右肋緣處作為測量點。將探頭方向向著頭部及內(nèi)后上方傾斜，超聲聲束垂直于膈肌的后部。觀察兩組治療后脫機成功率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料計算百分比及率，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較 見表1。兩組治療24 h測得兩組患者膈肌吸氣末厚度與呼吸末厚度及膈肌增厚分數(shù)差別不大（均P＞0.05）。對照組在治療后36、48 h測得患者TDI-ei及TDI-ee厚度與治療前比較變薄，萎縮，活動能力下降（均P＜0.05）。治療組在治療后36、48 h測得TDI-ei TDI-ee及TFdi減少速度慢于對照組（均P＜0.05）。治療組治療36、48 h TDI-ei TDI-ee及TFdi改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較（±s）

表1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05

組別時間TDI-ei（mm）TDI-ee（mm）TFdi（%）治療組（n=35）對照組（n=35）治療前治療24 h治療36 h治療48 h治療前治療24 h治療36 h治療48 h 2.44±0.62 2.44±0.63 2.41±0.60△2.37±0.55△2.44±0.61 2.43±0.51 2.06±0.47*2.05±0.53*2.08±0.51 2.08±0.52 2.03±0.53△2.05±0.48△2.09±0.52 2.09±0.47 1.77±0.42*1.72±0.47*17.30±5.32 17.30±5.32 18.71±4.34△15.60±5.21△16.74±5.07 17.96±4.21 16.38±3.87*18.34±4.87*

2.2 兩組治療后脫機成功情況比較 見表2。治療組脫機成功率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后脫機成功情況比較［n（%）］

3 討論

機械通氣患者臨床上呼吸肌疲勞嚴重，脫機困難成為臨床一大難題，研究顯示存在20%～30%會出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴及脫機困難的現(xiàn)象［6］。脫機困難是指自主呼吸試驗（SBT）不通過，或者是脫機后48 h內(nèi)需要重新有創(chuàng)機械通氣的患者［7］。國內(nèi)外研究學者針對機械通氣脫機困難患者進行了廣泛并深入的研究，目前多數(shù)認為機械通氣誘發(fā)的膈肌功能障礙是脫機困難最主要的原因［8］。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，積極治療呼吸衰竭膈肌功能障礙是ICU基礎(chǔ)工作中重要環(huán)節(jié)。吳玲玲提示參麥注射液聯(lián)合針刺療法可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者相互配合，各有側(cè)重，能明顯縮短患者機械通氣時間，改善呼吸力學指標，增加膈肌收縮功能，提高肺氧合能力及撤機成功率［9］。針灸“足三里”穴可激活Na+-K+-ATP酶的活性，提高骨骼肌細胞功能，從而脾虛大鼠的癥狀得到了改善。脾主運化，主升清，與線粒體能量代謝密切相關(guān)，體現(xiàn)了脾與線粒體及骨骼肌細胞之間的相關(guān)性，使“脾”的病理機能的詳細解釋建立在客觀實在的物質(zhì)形態(tài)學基礎(chǔ)上。脾隨著對線粒體作用機制的研究發(fā)現(xiàn)“脾主肌肉”與線粒體自噬密切相關(guān)［10-14］。汪靖羽等［15］以培土生金為法治療膈肌疲勞患者，連續(xù)治療2個療程后發(fā)現(xiàn)可改善膈肌疲勞狀態(tài)。程洋洋［16］在運用針刺療法，發(fā)現(xiàn)針刺療法組對患者通氣功能、膈肌呼吸肌群力量及耐力方面有明顯的療效。

肺有主氣，司呼吸功能，咳嗽咯痰喘嗽日久，肺氣受損，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)而致呼吸喘促，精氣不能正常輸布，會導(dǎo)致脾氣虛衰，脾虛精氣生化無源，母病及子，又會加劇肺氣虛。痰飲之證，雖表現(xiàn)在肺，其根本在脾，脾氣虛而失于運化，水濕不化，聚而生痰。因此治療上以補益肺氣為主，而補益肺氣，更應(yīng)當補其母故需健脾。因此針刺治療予以足三里穴健脾調(diào)胃，調(diào)暢氣機升降。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，也是八脈交會穴之一，與陰維脈與胸中相會，陰維脈維系諸陰經(jīng)，調(diào)節(jié)全身氣血之盛衰。內(nèi)關(guān)又絡(luò)于手少陽三焦經(jīng)，三焦具有通行諸氣和運行水液的作用，故治療上予以內(nèi)關(guān)聯(lián)合足三里穴配伍，調(diào)理脾胃之氣機，建運脾氣，土能生金，故肺氣亦充足。久病必傷腎，腎主納氣，呼吸功能的正常有賴于肺腎共同配合，脾肺功能失調(diào)，勢必損及腎氣，腎主納氣功能失調(diào)，而致呼吸喘促加重。關(guān)元行固護腎氣之效，氣海主一身之氣疾，調(diào)一身之氣，具有疏導(dǎo)任脈之功效。因此氣海關(guān)元相配伍，起到回陽納氣的功效。

本研究結(jié)果顯示膈肌功能障礙患者，采用健脾益肺補腎針刺療法后患者36、48 h測得呼吸時吸氣末及呼氣末膈肌厚度均未見明顯萎縮，膈肌呼吸厚度變異率增加，患者的潮氣量增加，對臨床機械通氣患者有明顯的益處，能夠一定程度上改善呼吸機相關(guān)性膈肌功能障礙患者膈肌功能障礙程度，提高脫機效率，為臨床醫(yī)師提供了治療經(jīng)驗。綜上所述，健脾益肺補腎針刺療法可加強膈肌收縮節(jié)律，提高呼吸肌動力泵的作用，增加脫機成功率，值得臨床治療呼吸肌疲勞借鑒。