李思奇 趙剛 張人地 李繼安

摘要：股骨頸骨折在臨床中較為常見(jiàn)。伴隨著人口老齡化，股骨頸骨折在老年疾病中占有越來(lái)越高的比例。[1]與此同時(shí)，因?yàn)榻煌ㄊ鹿实纫蛩氐挠绊?，年輕群體股骨頸骨折的出現(xiàn)率也在逐漸增加。相比于老年股骨頸骨折，年輕人發(fā)生股骨頸骨折并不多見(jiàn)，且常因其手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多而讓一些臨床醫(yī)生感到棘手。年輕患者股骨頸骨折復(fù)位的質(zhì)量比起手術(shù)時(shí)間來(lái)說(shuō)更加重要，對(duì)于年輕患者的預(yù)后和功能的影響也尤為關(guān)鍵。[2]一項(xiàng)關(guān)于564例年輕患者股骨頸骨折預(yù)后效果的薈萃分析報(bào)告示，大約28%的患者會(huì)不同程度出現(xiàn)骨愈合并發(fā)癥：如股骨頭缺血壞死，早期植入失敗及骨折不愈合。當(dāng)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)即使沒(méi)有骨折愈合困難的患者也可能由于骨折縮短和髖部力學(xué)性質(zhì)改變而出現(xiàn)較差的功能結(jié)果時(shí)，這種損傷的嚴(yán)重性就更加凸顯。[3]因此，如何選擇最佳固定方案，這成為我們亟待解決的問(wèn)題。本文就近年來(lái)年輕患者股骨頸骨折治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：青年，股骨頸骨折，內(nèi)固定選擇。

【中圖分類號(hào)】R274.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

年輕患者股骨頸骨折治療不同于傳統(tǒng)的老年股骨頸骨折治療方式：移位的老年股骨頸骨折通常我們臨床上采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。但是，對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，這可能并不是一個(gè)很好的選擇，畢竟年輕患者治療的主要目標(biāo)是保留關(guān)節(jié);而老年人和基礎(chǔ)疾病較多、需求較低的患者人群治療的主要目標(biāo)是維持功能。[4]年輕患者的股骨頸骨折固定，對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)，例如空心螺釘和滑動(dòng)髖螺釘結(jié)構(gòu)等傳統(tǒng)治療方案，已有一些學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)在患者預(yù)后方面，結(jié)果較為類似。[5]股骨頸骨折治療的內(nèi)固定物大體可以分為三個(gè)種類：多枚松質(zhì)骨螺釘，允許滑動(dòng)加壓的角度固定裝置與不允許滑動(dòng)加壓的角度固定裝置。松質(zhì)骨螺釘可以有多個(gè)組合：多枚平行放置的部分或全螺紋螺釘、Pauwels釘（1 枚轉(zhuǎn)子方向的螺釘 + 數(shù)枚平行股骨頸的螺釘）;允許滑動(dòng)加壓的角度固定裝置為DHS鋼板和特制的髓內(nèi)釘;不允許滑動(dòng)加壓的角度固定裝置包括動(dòng)力髁螺釘，股骨近端鎖定板，角鋼板等。[6]

空心螺釘固定

不少學(xué)者認(rèn)為空心螺釘固定，已經(jīng)成為青年股骨頸骨折手術(shù)治療的首選方式，且隨著對(duì)股骨頸骨折生物力學(xué)更加深入的研究，空心螺釘手術(shù)治療效果也在逐步提升。在骨折復(fù)位的方式上，無(wú)論閉合復(fù)位還是切開(kāi)復(fù)位都需要盡量達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于多數(shù)青年股骨頸骨折患者來(lái)說(shuō)，仍首選閉合復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于難復(fù)位性和廣泛移位的股骨頸骨折患者應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。[7]有報(bào)道稱，股骨頸螺釘固定方式不同，術(shù)后固定效果也會(huì)有所差異。螺釘固定方式大體可分為4種：平行型、平行分散型、平行匯聚型、分散型。唐志剛[8]通過(guò)回顧性分析122例青年股骨頸骨折患者發(fā)現(xiàn)：螺釘平行固定效果相對(duì)較好，分散型螺釘固定方式的骨不連并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于平行型固定，這也許是因?yàn)檎９晒歉缮隙蔚膽?yīng)力分布方向與平行型螺釘固定應(yīng)力傳導(dǎo)方向不一致，使應(yīng)力持續(xù)加壓作用于骨折端。另外，中空加壓螺釘體積小，可起到對(duì)股骨頭的減壓作用，對(duì)融合骨組織的破壞相對(duì)較小，有利于骨折愈合。3個(gè)螺釘也都必須通過(guò)骨折線，這樣螺釘把持力才會(huì)牢固，術(shù)后固定效果也才會(huì)更好。

