劉清玄 薛利紅 張樂蕓 郭云飛 林蓓蕾 梅永霞 張振香

腦卒中在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)出年輕化趨勢，據(jù)研究顯示，在過去的幾十年內(nèi)全球18歲～50歲中青年人群缺血性腦卒中發(fā)病率有40%的增幅[1]?！吨袊X卒中防治報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，2017年我國隨訪的423 603例患者中，年齡為40歲～59歲的腦卒中患者比例高達(dá)56.8%[2]。由于中青年作為勞動(dòng)力承擔(dān)家庭、社會(huì)角色，罹患腦卒中可能會(huì)面臨經(jīng)濟(jì)來源中斷、社會(huì)參與減少、難以承擔(dān)家庭責(zé)任等潛在現(xiàn)實(shí)壓力，使其承受更多心理負(fù)擔(dān)[3-5]。且與老年患者相比，中青年腦卒中患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究表明，高水平的積極情感可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)作為積極心理的重要構(gòu)成部分，對腦卒中患者的消極心理有明顯的改善作用[7-8]。探索中青年罹患腦卒中后產(chǎn)生的積極心理體驗(yàn)，可為理解該人群病后心理變化情況提供新的視角，同時(shí)可為干預(yù)方案的制定提供更科學(xué)合理的理論依據(jù)[9]。目前研究亦發(fā)現(xiàn)被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件類型等因素均會(huì)影響成長體驗(yàn)。國內(nèi)相關(guān)課題的研究對象多為老年患者，中青年腦卒中患者這一特定人群PTG研究實(shí)屬空白。故本研究擬基于中國文化背景，采用質(zhì)性研究方法探討中青年腦卒中患者康復(fù)期PTG體驗(yàn)，為臨床醫(yī)務(wù)工作人員制定該類患者心理康復(fù)相關(guān)干預(yù)策略提供參考與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，于2019年4月～10月選取安陽市某醫(yī)院康復(fù)科中青年腦卒中患者進(jìn)行深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)我國《老年人權(quán)益保障法》界定入組年齡為≥18歲且<60歲中青年人群；(2)符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合2012年最新制訂的缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI確診且首次腦卒中的患者；(3)根據(jù)既往研究結(jié)論[11-12]選取PTG顯著的患者，即創(chuàng)傷后成長評定問卷(post-traumatic growth inventory，PTGI)條目分?jǐn)?shù)均值>3分，且PTGI總分>60分表明為中等水平以上；(4)生命體征平穩(wěn)，病程≥3個(gè)月；(5)認(rèn)知功能正常，無溝通障礙，知情同意且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他危重疾病，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重外傷等其他危重病癥者；(2)嚴(yán)重聽力視力障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：情緒波動(dòng)較大無法繼續(xù)者。訪談資料主題達(dá)到飽和后終止資料收集，本次研究共有10例患者接受此次訪談，包括男性患者5例，女性患者5例，年齡范圍為35歲～52歲，平均年齡47.4歲，病程3個(gè)月～13個(gè)月。受訪者的一般資料見表1。

表1 10例受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

訪談提綱主要根據(jù)PTG功能描述模型[13]，基于研究目的并結(jié)合前期文獻(xiàn)查閱工作自行設(shè)計(jì)，專家咨詢后形成提綱初稿。預(yù)訪談選取2例中青年腦卒中患者，對提綱進(jìn)行再次修改后形成最終版。訪談提綱主要內(nèi)容如下：(1)您覺得腦卒中在哪方面改變了您的生活？(2)您能談?wù)劵疾∫詠淼男睦砀惺芗白兓瘑幔?3)患病后家人、親戚及朋友對您的情感態(tài)度上的變化有哪些？(4)談?wù)勀c疾病抗?fàn)庍^程中自己有哪些積極的體驗(yàn)？(5)您認(rèn)為是什么促成了積極的體驗(yàn)？(6)您對以后的生活有什么打算？(7)如果您遇到有相同遭遇或其他不幸的人，您會(huì)怎樣去開導(dǎo)和幫助他們？

