綜合教學(xué)模式在急診科臨床教學(xué)中的實(shí)踐與成效*

崔柳君 徐 敏 徐 萌

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

研究生的規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是決定醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否勝任臨床工作的重要階段。而作為綜合性強(qiáng)、可跨多學(xué)科的急診科對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)更是責(zé)無(wú)旁貸，如何才能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高專業(yè)技能、增強(qiáng)專業(yè)認(rèn)同感是臨床教學(xué)的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式不能讓學(xué)生身體力行的真正操作，從而使學(xué)生理論與實(shí)際不能相結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、態(tài)度消極、專業(yè)興趣不濃厚、學(xué)業(yè)生涯規(guī)劃不明確的情況出現(xiàn)。因此需要打破傳統(tǒng)模式，探索新型教學(xué)方法以解決學(xué)生在規(guī)培期間職業(yè)認(rèn)同感不足的問(wèn)題。本研究將情景式教學(xué)模式、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）以及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（EBM）相結(jié)合，并最終通過(guò)思維導(dǎo)圖總結(jié)要點(diǎn)、難點(diǎn)為臨床教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，綜合教學(xué)模式的實(shí)踐與探索取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》要求，以中醫(yī)臨床教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，選取2018年1月至2019年6月于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院急診科進(jìn)行規(guī)培的碩士研究生共62人為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，單月入科組為實(shí)驗(yàn)組共31人，雙月入科組為對(duì)照組共31人，制定相同的教學(xué)目標(biāo)，均由同一位高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行講授。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 急診科教研組成員以臨床真實(shí)發(fā)生的治療成功的病例為基礎(chǔ)提前設(shè)計(jì)好模擬演練場(chǎng)景及內(nèi)容，由我科年輕醫(yī)師扮演患者及家屬，規(guī)培醫(yī)師扮演醫(yī)師，本科室高年資護(hù)士配合醫(yī)囑執(zhí)行，高年資副主任醫(yī)師對(duì)“病情進(jìn)展”進(jìn)行引導(dǎo)。每周一進(jìn)行模擬教學(xué)，待模擬教學(xué)結(jié)束后，教師針對(duì)每一位規(guī)培生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并提出問(wèn)題，給學(xué)生一定時(shí)間進(jìn)行資料收集，每周四對(duì)模擬教學(xué)中提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，針對(duì)場(chǎng)景中的疾病制定最佳治療方案，討論后由一名學(xué)生代表進(jìn)行總結(jié)，最后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生一起通過(guò)制作思維導(dǎo)圖的形式進(jìn)行知識(shí)整合。共計(jì)4個(gè)學(xué)時(shí)，疾病病例選取本院急診科常見疾病，包括猝死、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、腦梗死、慢性心力衰竭急性發(fā)作。

1.2.2 對(duì)照組 以傳統(tǒng)的臨床床旁帶教學(xué)習(xí)為主，由高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，在教學(xué)查房時(shí)，針對(duì)急診科常見疾病、突發(fā)狀況進(jìn)行理論知識(shí)的講解、歸納，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，且對(duì)學(xué)生提問(wèn)的問(wèn)題進(jìn)行解答。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 出科考核 在急診科規(guī)培結(jié)束后，進(jìn)行出科考核，考核分為理論考核與臨床技能考核。理論考核為筆試閉卷考核，臨床技能考核包括體格檢查、心肺復(fù)蘇、氣管插管，同一位高年資副主任醫(yī)師對(duì)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評(píng)分。理論考核與臨床技能考核均為百分制。

1.3.2 調(diào)查問(wèn)卷 學(xué)生在出科前填寫調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)新知識(shí)的掌握程度、學(xué)習(xí)興趣、臨床分析能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力，每個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容有滿意、一般、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，計(jì)算每個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容的滿意人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比值，可得出每個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容的滿意率。調(diào)查表共發(fā)放62份，回收62份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)和臨床技能考核成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)綜合教學(xué)模式的滿意度在各個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容上均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組學(xué)生出科成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生出科成績(jī)比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

技能成績(jī)80.19±1.47△76.71±1.37組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 31 31理論成績(jī)84.35±2.97△82.71±2.71

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式在多個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容滿意度比較［n（%）］

3 討論

急診科是醫(yī)院的重要窗口科室之一，救治范圍包括內(nèi)、外、婦、兒等多種相關(guān)疾病，涉及知識(shí)涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、影像學(xué)等。作為教學(xué)醫(yī)院的急診科醫(yī)生，在對(duì)臨床患者進(jìn)行診療工作的同時(shí)，還承擔(dān)著醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生、規(guī)培生的臨床教學(xué)工作。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以授課、教學(xué)查房等方式為主，學(xué)生在臨床診療活動(dòng)中的參與度不高，導(dǎo)致帶教老師不能掌握學(xué)生真實(shí)水平，學(xué)生也缺乏自主學(xué)習(xí)積極性，畢業(yè)后走向臨床仍不能快速正確地處理突發(fā)事件，因此亟待打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，探索新的教學(xué)方式以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、調(diào)動(dòng)積極性、增強(qiáng)臨床突發(fā)事件的應(yīng)變能力等。本研究將近年來(lái)新興的多種教學(xué)模式融合在一起進(jìn)行臨床教學(xué)工作，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，在學(xué)生理論成績(jī)和臨床技能操作上均有較大提高，且學(xué)生對(duì)綜合教學(xué)模式的滿意度較高。

