3例燒傷后肘關節(jié)異位骨化報道及文獻回顧

蔣慧清 陸德斌 石夢丹

摘要：異位骨化是一種病理性骨組織，常常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷后的肘關節(jié)，部分可導致發(fā)生部位的嚴重運動功能障礙。大面積燒傷患者愈后常常伴有不同程度的瘢痕增生、關節(jié)攣縮，若肘關節(jié)瘢痕增生的同時并發(fā)異位骨化則嚴重影響了患者上肢功能的恢復進程，也考驗了醫(yī)生及治療師在為患者治療時方案的制定與手法操作。異位骨化的預防及治療宜從關節(jié)主被動活動、物理治療開始，結合藥物治療和放射治療，最后對嚴重影響關節(jié)活動的異位骨化進行手術切除。本文旨在討論通過合理的運動療法及物理療法予以改善燒傷后肘關節(jié)異位骨化引起的關節(jié)活動受限。

關鍵詞：燒傷 ?異位骨化 ?運動療法 ?物理治療

【中圖分類號】R644 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

異位骨化是指骨組織出現在正常情況下機體不應骨生長的軟組織內，是一種良性的異位骨化生。常分為先天遺傳性和后天獲得性。后天獲得性異位骨化常見誘因有燒傷、創(chuàng)傷、手術及中樞神經系統(tǒng)損傷等，而肘關節(jié)周圍是異位骨化較為高發(fā)的部位之一，以肘關節(jié)后側較為常見。常伴有局部紅腫、疼痛、進行性關節(jié)活動受限、關節(jié)攣縮，對活動能力及生活質量有著嚴重的影響。

1.病例資料

病例1，女，18歲，因“樓道起火被燒傷并吸入性損傷1小時余”于2019年7月26日入院，診斷為特重度燒傷（全身多處燒傷75%TBSA：深II°55%，III°20%）;重度吸入性損傷;低血容量性休克（代償期）。入院后予以重癥監(jiān)護、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、預防感染及消化道應激性潰瘍及破傷風、補液抗休克、維持水電解質平衡、扶持各器官功能及對癥支持治療，經皮氣管切開，行呼吸機輔助呼吸。分別于傷后10d、40d、76d行四肢清創(chuàng)削痂探查，雙手及腕部創(chuàng)面整張皮、雙前臂及雙上臂MEEK植皮，頸胸部、雙肩部及四肢創(chuàng)面清創(chuàng)植皮，額部及雙下肢清創(chuàng)植皮3次植皮手術及多次燒傷清創(chuàng)術。于9月30日開始行雙肘功能鍛煉，左肘關節(jié)伸展/屈曲0°/100°，右肘關節(jié)伸展/屈曲10°/80°，活動時雙肘關節(jié)內側有輕微疼痛。10月底患者訴右肘關節(jié)活動時疼痛較前明顯，局部按壓疼痛，行右肘關節(jié)正側位片示：右肱骨內側髁旁見不規(guī)則高密度影，邊緣清晰?？紤]右肱骨內側髁旁軟組織內局部骨化。停止右肘關節(jié)被動活動，后未做特殊處理?；颊叱鲈汉?個月復查，左肘關節(jié)屈伸正常，右肘關節(jié)伸展/屈曲15°/100°。

病例2，女，50歲，因“全身多處火焰燒傷伴疼痛8小時余”于2021年1月1日入院。診斷為重度燒傷（全身多處火焰燒傷37%TBSA：深II°29%、III°8%）;中度吸入性損傷。入院后予以重癥監(jiān)護、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、補液抗休克、輸白蛋白及血漿、抗炎、預防破傷風及消化道應激性潰瘍、維持水電解質酸堿平衡、營養(yǎng)及對癥支持等治療。分別于傷后19d、35d、55d行雙上肢創(chuàng)面清創(chuàng)整張中厚皮移植、右上臂局部皮瓣轉移修復，面頸部、軀干局部皮瓣移植+大張中厚皮植皮，殘余創(chuàng)面清創(chuàng)植皮3次手術及多次燒傷清創(chuàng)術。1月8日開始行左上肢維持關節(jié)活動度的被動活動，左肘關節(jié)伸展/屈曲0°/95°，1月19日因手術暫停，于2月1日重新開始恢復左上肢小范圍關節(jié)被動活動，此時左肘關節(jié)伸展/屈曲0°/45°，活動時無疼痛。隨著包扎敷料變少，關節(jié)活動范圍增加，患者左肘關節(jié)在屈曲超過50°時出現可耐受的關節(jié)疼痛，2月20日患者主動加大肘關節(jié)活動范圍是時訴關節(jié)疼痛劇烈，可見左前臂腫脹，皮溫稍高。2月23日左肘關節(jié)正側位片示：左前臂軟組織可見橢圓形骨化影?？紤]左肘局部軟組織骨化。立即停止左肘關節(jié)被動活動，予以冰敷20min，每日3-4次，囑患者活動左肘關節(jié)時在無痛范圍內主動活動?；颊叱鲈汉蠡丶易孕绣憻?，未繼續(xù)行正規(guī)治療，1個月后隨訪，左肘關節(jié)無明顯疼痛，屈伸15°/45°。

