從肝腎探討月經(jīng)后期的病因病機(jī)及臨床應(yīng)用

楊亞楠 張富 高春澤 周建惠 劉藍(lán) 石麗瓊

【摘 要】 月經(jīng)后期病為婦科常見月經(jīng)病之一，但治療較為困難，易發(fā)為閉經(jīng)、不孕等，嚴(yán)重危害女性健康。文章擬從“肝腎同為女子先天”角度闡述月經(jīng)后期病的病因病機(jī)，并結(jié)合石麗瓊導(dǎo)師門診驗(yàn)案，以國(guó)醫(yī)大師張震教授“疏調(diào)氣機(jī)論”為核心，探討“補(bǔ)腎、疏肝”法在月經(jīng)后期病的臨床應(yīng)用，以就正于同道。

【關(guān)鍵詞】 月經(jīng)后期;肝腎同為女子先天

【中圖分類號(hào)】R271.11+1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）22-0100-03

The Etiology， Pathogenesis and Clinical Application of Late Menstruation Were Discussed From the Perspective of Liver and Kidney

YANG Yanan1 ZHANG Fu2 GAO Chunze2 ZHOU Jianhui2 LIU Lan2 SHI Liqiong2*

1.Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Kunming Traditional Chinese Medicine Hospital， Kunming 650500，China

Abstract：Late menstrual disease is one of the common menstrual diseases of gynecology， but the treatment is more difficult， easy to amenorrhea， infertility， serious harm to women’s health.This article intends to expatiate the etiology and pathogenesis of late menstrual disease from the perspective of “both liver and kidney are female congenital”， and combine with the outpatient case of professor shi liqiong， with the “theory of draining and regulating qi” by professor zhang zhen， master of Chinese medicine， as the core， to explore the clinical application of “tonifying kidney and smoothing liver” method in late menstrual disease， so as to be in the same way.

Keywords：Menstruation Late;Liver and Kidney are Both Female Congenital

中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)周期需后延7天以上，甚至3～5月一行，且連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)月經(jīng)周期以上者才能稱為月經(jīng)后期[1-2]。西醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)周期大于35天者，稱為月經(jīng)稀發(fā)，其屬于異常子宮出血的范疇[3]。月經(jīng)后期是婦科臨床上的常見、多發(fā)病之一[4]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，女性在各方面壓力均增加，加之社會(huì)風(fēng)氣逐漸開放，人流手術(shù)增多，以及環(huán)境、飲食的改變，使得該病發(fā)病率顯著升高[5-6]。若未及時(shí)得到有效的治療，任由該病發(fā)展，則可致閉經(jīng)、不孕，嚴(yán)重危害女性身心健康[7]。

筆者導(dǎo)師石麗瓊副主任醫(yī)師師從國(guó)醫(yī)大師張震教授，在臨床中常運(yùn)用張老首創(chuàng)“疏調(diào)氣機(jī)理論”診治婦科疾病，尤其在月經(jīng)后期等月經(jīng)不調(diào)疾病，獲得較好的臨床療效?，F(xiàn)從“肝腎同為女子先天”角度闡述月經(jīng)后期的病因病機(jī)，并結(jié)合導(dǎo)師門診典型病案探討其臨床應(yīng)用。

1 月經(jīng)后期病因病機(jī)

1.1 月經(jīng)后期概述 月經(jīng)后期亦稱為“經(jīng)水至期不來(lái)”“經(jīng)水過(guò)期”等[8]。該病名首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》原文第九條謂“至期不來(lái)”;《丹溪心法》中記載，稱其為“經(jīng)水過(guò)期”[9]?！度f(wàn)氏婦人科》以“經(jīng)過(guò)月經(jīng)期后行”為病名，此后各醫(yī)家將月經(jīng)后期單獨(dú)用做一個(gè)病名[6]，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)月經(jīng)后期病，奠定了良好的基礎(chǔ)。

經(jīng)研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)后期主要與肝、腎、脾三臟緊密相關(guān)，尤其肝、腎為重。腎氣提供月經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)力，耗傷腎臟之氣，氣化血而不充，血海虧虛，可致月經(jīng)后期;肝藏血，主疏泄，調(diào)血量，其性易抑郁、易陽(yáng)熱、易陽(yáng)亢，情志不遂，肝疏泄功能失職，則可致肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，沖任脈不暢，從而致月經(jīng)后期。

