韓茜 王曉琴

摘要：目的 ：總結(jié)一例血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者代謝性腦病的觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以供臨床護(hù)理參考。結(jié)論：針對(duì)此患者的病情以及個(gè)體情況，制訂實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，完善透析前、透析中和透析后的護(hù)理是對(duì)患者治療成功和預(yù)后好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：血液透析;血液灌流;尿毒癥腦病;護(hù)理

尿毒癥腦病是尿毒癥常見的并發(fā)癥，臨床治療中，采用透析等治療，可獲得較好的治療效果，但對(duì)于尿毒癥腦病患者來(lái)說，單獨(dú)治療效果欠佳。血流灌注也是尿毒癥常見的治療方法，對(duì)患者體內(nèi)的大分子毒素清除效果好，應(yīng)用效果顯著。本次研究將血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)尿毒癥腦病患者開展臨床治療研究，分析其應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下：

1 ?臨床資料

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

1.1患者，男73歲，漢族，職工醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)狀況好。2012年確診因痛風(fēng)導(dǎo)致慢性腎功能不全，維持性透析治療7年，血管通路為左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，3次血液透析/周，每次4小時(shí)。2019-11-04上午起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭頸部及雙側(cè)上肢不自主抖動(dòng)，持物不穩(wěn)，說話不能連續(xù)，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)口角歪斜，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁。

1.2輔助檢查：血紅蛋白 98g/L、白蛋白38.4 g/L、透前血鉀5.88mmol/l、磷2.3mmol/l、鈣1.78mmol/l、PTH 245.8pg/ml、β2-MG 20.85mg/l、血小板 181*109/L、D-二聚體 544.00ug/L（FEU）。透前肌酐 1150.6μmol/L、尿素氮25.9mmol/l、尿酸582.4μmol/L。透后肌酐454.8μmol/L、尿素氮9.22mmol/l、尿酸148.0μmol/L ，kt/v1.17。頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血灶及占位病變 。甲狀腺密度欠均勻，老年腦改變

1.3治療過程：11月5日入院后遵醫(yī)囑予完善血、糞常規(guī)，血生化，心電圖等各項(xiàng)相關(guān)檢查;并繼續(xù)給予補(bǔ)鈣、降磷、降壓、治療貧血等治療。當(dāng)天及第二日入我科予維持性血液透析聯(lián)合血液灌流，改善微循環(huán)等治療。11月7日患者肢體不自主抖動(dòng)明顯改善。11月8日繼續(xù)在我科行維持性血液透析治療。11月9日患者肢體無(wú)不自主抖動(dòng)，精神狀態(tài)好，夜眠可，食欲佳，納可，明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)日出院。

2 ?護(hù)理

2.1 透析前的護(hù)理

2.1.1透前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估是否有皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、痰中帶血、痔瘡出血等。了解前次透析治療后穿刺部位是否有滲血。評(píng)估患者24小時(shí)內(nèi)有無(wú)外傷、手術(shù)及最近的凝血功能檢查等。如果患者最近有出血傾向或手術(shù)、外傷史，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。評(píng)估患者是否長(zhǎng)期服用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。遵醫(yī)囑合理準(zhǔn)確使用抗凝劑。

2.1.2 透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估：患者的透析通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，治療前首先對(duì)瘺管進(jìn)行評(píng)估。望診：有無(wú)皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。觸診：摸清血管的走向及震顫的強(qiáng)弱.聽診：確定內(nèi)瘺的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞需立即匯報(bào)醫(yī)生，確保有透析通路才能進(jìn)行管路預(yù)沖。管路預(yù)沖完成后可進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺。