1.2.2 資料收集方法

本次研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對中青年腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行面對面、半結(jié)構(gòu)化深度訪談。研究者在腦卒中康復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程中逐步了解患者并與其建立信任關(guān)系，在合適的時(shí)機(jī)提出訪談要求，征得患者知情同意后預(yù)約訪談時(shí)間。地點(diǎn)選為科室內(nèi)的健康教育室，空間較為私密，舒適安靜。每次訪談時(shí)間30min～40min，訪談全程用錄音筆錄音并記錄筆記。為保證訪談資料的準(zhǔn)確性及真實(shí)性，訪談期間不對研究對象施加任何誘導(dǎo)或?qū)嵤┤魏胃深A(yù)。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后研究者認(rèn)真聽取錄音，于24h內(nèi)譯成文字。將文字材料返回被訪談?wù)哌M(jìn)行核對，確認(rèn)內(nèi)容一致性。根據(jù)Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)分析法[14]對收集的資料深入閱讀進(jìn)行分析編碼：(1)反復(fù)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠?2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)詳細(xì)完整地進(jìn)行描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)返回受訪者處求證。將反復(fù)出現(xiàn)的主題整合提升，最終形成對中青年腦卒中患者PTG體驗(yàn)的理解。

1.3 質(zhì)量控制

本研究在訪談開始前向受訪的中青年腦卒中患者講解本研究的目的、意義和內(nèi)容，使其理解本次訪談的意義并取得患者配合。研究中遵循原則如下：(1)研究者以訪談提綱為指引，不摻雜個(gè)人感情，對訪談?wù)呒罢勗拑?nèi)容保持中立態(tài)度并如實(shí)記錄；(2)每位患者結(jié)合年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)特征、文化程度及疾病情況進(jìn)行選擇，以保證樣本的多樣性；(3)采用合眾法對訪談資料進(jìn)行整理分析，資料分析過程中避免研究者個(gè)人觀點(diǎn)的影響。

1.4 倫理問題

本研究中國臨床試驗(yàn)注冊審核批準(zhǔn)號為ChiCTR2000031556，已通過鄭州大學(xué)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲得醫(yī)院相關(guān)部門的許可。訪談過程中，所有受試者可隨時(shí)中止或退出，一切資料僅用于項(xiàng)目的研究，結(jié)果發(fā)布均采用匿名的方式，所有訪談對象均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 中青年腦卒中患者PTG主題框架

經(jīng)過訪談資料分析，中青年腦卒中患者的PTG體驗(yàn)可分為3個(gè)主題，分別為中青年經(jīng)歷腦卒中后的心理痛苦、中青年患者PTG促進(jìn)因素及中青年患者PTG體驗(yàn)。其中中青年經(jīng)歷腦卒中后的心理痛苦包括患者感知的多重壓力源、疾病事件引起的創(chuàng)傷反應(yīng)2個(gè)亞主題；中青年患者PTG促進(jìn)因素包括支持系統(tǒng)、設(shè)法應(yīng)對2個(gè)亞主題；中青年患者PTG體驗(yàn)包括自我層面積極轉(zhuǎn)變、人際關(guān)系更加和諧及重新規(guī)劃未來生活3個(gè)亞主題。主題框架見圖1。

圖1 中青年腦卒中患者PTG主題框架

2.2 中青年經(jīng)歷腦卒中后的心理痛苦

最早提出PTG概念的Tedeschi[15]認(rèn)為，創(chuàng)傷性事件打破了當(dāng)事人原有生活圖式，個(gè)體面臨著形成更高級的目的與信念、新的生活敘事及管理痛苦情緒的挑戰(zhàn)，以上是PTG產(chǎn)生的重要前提。痛苦與成長并非互斥，而是共存的關(guān)系，一定的痛苦能夠引起患者反復(fù)思考的認(rèn)知過程，這是形成PTG的關(guān)鍵[16]。根據(jù)訪談結(jié)果，中青年經(jīng)歷腦卒中后的心理痛苦包含感知的多重壓力源、疾病引起的創(chuàng)傷反應(yīng)兩個(gè)方面。

2.2.1 患者感知的多重壓力源

對于中青年患者而言，因?yàn)榧缲?fù)著家庭、社會(huì)的重要責(zé)任，比老年患者承擔(dān)更為沉重的生理、心理及社會(huì)等多方面壓力。

(1)生理壓力源：腦卒中疾病癥狀多表現(xiàn)為肢體功能、吞咽功能、語言功能在內(nèi)的軀體障礙，加之中青年自身既往基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病、高脂血癥等)均形成生理壓力源。

A：“(訪談時(shí)一直幫著自己患側(cè)手功能康復(fù))這個(gè)手現(xiàn)在還是感覺不對勁兒，指尖兒不太靈活，好得特別慢，有啥辦法嗎？”