1.2 肝與月經(jīng)后期的關(guān)系 葉天士提出“肝為女子之先天”。張景岳在《婦人規(guī)》中提出：“婦人之病……此為情之使然?！庇趪?guó)君認(rèn)為婦女郁證、月經(jīng)后期主要與肝郁相關(guān)[14]。女子屬陰，易抑郁暴怒，加之“婦人生性偏隘”的特點(diǎn)，情志因素致病，是女子病在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán)。人體氣機(jī)舒暢，則肝之氣機(jī)條達(dá)，氣暢則女子精神情志平和，氣順則機(jī)體血旺，月經(jīng)如常;人體的氣機(jī)一旦失調(diào)，肝臟原有疏泄功能失職，容易致使情志過(guò)度，超過(guò)肝臟自我調(diào)節(jié)能力范圍，臟腑的氣血紊亂，最終導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.3 腎與月經(jīng)后期的關(guān)系 《傅青主女科》曰：經(jīng)水出諸腎?！端貑?wèn)·上古天真論》中論述，腎氣充盛，天癸得至，太沖脈盛，任脈通暢，經(jīng)血得以按時(shí)而下。且在經(jīng)絡(luò)學(xué)上，腎經(jīng)與沖、任二脈相連。任脈精、血、津液充沛，則任脈才能通達(dá)有序，腎臟才會(huì)有所裨益，若腎臟陰虛，沖任脈絡(luò)失養(yǎng)，且沖脈為血海，不能按時(shí)充盈，亦致月經(jīng)后期。血液為經(jīng)血的主要成分，精可以化生血液，補(bǔ)益腎精可以化氣生血液，所以應(yīng)當(dāng)顧護(hù)腎陰?！独硖撛b·卷上》認(rèn)為：若腎臟之氣耗傷，可致氣不能化血，血液虛損，使得月經(jīng)后期。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·腰痛外候》中論述，長(zhǎng)期房事不節(jié)，過(guò)度縱欲，房勞易耗傷腎精、耗氣傷血，最終導(dǎo)致精血不足，血海蓄溢失常，可致月事失常，導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.4 肝腎同為女子先天 腎主藏先天之精，為男女先天之本，肝為女子先天之本。女性以肝為先天說(shuō)法，重在強(qiáng)調(diào)肝在女性生理、病理發(fā)展過(guò)程中的重要作用，且強(qiáng)調(diào)治療婦科疾病應(yīng)首從肝論治，該說(shuō)法是基于腎為男女先天的基礎(chǔ)上而言，故說(shuō)肝腎同為女子先天。肝腎同居于下焦，腎藏先后天之精，肝臟貯藏血液，精血可以互生，肝腎二臟生理功能正常，可相互協(xié)調(diào)，血海蓄溢按時(shí)、有節(jié)，經(jīng)血應(yīng)時(shí)而下。肝之疏泄功能正常，能調(diào)控血量，調(diào)節(jié)血行暢達(dá)，則有血海蓄溢有節(jié)，腎精化生有序，月事如常;腎臟之封藏功能正常，則腎內(nèi)之精充盛，則有陰血生化有源，肝臟有血可藏。腎精虧耗虛損，水不涵木，肝失去腎陰精的滋養(yǎng)，致肝腎陰虛，沖任失養(yǎng)，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期。張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中述：肝腎為子母臟，肝腎之氣相通。腎主藏，肝主泄，一藏一泄，一開一合，有序配合，共同調(diào)節(jié)女子月經(jīng)來(lái)潮。曾倩論治月經(jīng)后期時(shí)曾指出：“以血為用，以精為本”是從女性生理層面上而言的，在女性生理活動(dòng)中，是以腎為基礎(chǔ)核心，以肝為調(diào)節(jié)樞紐[15]。腎、肝調(diào)和在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有著極為重要的作用，在女性生理、病理研究和疾病治療中，必須始終貫穿肝腎同為女子先天的思想[16]。

2 典型醫(yī)案

患者李某某，女，28歲，2020年8月30日初診。月經(jīng)周期延長(zhǎng)，40～70天一行，持續(xù)一年半。既往月經(jīng)周期規(guī)律，初潮16歲，末次月經(jīng)：2020年7月11日，量中等，月經(jīng)顏色黯夾紅偏黑，夾少量的血塊。近一年半來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期推后，經(jīng)常2月一行。白帶量少、質(zhì)稀，脫發(fā)嚴(yán)重，健忘，腰膝酸軟，時(shí)感口干口苦，兩脅脹痛，乳房脹痛，心情焦躁易怒，盜汗，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈象弦細(xì)。體型中等，婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征。尿HCG：陰性。婦科超聲示：子宮大小如常，內(nèi)膜厚0.5 cm。性激素：FSH：6.84 IU/L，LH：9.32 IU/L，E2：80.84 pmol/L，P：4.07 nmol/L，T：1.9 nmol/L，PRL：99.77 mIU/L。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證屬肝郁腎虛、血虛沖任失調(diào)證。治療以補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)為法。方擬予疏調(diào)湯加減。具體藥用：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，郁金15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，制首烏10 g，枳殼10 g，橘核10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，加600 mL水煎后分三次飯后溫服，忌酸冷、辛辣、油膩之品。

