于鑫 田卓華 郝萌萌

摘要：目的 探討院前急救心肺復(fù)蘇失敗的主要因素。方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集西安市2019年1月-2019年12月院前急救出診中接受心肺復(fù)蘇操作的完整病例信息，對(duì)可能導(dǎo)致心肺復(fù)蘇失敗相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 院前急救人員接診到心肺復(fù)蘇操作用時(shí)過(guò)長(zhǎng)、驟停發(fā)生于轉(zhuǎn)運(yùn)前時(shí)未進(jìn)行除顫時(shí)，搶救失敗幾率更大;醫(yī)護(hù)職稱較低時(shí)，搶救失敗率越高;司機(jī)駕齡越小，搶救失敗率越高;目擊者現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作的搶救成功率低于目擊者現(xiàn)場(chǎng)施救。結(jié)論 加強(qiáng)院前應(yīng)對(duì)猝死患者搶救處置流程、提高第一目擊者心肺復(fù)蘇意識(shí)及技能、加大公眾自救互救培訓(xùn)力度是提高院前心肺復(fù)蘇搶救成功率的重要措施。

關(guān)鍵詞： 院前急救;心肺復(fù)蘇;第一目擊者;救治成功;因素

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

心臟驟停（cardiac arrest， CA）指心臟突然失去射血功能，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，伴隨重要器官（如腦）嚴(yán)重缺血、缺氧的急癥。其不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取正確有效的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation， CPR）患者則有可能被挽回生命甚至得到康復(fù);否則，4～6 min后患者多會(huì)因腦和其他人體重要器官組織的缺血缺氧而發(fā)生不可逆的損害，從而迅速死亡[1]。近幾年，CPR被引進(jìn)我國(guó)進(jìn)行推廣培訓(xùn)，然而，研究顯示院前心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇救治成功率并未得到明顯提高[2]。現(xiàn)對(duì)西安市院前急救接診中實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的病例進(jìn)行分析，探討院前急救心肺復(fù)蘇失敗的主要原因及解決對(duì)策，以期提高院前心肺復(fù)蘇救治成功率。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2019年1月至2019年12月期間，由急救中心接診并于現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行CPR的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒送醫(yī)院、拒絕檢查、拒絕治療的病例;（2）記錄不完整病例;（3）搶救過(guò)程中患者家屬提出放棄CPR搶救的病例。

1.2方法

回顧分析2019年1月至2019年12月收集到的心肺復(fù)蘇完整病例，以與急診交接時(shí)患者是否恢復(fù)自主循環(huán)分為復(fù)蘇成功組和失敗組?；謴?fù)自主循環(huán)的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)自主呼吸;（2）可以觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng);（3）散大的瞳孔縮小;（4）心電圖顯示心率恢復(fù)。心臟驟停處理程序：急救人員自接診患者，按照《2015年AHA心肺復(fù)蘇指南》[3]中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要求進(jìn)行操作，（1）5-10秒內(nèi)醫(yī)生快速檢查判斷意識(shí)、呼吸、脈搏[4];（2）護(hù)士打開(kāi)心電監(jiān)護(hù)除顫儀，用手柄分析心率（最快測(cè)試心律的操作）;（3）將患者置于硬的平面，立即行胸外按壓，按壓通氣比為30：2;（4）按壓頻率100-120次/分;（5）按壓深度為至少5cm;（6）使胸廓充分回彈;（7）通氣500-600ml/次，看到胸廓有起伏;（8）盡量減少按壓中斷時(shí)間（<10秒）;（9）醫(yī)護(hù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后實(shí)施復(fù)蘇術(shù)，進(jìn)行搬抬轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)盡量縮短按壓中斷時(shí)間;（10）按壓過(guò)程中，如果體力不支立即換人交替按壓，以保證按壓質(zhì)量。

應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗(yàn)共入組患者180例，其中心肺復(fù)蘇成功10例，失敗170例;男性133例，復(fù)蘇成功6例，失敗127例;女性47例，復(fù)蘇成功4例，失敗43例;春、夏、秋、冬季分別實(shí)行心肺復(fù)蘇39例、43例、36例、62例，其中復(fù)蘇成功分別為3例、5例、1例、1例;既往患有心臟病、高血壓、心臟病合并高血壓、腫瘤、其他病史者分別為40例、27例、8例、14例、91例，復(fù)蘇成功者分別為4例、4例、0例、0例、7例（表1）。