病例3，男，52歲，因“全身多處大面積燒傷伴疼痛2小時余”于2021年7月15日入院，診斷為：特重度燒傷（全身多處燒傷78%TBSA：淺II°28%、深II°50%）;中度吸入性損傷;低血容量性休克。入院后予以重癥監(jiān)護、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、補液抗休克、輸白蛋白及血漿、抗炎、預防破傷風及消化道應激性潰瘍、經鼻氣管插管、祛痰、霧化吸入、維持各臟器、水電解質酸堿平衡、營養(yǎng)及對癥支持等治療。分別于傷后30d、47d行右上肢郵票皮植皮、左上肢、雙下肢大張網狀中厚皮及郵票皮植皮，雙手整張中厚皮植皮、右上肢、雙下肢郵票皮植皮、面部及雙耳廓清創(chuàng)植皮2次植皮術及多次燒傷清創(chuàng)術。于7月25日開始行四肢維持關節(jié)活動度的被動活動，雙肘關節(jié)伸展/屈曲0°/90°，8月17日因手術暫停，9月17日重新開始四肢的被動活動，左肘關節(jié)伸展/屈曲為0°/30°，右肘關節(jié)伸展/屈曲0°/50°，活動時患者述雙肘關節(jié)屈曲是疼痛，左肘關節(jié)更加明顯，予減縮小肘關節(jié)被動活動范圍，并于每次治療結束后給予冰敷至疼痛緩解。根據之前所遇病例，考慮患者左肘關節(jié)異位骨化可能性比較大，予行左肘正側位片示：左橈骨頸旁軟組織內可見結節(jié)狀高密度影?？紤]左肘關節(jié)軟組織骨化。由于患者雙上肢瘢痕增生，并未停止被動活動，而是給予患者左肘關節(jié)在可承受疼痛范圍內活動，牽拉瘢痕，活動后立即冰敷，1個月后左肘關節(jié)屈曲范圍增加至100°，右肘關節(jié)屈曲范圍增加至120°，期間患者疼痛也較前減輕。

2.討 論

燒傷是一種嚴重的創(chuàng)傷，對患者的預后有著深遠的影響，嚴重燒傷可能導致患者在燒傷康復的過程中相關并發(fā)癥的增加，包括異位骨化。異位骨化在在非燒傷人群中報告的異位骨化發(fā)生率從35%到75%[1]不等，而在燒傷人群中異位骨化發(fā)生率一般為1%-3%[2]，尤其以肘關節(jié)多見。有研究顯示[3]，肘關節(jié)活動度下降50% ，可導致上肢喪失80%的功能，嚴重的異位骨化可致上肢僵直或屈曲攣縮，更甚者功能全部喪失。截至目前，燒傷后異位骨化的發(fā)病機制仍不明確，燒傷后異位骨化常出現在ICU病程長、機械通氣時間延長、長時間制動的患者中[4]，也可能與固定時對局部的壓力及燒傷造成的高代謝環(huán)境有關[1]。異位骨化形成的風險隨燒傷面積及手臂、頭頸部和軀干燒傷需要皮膚移植的百分比的增加而增加[5]。

目前關于異位骨化的診斷無特異性金標準，并且很難將正常的傷后炎癥和早期異位骨化區(qū)分開來，這給臨床分期診斷帶來了一定困難。主要依據臨床表現、影像學檢查及實驗室檢查進行診斷。異位骨化的臨床主要表現為關節(jié)活動范圍變小、局部疼痛、關節(jié)腫脹、硬性包塊等，臨床上將異位骨化根據MRI呈現不同特點分為早期、進展期、和成熟期[6] 。影像學表現為軟組織內云絮狀、模糊不規(guī)則團塊狀鈣化灶。實驗室檢查堿性磷酸酶 、C反應蛋白 、24h尿前列腺素E2等都可輔助診斷，但均缺乏特異性[6]。

有學者根據異位骨化影響肘關節(jié)活動程度和放射學影像分為了I、II、III類。 [8]I類包括患有異位骨化但不影響關節(jié)活動度的患者。II類包括患有異位骨化伴部分關節(jié)活動度受限的患者，又根據肘關節(jié)屈伸、旋前和旋后三個運動平面又細分為三類。III類包括患有異位骨化伴關節(jié)強直，肘關節(jié)完全喪失屈伸、旋前和旋后功能。