二診：患者服上方藥后于2020年9月28日月經(jīng)來(lái)潮，訴行經(jīng)時(shí)乳房脹痛、少腹痛明顯減輕，經(jīng)行血塊較前減少，焦慮、心煩易怒較前明顯改善，繼續(xù)服用上方隨癥加減再服7劑。

三診：末次月經(jīng)時(shí)間2020年11月5日，月經(jīng)周期為38天，經(jīng)前乳房脹痛好轉(zhuǎn)。月經(jīng)量較前稍減少，月經(jīng)顏色偏黯，行經(jīng)時(shí)有腰膝酸軟明顯。白帶量減少質(zhì)地偏稀，脫發(fā)較前稍減輕，但夜間小便次數(shù)多，健忘，舌淡，苔薄白，脈象沉細(xì)。辨證為腎虛血虛沖任失調(diào)，治以養(yǎng)血補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為法。方用疏調(diào)湯去香附、枳殼，加用龜板10 g，鹿角片5 g。共7劑，每劑600 mL水煎，每日一劑分三次，飯后服，忌食酸冷、辛辣、油膩。電話隨訪月經(jīng)已規(guī)律。

3 小結(jié)

月經(jīng)有周期性、節(jié)律性的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)主要受“腎-天癸-沖任-胞宮”軸作用，其類似于西醫(yī)“下丘腦-垂體-卵巢軸”[3]。月經(jīng)是腎氣、天癸、沖任、氣血共同作用于胞宮的產(chǎn)物，任一環(huán)節(jié)有礙均可導(dǎo)致月經(jīng)后期。

腎藏先天之精，主生長(zhǎng)發(fā)育生殖。女性生殖的充盛衰減，生理性月經(jīng)潮止，均由“腎”主宰。當(dāng)今快節(jié)奏生活，使現(xiàn)代女性壓力日趨增大，普遍呈現(xiàn)疲勞狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，慢性疲勞綜合征以育齡期女性比較多見[17]。疲乏、勞累等暗耗腎之精氣，經(jīng)血同源，易耗傷氣血，胞宮不能按時(shí)滿溢，可致月經(jīng)后期。腎為經(jīng)血之本，調(diào)經(jīng)當(dāng)先重腎。

氣血和，諸病不生[18]。肝主藏血、司血海，女子以血為本，女子生理、病理均勻肝臟之間有著緊密的聯(lián)系。肝喜條達(dá)、惡抑郁，主疏泄，其能直接影響脾胃功能是否正常發(fā)揮，氣血生化能否正常有序，能否為經(jīng)血的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，且肝疏泄有度，氣機(jī)條達(dá)，經(jīng)血才能按時(shí)下注胞宮，氣之固攝有力，經(jīng)血才能如期自止?？梢姡闻c女子的生理月經(jīng)緊密相連，乃月經(jīng)調(diào)節(jié)的樞紐，月經(jīng)周期及經(jīng)量的正常與否，均受“肝”之影響。若肝失調(diào)達(dá)，氣血異常，則可見月經(jīng)后期。

目前西醫(yī)對(duì)于月經(jīng)后期病主要以激素替代為主，而中醫(yī)根據(jù)其“整體觀念、四診合參、辨證論治”的特點(diǎn)，認(rèn)為女子月經(jīng)與五臟六腑均有關(guān)，其中尤以“肝”“腎”為重。故石麗瓊導(dǎo)師在臨床診治月經(jīng)后期病時(shí)，常從“肝腎同為女子先天”的角度出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)靈活運(yùn)用中藥，并時(shí)刻以國(guó)醫(yī)大師張震教授“疏調(diào)氣機(jī)理論”為核心，合理運(yùn)用“補(bǔ)腎、疏肝、活血”之法，辨證使用“疏調(diào)湯”，使女性沖任氣血調(diào)和，月經(jīng)按時(shí)如潮，取得滿意療效。

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（收稿日期：2021-04-07 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：昆明市衛(wèi)生科研課題項(xiàng)目（編號(hào)：2019-0501-004）;2021年度云南省教育廳科學(xué)研究基金研究生項(xiàng)目（編號(hào)：2021Y484）

作者簡(jiǎn)介：楊亞楠（1996-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合婦科。E-mail：YangYanano711@126.com

通信作者：石麗瓊（1973-），女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合婦科研究。E-mail：kmslq169@163.com