J：“開始得病那會(huì)兒挺在床上一動(dòng)不能動(dòng)，就想著完了，這輩子不會(huì)就這樣癱著吧？”

(2)心理壓力源：中青年因擔(dān)憂疾病預(yù)后、醫(yī)療花銷問題或社會(huì)活動(dòng)受限等情況，長此以往形成諸如焦慮、抑郁等不良情緒為主要癥狀的心理壓力源。

G：“別的都不怕，就是聽醫(yī)生說可能會(huì)復(fù)發(fā)，這個(gè)事兒就一直擱在心里面揮之不去，成天想，自個(gè)兒心里害怕(復(fù)發(fā))呀?！?/p>

I：“之前身體一直挺好的，血壓不高，血脂不稠，突然生病那陣子心里一直想不開，天天很壓抑。”

(3)社會(huì)壓力源：中青年作為家庭及社會(huì)的中流砥柱，承擔(dān)著家庭主要經(jīng)濟(jì)來源、撫養(yǎng)孩子老人以及重要社會(huì)角色等責(zé)任，罹患腦卒中往往使其面臨經(jīng)濟(jì)來源中斷、社會(huì)角色轉(zhuǎn)換不適應(yīng)等現(xiàn)實(shí)壓力。

E：“發(fā)愁啊，一個(gè)兒子還沒有結(jié)婚呢，這(自己)又生病了沒了收入，不還得給他攢禮錢?。俊?/p>

H：“我家里還有老母親要伺候，孩子跟著我過，不敢想以后咋辦，日子難得很?！?/p>

2.2.2 疾病事件引起的創(chuàng)傷反應(yīng)

中青年罹患腦卒中后往往產(chǎn)生一系列創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，具體可表現(xiàn)為震驚、害怕、質(zhì)疑等。

(1)震驚：腦卒中發(fā)病較為突然，發(fā)生后患者處于震驚狀態(tài)，對疾病往往不知所措。

C：“也是突然有這樣的病了，沒有一點(diǎn)兒預(yù)兆……心里一直在想自己完了完了，嚇得不知道怎么辦好了。”

(2)恐懼：中青年首次發(fā)生腦卒中，身體功能障礙等系列癥狀使其對疾病產(chǎn)生畏懼心理。

B：“司機(jī)工作壓力大，責(zé)任比較重大，所以說突然之間倒下了，心里說不害怕(不能動(dòng))那是假的?！?/p>

(3)質(zhì)疑：中青年得知自己發(fā)生腦卒中時(shí)，想不通患病的原因，產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而拒絕接受殘酷的現(xiàn)實(shí)。

J：“在過年那會(huì)兒發(fā)生的，本來自己還好好了，感覺平常也沒有啥不得勁了，挺受打擊的，接受不了這樣的變化，感覺自己變得不像自己。”

D：“還是覺得自己年輕，有點(diǎn)接受不了。一直在想為啥自己害上偏癱(腦卒中)，以前了解這個(gè)病，都是老人、年紀(jì)大點(diǎn)的人得了比較多，沒有想過自己會(huì)有這種經(jīng)歷?！?/p>

2.3 中青年腦卒中患者PTG促進(jìn)因素

特指中青年患者在康復(fù)過程中能夠促進(jìn)PTG增強(qiáng)的相關(guān)因素，如多源支持系統(tǒng)、設(shè)法有效應(yīng)對。在以上因素促進(jìn)下，患者能夠嘗試著轉(zhuǎn)變自己的視角，關(guān)注自身積極成長的一面。

2.3.1 多源支持系統(tǒng)

中青年腦卒中患者會(huì)感受到來自家庭成員、親朋好友、領(lǐng)導(dǎo)同事以及醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)多方面的有力支持，增進(jìn)其主動(dòng)參與康復(fù)的信心，促進(jìn)個(gè)人成長萌芽。

(1)家庭內(nèi)支持系統(tǒng)：中青年上有老下有小，在患病時(shí)家庭成員也可為其提供強(qiáng)大的心理支持。特別是一位患者表示，在看到自己孫輩的出生后，激勵(lì)著自己康復(fù)的愿望和信心。

A：“想抱你又不敢抱，干著急。只能說抱住往那兒一坐，不敢動(dòng)(笑)?？粗@么可愛也想趕快好起來，帶她出去玩?！?/p>

D：“但是生病以后孩子沒有嫌棄我，一直鼓勵(lì)我，可能剛開始我沒辦法回復(fù)他，但是他一直陪著，我覺得自己也要給孩子爭口氣。”