2.2 復(fù)蘇失敗組和成功組患者的相關(guān)因素比較

失敗組患者是否除顫、接診到CPR用時(shí)、醫(yī)護(hù)人員職稱、司機(jī)駕齡、目擊者是否行CPR、驟停發(fā)生于轉(zhuǎn)運(yùn)途中均劣于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組年齡、性別、既往病史、季節(jié)、意識(shí)喪失時(shí)長(zhǎng)、是否氣管插管、是否開(kāi)通靜脈通路、是否異物窒息、比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，工作、生活壓力不斷增加，各類疾病尤其是心臟驟停的發(fā)生趨于年輕化。在我國(guó)發(fā)生人數(shù)為每年54.4萬(wàn)例，平均3人/分猝死[5]。大部分心臟驟停發(fā)生于院外，院前急救120成為人們求助的首選。然而，據(jù)急救電子病歷顯示，自急救分站接到調(diào)度臺(tái)派車(chē)指令到急救車(chē)整裝出發(fā)約耗時(shí)5分鐘，與黃金4分鐘原則有時(shí)差，CPR是否有效主要取決于救助是否及時(shí)，即從發(fā)生CA到被有效施救的時(shí)間。大腦對(duì)氧氣依賴度高于其他器官，研究顯示[6]，大腦中斷供氧3min即可出現(xiàn)腦水腫，4-6min腦細(xì)胞將發(fā)生不可逆的損傷，8 min將腦死亡，CPR搶救成功率隨著每1min的延誤而明顯下降。研究顯示[7]，1 min內(nèi)的有效CPR，搶救成功率可高達(dá)90%。

本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)職稱對(duì)搶救成功率有影響，即工作年限越長(zhǎng)，判斷病情更迅速，處置流程越嫻熟;此外，司機(jī)的駕齡越長(zhǎng)，在選擇路線、處理路況等方面經(jīng)驗(yàn)更豐富，可以更好協(xié)助醫(yī)護(hù)人員盡快趕到最近醫(yī)院，以贏得寶貴的救助時(shí)間。

在醫(yī)護(hù)人員趕到之前，現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者自救互救尤為重要。本研究顯示，院外心臟驟停中有123例（72.4%）發(fā)生地點(diǎn)為家中，有目擊者166人（92.2%），然而，第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行CPR的僅25例（13.9%）。研究表明[8]，在醫(yī)務(wù)者趕到之前第一目擊者跟隨調(diào)度電話指導(dǎo)CPR可盡可能為搶救患者獲取寶貴時(shí)間。此次研究中，調(diào)度進(jìn)行電話指導(dǎo)CPR 6次，占3.6%，然而指導(dǎo)CPR過(guò)程中有3例未按照指令去實(shí)施CPR，占1.8%，由此可見(jiàn)，要想發(fā)揮第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)施救的效能，不僅需要對(duì)公眾進(jìn)行廣泛宣傳，還要積極加大對(duì)有著學(xué)歷高、身體素質(zhì)好、社會(huì)責(zé)任心強(qiáng)的高校學(xué)生的常態(tài)化培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)調(diào)度的電話指導(dǎo)也要加強(qiáng)。雖然總則第184條規(guī)定：“因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任。”用以鼓勵(lì)人們施救，但研究顯示[9]，問(wèn)卷中人們對(duì)陌生人的施救意愿不高的主要原因除了對(duì)自身技能的不確定，還有擔(dān)心施救失敗后惹官司。建議在以后的公眾培訓(xùn)中，不僅要加強(qiáng)學(xué)員的知識(shí)技能學(xué)習(xí)，同時(shí)還要加大普及“好人法”，以消除面對(duì)陌生人需要救助時(shí)的猶豫。Navab[10]等人研究已表明，第一目擊者是影響心肺復(fù)蘇成功率的最有用因素。要發(fā)揮第一目擊者的作用，需滿足：（1）第一目擊者曾受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)或者是從事醫(yī)療行業(yè)有CPR操作經(jīng)驗(yàn);（2）調(diào)度配備優(yōu)先分級(jí)調(diào)派系統(tǒng)（Medical Priority Dispatch System， MPDS）且有能力對(duì)求助者進(jìn)行電話指導(dǎo);（3）第一目擊者未曾學(xué)過(guò)CPR，但能夠按照調(diào)度電話中指示進(jìn)行判斷及按壓。

由于本次資料搜集均為院前出診病例，默認(rèn)將病人就近送至有救治能力的急診，交接時(shí)患者恢復(fù)循環(huán)為復(fù)蘇成功，提交完整搶救病例于科教科登記并獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，以此鼓勵(lì)院前急救人員積極正確實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。不足之處在于未跟進(jìn)隨訪，對(duì)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸不清晰。此后將對(duì)該復(fù)蘇成功病例進(jìn)行電話隨訪，記錄詳細(xì)病情轉(zhuǎn)歸情況，以完善急救病例，為提高院前急救救治效果、提升心肺復(fù)蘇搶救成功率提供寶貴建議。

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作者簡(jiǎn)歷：姓名于鑫，性別女， 1990.02，籍貫江蘇，研究方向院前急救.學(xué)歷本科.單位全稱西安急救中心，科室科教科，職稱主管護(hù)師

通訊作者：田卓華，副主任醫(yī)師