2.1.3 灌流器的預(yù)沖：向HA330灌流器內(nèi)注射2支100 mg肝素，輕輕旋轉(zhuǎn)搖勻，使管理器肝素化。將灌流器靜置一小時(shí)后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理鹽水2 000 mL+肝素12 500 U預(yù)沖，預(yù)沖過程中不斷用手輕拍搓動(dòng)灌流器，排盡灌流器內(nèi)氣泡。稀肝素鹽水預(yù)沖完后用0.9%生理鹽水500 mL將灌流器內(nèi)的稀肝素鹽水沖出后可將灌流器與透析器前串聯(lián)。[2]

2.2 ?透析中的護(hù)理

2.2.1 ?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理：穿刺時(shí)刺入血管的穿刺針應(yīng)不少于鋼針的4/5。執(zhí)行合適的穿刺針固定方法：“U”形固定法。穿刺部位擺放便于觀察，不宜被棉被包裹。并且妥善固定管路，避免壓于患者身體下。透析過程中專人看護(hù)，若發(fā)現(xiàn)有膠布松脫，或者穿刺針有脫出的現(xiàn)象，及時(shí)處理。 治療過程中觀察穿刺部位有無(wú)腫脹、滲血。觸摸內(nèi)瘺吻合口的震顫及搏動(dòng)情況。此患者有躁狂的表現(xiàn)需對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體使用束縛帶幫助固定，避免因煩躁而使穿刺針移位引起脫針或刺破血管而引起血腫。

2.2.2 ?密切觀察患者病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志，神志往往是反映患者病情惡化或是好轉(zhuǎn)的征象，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度以及各項(xiàng)生化指標(biāo)等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次。根據(jù)血壓情況設(shè)定超濾量，及時(shí)調(diào)整血流速度和超濾液量速度。

2.2.3 ?灌流器過敏的護(hù)理：密切觀察患者體溫有無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶和呼吸困難等癥狀，如發(fā)生上述癥狀可能是由于灌流器生物相容性差發(fā)生過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑可給予吸氧及靜脈注射地塞米松后癥狀緩解。如對(duì)癥處理后癥狀未緩解仍加重需結(jié)束血液灌流治療。

2.3 ?透析結(jié)束后的護(hù)理：透析結(jié)束后，及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸等生命體征，待患者穩(wěn)定后送回病房。加強(qiáng)交接班，交代患者及家屬有關(guān)內(nèi)瘺護(hù)理的注意事項(xiàng)：內(nèi)瘺止血帶壓迫時(shí)間不能過長(zhǎng)，壓迫時(shí)間過長(zhǎng)容易引起內(nèi)瘺閉塞，松止血帶后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，如有滲血立即定點(diǎn)按壓并。囑患者及家屬穿刺點(diǎn)24h內(nèi)不要清洗，不要進(jìn)行熱敷。睡覺時(shí)不能壓迫到內(nèi)瘺側(cè)肢體。養(yǎng)成每日三次自我檢查內(nèi)瘺通暢的習(xí)慣，如發(fā)現(xiàn)震顫或雜音減弱、消失，發(fā)現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3 . 討 ? 論

尿毒癥腦病是導(dǎo)致晚期腎功能衰竭患者死亡的最直接因素之一。導(dǎo)致尿毒癥患者發(fā)展至出現(xiàn)腦病的因素是多方面的。單純行血液透析通常只能較好對(duì)某些小分子毒素給予清除，而諸如甲狀旁腺素等相對(duì)更大的代謝毒物甚至是其與蛋白質(zhì)的結(jié)合體卻是比較難以被清除的，而將血液灌流聯(lián)合應(yīng)用后，血液可在體外經(jīng)流灌流器時(shí)通過吸附劑將這些余留的毒性物質(zhì)清除，從而彌補(bǔ)了單純行血液透析治療的不足。在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)配以合理護(hù)理措施，有望較好控制患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到延長(zhǎng)生命并在一定程度提高生存質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]安宇. 血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頭孢菌素腦病的臨床效果[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2020， 14（4）：51-52.

[2]劉曉東，楊向東，孫西照，等.血液透析濾過與血液灌流 聯(lián)合治療尿毒癥腦病臨床 觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（35）：37-38.