由此可見，家庭支持系統(tǒng)是患者重要的心理康復(fù)資源，家庭和諧、家人陪伴有利于患者增強(qiáng)患病后的康復(fù)效能，重獲生活信心。

(2)家庭外支持系統(tǒng)：除家庭支持以外，朋友、領(lǐng)導(dǎo)所提供的外部支持系統(tǒng)亦能夠激發(fā)中青年患者的創(chuàng)傷后成長。

B：“(生病以來)有很多朋友來看望我，雖然嘴上損我，我也知道他們對我很關(guān)心?！?/p>

D：“病倒了以后，要想?yún)⑴c康復(fù)鍛煉也得占用白天時(shí)間吧。給單位說了這個(gè)情況，單位也說可以給我調(diào)整上班時(shí)間，比較照顧我，經(jīng)濟(jì)來源沒有斷，覺得自己能挺過去眼前的難關(guān)?！?/p>

F：“這次單位里的領(lǐng)導(dǎo)啊上級，說讓我注意休息，同事們也來看過我，大家還都挺關(guān)心我?！?/p>

(3)醫(yī)護(hù)專業(yè)支持：受訪者也反映患病以來能夠從疾病的陰影中走出來離不開醫(yī)務(wù)工作者的積極支持。

G：“真的特別感謝你們(醫(yī)務(wù)工作者，如醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師)，沒有你們我覺得都要挺不下來了，最后我能渡過難關(guān)，康復(fù)得這么快，少不了你們的付出?！?/p>

(4)其他支持系統(tǒng)：訪談內(nèi)容也涉及其他來源的支持，如國家相關(guān)政策等。

C：“也感謝現(xiàn)在的好政策，我這沒有工作，又患個(gè)腦梗，辦了一個(gè)慢性病報(bào)銷，壓力減輕不少。”

2.3.2 設(shè)法有效應(yīng)對

中青年面臨腦卒中這一應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，會(huì)設(shè)法以各種應(yīng)對方式去適應(yīng)病后生活。PTG理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體成功克服當(dāng)下困境時(shí)(如情緒痛苦)，才能繼續(xù)進(jìn)行個(gè)人認(rèn)知圖式的改變，為PTG的產(chǎn)生打下基礎(chǔ)[17]。

(1)挖掘優(yōu)勢潛能：面對應(yīng)激事件，中青年患者充分調(diào)動(dòng)自身樂觀、積極等正能量以充分應(yīng)對疾病帶來的創(chuàng)傷。

B：“都是在悲哀的環(huán)境下，人只能改變自己，這樣才會(huì)出奇跡。”

A：“嗯，已經(jīng)到這樣了，再后悔也沒用了。只能說慢慢想著咋緩解這些癥狀。成天怨天怨地了也沒有用，經(jīng)常給自己打打氣，人總要往好的方面想?！?/p>

(2)進(jìn)行向下比較：向下比較也是中青年患者常用的心理保護(hù)手段及機(jī)制，通過對比往往更加感恩目前的生活及狀態(tài)。

E：“看見村上那號躺在床上不能動(dòng)的病人，對他們可可憐，家里邊也挺受累的。感覺自己還是很幸運(yùn)的，最起碼生活上還可以顧住自己?！?/p>

H：“我看見病房里走路難看的，也有半身癱瘓了病人，還挺多的。我和他們一比，心里邊想自己一定要積極鍛煉、珍惜健康、珍惜生命?！?/p>

2.4 中青年腦卒中患者PTG體驗(yàn)

2.4.1 自我層面積極轉(zhuǎn)變

中青年在經(jīng)歷腦卒中這一創(chuàng)傷性疾病事件的打擊后，使其對生活、人生有了嶄新的評價(jià)，包括新的生活理念形成，主觀上感知個(gè)人力量提升。

(1)建立新生活理念：中青年患者更加重視自己的生命質(zhì)量，健康意識普遍有所提升，具體通過均衡膳食、規(guī)律作息和身體鍛煉等方式改善原有生活方式。

A：“一開始重，俺家里鹽味都重，炒菜香。慢慢了現(xiàn)在知道了吃鹽多對身體不好。這鹽都減了，原來是一勺鹽，現(xiàn)在就是三分之一?！?/p>

B：“以后這個(gè)煙啊酒啊盡量少抽少吸，少吸一點(diǎn)也不害這個(gè)病，酒肉朋友聚餐少去，下班回家(笑著搖頭)，啥也比不上自己身體重要，以前媳婦嘮叨也是為了我好啊?！?/p>