動(dòng)力髖螺釘固定（DHS）

同空心螺釘一樣，動(dòng)力髖螺釘在骨折部位同樣有一定壓縮能力，但二者保持復(fù)位的強(qiáng)度不同?？招穆葆敼潭ú煌贒HS，DHS是一種固定角度的裝置，可以抵抗頸部骨折部位的彎曲和剪力（釘?shù)奈恢每赡苡幸恍┮莆唬嘁?jiàn)于粗隆間骨折和一些疏松性骨骼）;另一方面，空心螺釘不是固定角度的裝置，若股骨近端有任何粉碎或超過(guò)正常的應(yīng)力，它就不能承受骨折。[9]有生物力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于PauwelsIII型股骨頸骨折的固定，動(dòng)力髖螺釘（DHS）+抗旋螺釘固定效果優(yōu)于單獨(dú)使用空心螺釘固定。[10]。當(dāng)然，由于外科醫(yī)生的技能和手術(shù)方法：如螺釘?shù)奈恢煤蛿?shù)量，都是影響植骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性因素。因此，這些因素也應(yīng)該得到控制和考慮在內(nèi)。[11]

經(jīng)皮加壓鋼板固定（PCCP）

目前對(duì)于青年股骨頸骨折，比較常用的是空心螺釘固定（MCS）和動(dòng)力髖螺釘固定（DHS）。經(jīng)皮加壓鋼板固定（PCCP）是一種微創(chuàng)雙軸植入物，可提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、防止骨折脫位，并允許早期的下床負(fù)重。最初由Gotfried開(kāi)發(fā)用于治療股骨粗隆間骨折。[12]。有學(xué)者認(rèn)為PCCP近端由2枚頭頸滑動(dòng)螺釘與2個(gè)平行套筒組合形成，也具有滑動(dòng)加壓的作用，因而也具有多枚空心螺釘相似的抗旋應(yīng)力的剪切力作用。相較于空心螺釘，PCCP近端的2枚頭頸滑動(dòng)螺釘，具有成角穩(wěn)定性，因此抗剪切力強(qiáng)于多枚空心螺釘。[13]2007年，brandt是最早報(bào)道記載使用PCCP治療股骨頸骨折的患者，他從術(shù)后第一天就負(fù)重活動(dòng)，無(wú)限制，術(shù)后也沒(méi)有產(chǎn)生并發(fā)癥。Mukherjee和Ashworth是第一個(gè)報(bào)道使用PCCP治療股骨囊內(nèi)骨折合并骨不連的患者，術(shù)后6個(gè)月到22個(gè)月，患者完全負(fù)重，最終骨性愈合。綜合來(lái)說(shuō)，PCCP是一種能抵抗軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定內(nèi)固定裝置。在治療股骨頸骨折時(shí)，功能復(fù)位良好，骨不連并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低。[12]

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的損傷，如果治療不當(dāng)，可導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛和骨不連甚至影響基本行走功能。近年來(lái)的研究表明，圍繞年輕患者高能量股骨頸骨折治療方案仍存在爭(zhēng)議。在獲得更加確鑿的數(shù)據(jù)之前，采用合適的入路行手術(shù)治療，最好能獲得解剖復(fù)位及優(yōu)化股骨頭灌注，仍是一個(gè)可行度很高的治療方案。關(guān)于內(nèi)固定的選擇，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和根據(jù)患者骨折特點(diǎn)有目的地選取最佳內(nèi)固定是治療成功的關(guān)鍵。

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作者簡(jiǎn)介：李思奇（1995-1）男，四川省成都市，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，研究生，骨科脊柱關(guān)節(jié)。