異位骨化的康復治療有藥物治療、放射治療、運動療法、物理療法及手術治療[9]。目前NSAIDs仍作為預防關節(jié)周圍損傷后異位骨化發(fā)生的首選藥物，其通過抑制環(huán)氧化酶，抑制前列腺素介導的創(chuàng)傷后成骨反應，有效抑制異位骨化的發(fā)生[10]，但長期使用NSAIDS可能存在胃腸道副作用的風險。運動療法包括主被動關節(jié)活動度訓練、力量訓練、平衡功能訓練等。物理療法包括冷療、短波療法、電療、熱療等。手術切除適用于嚴重異位骨化造成功能障礙的情況下，并且需要把握異位骨化的成熟度，過早的切除不成熟的骨化組織容易導致異位骨化復發(fā)。

可根據異位骨化的臨床分型選擇相應的治療方法。[9]早期和進展期主要以保守治療為主。早期主要以制動、冷療為主，被動活動緩慢輕柔，以維持關節(jié)活動度，盡量減少受損關節(jié)周圍軟組織水腫，避免加重異位骨化程度;進展期在不引起關節(jié)疼痛及腫脹的前提應行緩慢牽伸、等長肌肉收縮、漸進性抗阻肌力訓練，待異位骨化穩(wěn)定后要加強關節(jié)活動度訓練，逐步恢復關節(jié)功能。成熟期則可選擇手術切除成熟的骨化組織，而術后關節(jié)活動度能否增加還有待于手術后的康復治療，手術后異位骨化也還可能會復發(fā)。

目前尚無徹底治愈異位骨法的方法，異位骨化重點應在于預防。有研究報道[12]，脊髓損傷后盡早開始肢體的被動活動是預防異位骨化的重要方法，盡早開始適度的關節(jié)被動活動可維持關節(jié)周圍軟組織的伸展性而防止后期活動時的創(chuàng)傷。燒傷后7天內開始輕柔的主被動活動，可以有效地維持燒傷患者關節(jié)活動度，防止肌力下降、肌肉縮短，降低關節(jié)攣縮和僵硬程度[13，17]，從而減少異位骨化的發(fā)生。

燒傷伴有異位骨化患者的康復治療存在一個矛盾。一方面，長時間制動可因瘢痕增生引起關節(jié)攣縮、關節(jié)活動受限，最終可致關節(jié)僵直或屈曲畸形;另一方面，不適當的被動活動可能加重軟組織損傷從而加重異位骨化程度。有研究報道[14]，在監(jiān)測紅細胞沉降率、C反應蛋白、堿性磷酸酶均無升高的情況下，對患者進行適度的關節(jié)持續(xù)牽伸和輕柔緩慢地松動，結合冷療和活血止痛類中藥外敷，可在不加重異位骨化程度的情況下增加關節(jié)活動范圍。例3患者發(fā)現異位骨化后，對其關節(jié)進行一些疼痛允許范圍內的被動活動，治療結束后予以冰敷，一段時間后，患者肘關節(jié)活動范圍較前增加，疼痛也較前明顯緩解，也證實了這一研究報道的可行性。

發(fā)生異位骨化的關節(jié)在行運動療法時應循序漸進。首要目的是維持關節(jié)活動度，其次是在不引起疼痛及關節(jié)腫脹的情況下逐步緩慢增加關節(jié)活動度[13]。注意關節(jié)牽伸的時間要長，并在牽伸過程中逐漸增加關節(jié)的活動范圍。治療結束后可對活動部位進行局部冰敷20-30min，以減輕軟組織水腫，避免因被動活動引起二次損傷。物理療法方面，有研究報道[15]，運動治療前溫熱療法為主，運動治療后以冰敷、電腦中頻電療為主，可以消炎消腫，減輕疼痛，軟化疤痕，松解關節(jié)周圍軟組織粘連，促進上肢血液循環(huán)，關節(jié)活動范圍得到較大改善，但也有人認為[11]，早期短波、超短波等有可能加重異位骨化，在臨床治療中需要選擇更為合適的治療方法。

現有關于異位骨化康復治療相關文獻大多屬于非燒傷患者，燒傷伴異位骨化的患者不僅因異位骨化影響關節(jié)活動范圍，還因瘢痕增生攣縮而影響關節(jié)活動范圍?；仡櫸墨I[11-17]，同時結合 3 例患者治療及轉歸，參考非燒傷患者康復治療，建議燒傷伴異位骨化患者也可采用早期冷療、無痛范圍內主被動關節(jié)活動、逐步緩慢增加關節(jié)活動度、物理療法、中藥外敷或熏、等綜合治療手段及綜合抗瘢痕治療，并可配合非甾體類抗炎藥治療，促進炎癥吸收，骨化范圍可能縮小，積極對癥治療，盡可能減輕患者痛苦。但功能障礙明顯影響日常生活，手術切除及術后盡早康復是最好的治療手段。

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