(2)個(gè)人力量增強(qiáng)：在經(jīng)歷腦卒中這一嚴(yán)重疾病創(chuàng)傷后，個(gè)體往往能感受到自己變得更加堅(jiān)強(qiáng)。

D：“覺得自己變得更加堅(jiān)強(qiáng)，為了這個(gè)家、為了自己孩子，作為男人是家里的門面，還是不能倒下，哪怕是遇到生病這種大事?！?/p>

H：“從生病以后，(我)更加明白一個(gè)道理，遇事兒啊還是靠自己最靠譜?！?/p>

2.4.2 人際關(guān)系更加和諧

在經(jīng)歷腦卒中后，中青年患者與家庭成員、周圍其他人關(guān)系更加親密、和諧，這也是成長的一個(gè)重要方面。

(1)與家庭成員更加親密：受訪者大多表示自己同配偶、孩子、父母之間的關(guān)系比患病前更加親密。

C：“現(xiàn)在啥也沒說，自己開始洗(澡)了，自己能照顧自己了。反正是生病以后，女兒確實(shí)比以前也懂事了。這點(diǎn)讓我覺著挺知足的?！?/p>

G：“(生病以來)老公知道心疼人，以前沒這么長時(shí)間在一起?！?/p>

(2)對他人富有同情：由于自身痛苦及創(chuàng)傷經(jīng)歷的體驗(yàn)，受訪者會(huì)在此基礎(chǔ)上衍生出同情心及利他行為，如待人接物會(huì)變得更加寬容，更能對他人遭遇產(chǎn)生同情及同理心。

A：“之前在院子里散步，碰見比我年齡大的一個(gè)老哥，我覺得他比我嚴(yán)重多了，感覺人不太精明，走路也不利索，我給他講講如何康復(fù)鍛煉，希望對他有幫助?！?/p>

G：“之前沒有生病的時(shí)候，對其他人那種慘的自己沒啥感覺，這自己在病房里躺了幾天以后，才知道是真的難受，以后能理解人家說啥身上不得勁之類的。”

2.4.3 重新規(guī)劃未來生活

重新規(guī)劃未來生活是PTG其中一個(gè)重要方面，表明患者在成功適應(yīng)疾病狀態(tài)基礎(chǔ)之上，有了進(jìn)一步的實(shí)際成長及獲益。多數(shù)患者在訪談過程中都表達(dá)了自己重建患病后生活的愿望及憧憬，均表明對未來生活的美好期盼，具體可涉及以下幾個(gè)主題：重新回到工作崗位、重新回歸家庭生活以及期望新的人生可能。

(1)重新回到工作崗位。

A：“好了以后，這新單位也弄好了，這次出院了以后就打算去新單位報(bào)道，不成為家庭的負(fù)擔(dān)。”

I：“還是希望病好了以后繼續(xù)做好本職工作吧，覺得自己離了工作還是沒辦法實(shí)現(xiàn)價(jià)值，不想做閑人，自己的計(jì)劃就是希望趕緊回去像正常人一樣上班?！?/p>

(2)重新回歸家庭生活。

H：“別的都沒啥，自己能早點(diǎn)回家照顧孩子和家里邊最重要，孩子快要中考了很緊張，需要我做飯、照顧生活?！?/p>

(3)期望新的人生可能。

G：“現(xiàn)在二胎政策也放開了，自己身體恢復(fù)差不多了，有想過再要一個(gè)孩子?！?/p>

J：“聽醫(yī)生說要多鍛煉，給自己也下了決心，未來一年內(nèi)掌握跳廣場舞，哈哈(大笑)。”

3 討論

根據(jù)Tedeschi等[13]提出的PTG理論可知，個(gè)體在受到創(chuàng)傷性事件打擊后，對其原有世界觀、認(rèn)知圖式形成了破壞，引發(fā)創(chuàng)傷反應(yīng)的同時(shí)也使其不斷反思事件，并尋求解決問題、適應(yīng)創(chuàng)傷事件的方法，在此過程中受到個(gè)體特征、社會(huì)支持及應(yīng)對方式等因素的影響[18]，最終產(chǎn)生PTG。在本研究中，中青年在經(jīng)歷腦卒中這一創(chuàng)傷性事件后，產(chǎn)生PTG的歷程基本與PTG理論相符，根據(jù)訪談主題可劃分為PTG的產(chǎn)生前提、促進(jìn)因素及體驗(yàn)結(jié)果。