情景式教學(xué)模式是將學(xué)生安排在模擬的工作情境中，通過(guò)角色扮演進(jìn)行仿真模擬演習(xí)，具有仿真性、針對(duì)性、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)［1］，被認(rèn)為是一個(gè)提高團(tuán)隊(duì)合作、進(jìn)行有效溝通以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在不良事件發(fā)生的有效的方法［2］，該方法以生動(dòng)的情景激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解與掌握。目前有研究表明，情景模擬教學(xué)在急救技能培訓(xùn)中具有重要作用，可以鞏固理論知識(shí)，提高實(shí)踐技能和臨床思維能力，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍，改被動(dòng)為主動(dòng)，提高教學(xué)質(zhì)量［3］。但是在臨床教學(xué)采用情景式教學(xué)模式時(shí)，當(dāng)注意情景設(shè)計(jì)的邏輯性與“劇情”的連貫性，避免產(chǎn)生誤導(dǎo)學(xué)生的不良后果。

CBL教學(xué)模式是以“臨床病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法［4］。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，書本上僅僅通過(guò)典型癥狀對(duì)疾病進(jìn)行描述，然而臨床工作中往往會(huì)遇到疾病的不典型癥狀，從而增加診斷的困難性。通過(guò)CBL教學(xué)模式有利于學(xué)生急診科臨床診療思維結(jié)構(gòu)的形成，可加深對(duì)急診科常見疾病的認(rèn)識(shí)。但是這種教學(xué)模式不能提高突發(fā)情況下的緊急處理能力，仍需要其他教學(xué)模式進(jìn)行彌補(bǔ)。

PBL教學(xué)模式是增強(qiáng)知識(shí)記憶、提高學(xué)習(xí)興趣、強(qiáng)化技能的一種非常有效的教學(xué)方法［5］。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)者解決真實(shí)性問(wèn)題來(lái)獲得隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)解決問(wèn)題的技能及自主學(xué)習(xí)的能力。通過(guò)該方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中面對(duì)的是一些令人興奮和具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，這是傳統(tǒng)教學(xué)方法所不能達(dá)到的［6］。Ishtiaq Ali Khan等在沙特阿拉伯Northern Border大學(xué)醫(yī)學(xué)院針對(duì)PBL教學(xué)法進(jìn)行了8個(gè)月的研究，該學(xué)院60名教授中的44名參加了該研究，其中22名教授認(rèn)為PBL學(xué)習(xí)法優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL學(xué)習(xí)法；在對(duì)學(xué)生的調(diào)查中表明，學(xué)生們對(duì)PBL學(xué)習(xí)法也很感興趣［7］。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育也逐漸開始認(rèn)識(shí)到這種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)性，在西醫(yī)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、病理生理學(xué)和中醫(yī)的內(nèi)經(jīng)選讀、方劑學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的課堂上［8-10］，采用PBL教學(xué)法后均取得良好收效。相關(guān)Meta分析也說(shuō)明，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)法有助于提高急診教學(xué)主、客觀成績(jī)，值得在急診教學(xué)中推廣［11］。但在當(dāng)前臨床教學(xué)上依然多采取傳統(tǒng)的床旁帶教方式培養(yǎng)學(xué)生，學(xué)生不能參與到臨床治療過(guò)程中，對(duì)疾病的診斷、治療及突發(fā)情況的處理僅停留在書本理論上，實(shí)習(xí)過(guò)程中無(wú)法親身體會(huì)，因此很難將理論與實(shí)際相結(jié)合，畢業(yè)后走上臨床崗位難以獨(dú)立處理問(wèn)題。

EBM教學(xué)模式為近年來(lái)新興的教學(xué)模式，是以處理臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，找出問(wèn)題，尋找證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)有的最佳的科學(xué)研究數(shù)據(jù)。在帶教過(guò)程中，老師的任務(wù)是指導(dǎo)學(xué)生如何正確地使用檢索工具、檢索方法，以及如何對(duì)檢索出的文獻(xiàn)證據(jù)的真實(shí)可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)檢索結(jié)果結(jié)合患者的病情制定治療方案，從而解決臨床實(shí)際問(wèn)題。相關(guān)研究表明，經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)的學(xué)生在知識(shí)掌握程度及教學(xué)效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組［12-14］。

思維導(dǎo)圖最早由英國(guó)“記憶之父”Tony Buzan提出，其以發(fā)散與收攏雙重思維模式，利用圖形、線條、文字以及多媒體手段，有效利用人左右腦的機(jī)能，對(duì)知識(shí)進(jìn)行梳理，構(gòu)建完整的邏輯體系，突出知識(shí)的主題及層次，充分發(fā)揮大腦潛能，深入挖掘人的記憶和創(chuàng)造潛能，實(shí)現(xiàn)真正的全腦思考，是一種科學(xué)高效的思維及學(xué)習(xí)工具，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用［13］。

綜合教學(xué)模式在臨床帶教過(guò)程中，可相互補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使學(xué)生能夠親自參與到患者的臨床救治過(guò)程中，既可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)急反應(yīng)、獨(dú)立思考的能力，還可將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，使理論與實(shí)踐相結(jié)合，最終達(dá)到為臨床培養(yǎng)優(yōu)秀畢業(yè)生的目的。