3.1 緩解創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)負(fù)性心理正性轉(zhuǎn)化

本訪談顯示，中青年腦卒中患者普遍經(jīng)歷震驚、害怕等創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且由于該年齡階段的特有家庭、社會(huì)責(zé)任，面臨喪失工作崗位、切斷經(jīng)濟(jì)來源、贍養(yǎng)老人和撫養(yǎng)孩子等現(xiàn)實(shí)問題，同時(shí)感知來自生理、心理及社會(huì)等多重壓力源。訪談中創(chuàng)傷反應(yīng)主題下包括“質(zhì)疑”，這提示中青年患者缺乏相關(guān)疾病知識也是增加其心理負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要原因，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行疾病知識及康復(fù)技能科普，減輕其對疾病預(yù)后、未來生活的擔(dān)憂。另有研究表明，不良情緒及負(fù)性心理是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素[19]，甚至與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[20]。PTG為緩解中青年患者壓力提供了新思路，相較于老年人而言，中青年對新事物的領(lǐng)悟和接受能力較快，善于打破固有思維，能對創(chuàng)傷性事件多維度認(rèn)識，更新認(rèn)知體系[21]。因此，發(fā)病后雖有負(fù)性心理，但能夠通過采取一定措施進(jìn)行自我調(diào)適，逐漸衍生出積極的變化。PTG的發(fā)生有助于患者將原本是創(chuàng)傷性事件的患病視為一個(gè)契機(jī)，從困境中探索出積極的方面，通過正性心理調(diào)適戰(zhàn)勝負(fù)性心理，實(shí)現(xiàn)自我效能感增強(qiáng)，并有利于促進(jìn)更大程度的PTG發(fā)生，進(jìn)而提高自身生存質(zhì)量[22]。以上提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)深入患者內(nèi)心，注重緩解中青年患者創(chuàng)傷反應(yīng)的同時(shí)，更要關(guān)注正性心理的萌芽并適時(shí)給予強(qiáng)化?？山柚喾N簡單易行的促PTG干預(yù)方法，如賦能療法、正念減壓等[23-24]。均可減輕其焦慮、抑郁等不良情緒的影響，助其負(fù)性心理向正性轉(zhuǎn)化。

3.2 多方面強(qiáng)化支持系統(tǒng)，幫助中青年患者克服難關(guān)

本次訪談結(jié)果提示中青年患者人際資本較為廣泛，既有來自家庭成員的支持，也包括其他來源的幫助，均為其疾病康復(fù)提供較大心理能量。社會(huì)支持對腦卒中患者PTG有正性影響，這也印證了既往量性研究結(jié)論[25-26]。本次受訪者多表明感受到了更加親密的家庭關(guān)系，鼓勵(lì)自己勇敢地面對病魔。以上結(jié)果與我國的文化背景有關(guān)，國人一般傾向于將情感的支撐及延伸寄托在與自己有親密關(guān)系的人身上[22]。但既往研究也指出當(dāng)前腦卒中患者及照顧者主動(dòng)尋求社會(huì)支持能力不足，同時(shí)存在資源不足及途徑欠缺等問題[27]。醫(yī)護(hù)人員作為患者社會(huì)關(guān)系的重要一環(huán)，有必要對患者提供及時(shí)、積極、多源的心理社會(huì)支持?？蓮闹星嗄昊颊邆€(gè)人特征、家庭狀況及現(xiàn)有人際資源著手，既可重點(diǎn)加強(qiáng)家庭內(nèi)支持系統(tǒng)，對照顧者為主的家庭成員進(jìn)行充分健康教育和心理疏導(dǎo)[28]；同時(shí)可輔助家庭外社會(huì)支持，如結(jié)合同伴小組模式對中青年患者進(jìn)行教育，使其收獲來自同年齡段病友的支持，為其身心康復(fù)樹立信心。

3.3 倡導(dǎo)中青年患者有效應(yīng)對，多途徑促進(jìn)成長獲益

既往研究表明，采取積極應(yīng)對策略的個(gè)體在創(chuàng)傷事件中可獲得更多的成長[22,29]。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，中青年患者在疾病斗爭中從最開始的震驚、質(zhì)疑到慢慢適應(yīng)甚至感受多方面的成長獲益，也是患者不斷設(shè)法應(yīng)對創(chuàng)傷應(yīng)激事件的過程。挖掘自身潛能、向下比較等有效應(yīng)對方式正是中青年患者面對重大創(chuàng)傷事件時(shí)極為寶貴的心理資源，能促進(jìn)PTG的產(chǎn)生。以上提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)深入中青年患者內(nèi)心世界，加強(qiáng)對患者應(yīng)對方式的評估，因人而異指導(dǎo)其采取適宜的應(yīng)對策略，使之較快走出心靈的困境。可通過引導(dǎo)其宣泄不良情緒、披露自身內(nèi)心想法等方法緩解內(nèi)心壓力，也可介紹與其經(jīng)歷相似、康復(fù)效果良好的中青年患者，以病友身份勸慰、安撫其情緒。

3.4 引導(dǎo)中青年患者感知PTG，助其良好心理調(diào)適

本次訪談中提取的PTG體驗(yàn)結(jié)果涉及“自我層面積極轉(zhuǎn)變、人際關(guān)系更加和諧、重新規(guī)劃未來生活”與PTG理論中5個(gè)維度(與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、人生感悟及自我轉(zhuǎn)變)類似。訪談結(jié)果顯示中青年腦卒中患者康復(fù)期存在一定程度的PTG，同樣印證了既往的量性研究結(jié)論[30]。本研究豐富了PTG領(lǐng)域?qū)嵶C內(nèi)容，亦提示腦卒中患者心理護(hù)理既可從傳統(tǒng)消極心理視角出發(fā)，也可結(jié)合積極心理方向理解。值得注意的是，本次訪談與國內(nèi)翟建霞等[31]的研究結(jié)果一致，中青年腦卒中患者康復(fù)期PTG體驗(yàn)內(nèi)容并未析出宗教信仰方面的精神力量，分析其原因一方面在于中西文化背景差異，如“個(gè)人力量增強(qiáng)、對他人富有同情”等在西方國家視為宗教信仰方面的成長，在國內(nèi)并不被視為宗教信仰的表現(xiàn)；另一方面可能在于中青年持有宗教信仰者不多，故較少采用宗教信念應(yīng)對創(chuàng)傷事件。本研究結(jié)果中的“重新規(guī)劃未來生活”提示，中青年患者指向未來生活的積極設(shè)想和重新規(guī)劃有利于激發(fā)個(gè)體PTG，臨床一線工作者、心理咨詢師及研究者可結(jié)合中青年年齡階段潛能優(yōu)勢(如吸收知識快)及其特有身心需求(如生育計(jì)劃、重返工作等)，制定健康教育內(nèi)容及干預(yù)策略。此外，中青年普遍有通過工作獲取經(jīng)濟(jì)收入及自我價(jià)值的需求，也可制定個(gè)性化重返工作及社會(huì)計(jì)劃[32]，助其提高自尊感及自我價(jià)值[33]，實(shí)現(xiàn)良好心理調(diào)適。

4 結(jié)語

綜上所述，PTG是中青年腦卒中患者重要心理調(diào)適的過程及結(jié)果，具體表現(xiàn)為自我層面積極轉(zhuǎn)變、人際關(guān)系更加和諧、重新規(guī)劃未來生活三個(gè)方面，對患者身心康復(fù)的積極影響不可忽視。醫(yī)護(hù)人員對于中青年患者心理狀況應(yīng)給予及時(shí)關(guān)注，特別是在個(gè)體進(jìn)入漫長康復(fù)期后，可通過激發(fā)PTG促進(jìn)因素，正確引導(dǎo)心理積極調(diào)適及應(yīng)對。另外，本研究重點(diǎn)關(guān)注患者人群，在訪談過程中亦注意到受訪者提及的照顧者成長，未來可進(jìn)一步探索腦卒中事件對于中青年患者照顧者的成長體驗(yàn)。另外，本研究雖納入病程變量，但并未析出相應(yīng)影響主題的內(nèi)容，考慮到PTG具備動(dòng)態(tài)變化屬性，未來研究可考慮縱向訪談設(shè)計(jì)，以期進(jìn)一步闡明該人群積極與消極心理之間的關(guān)系及發(fā)生發(fā)展機(jī)制，使得干預(yù)人群及靶點(diǎn)更加精確。