史興衛(wèi)，張新霞

（臨朐縣人民醫(yī)院急診科，山東 臨朐 262600）

嗜酸性細(xì)胞消化道病是慢性的以嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征的原發(fā)性腸黏膜炎癥性疾病，與感染、藥物治療或炎癥性腸病無(wú)關(guān)[1]。嗜酸性細(xì)胞食道炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是其最常見的形式，是由過敏原驅(qū)動(dòng)和免疫介導(dǎo)的慢性食管疾病，有較高的復(fù)發(fā)率，如不及時(shí)治療會(huì)發(fā)展成食管纖維狹窄[2]。美國(guó)FDA至今尚未批準(zhǔn)用于治療EoE的新藥或療法，目前臨床常用口服質(zhì)子泵抑制劑[3]或激素[4]應(yīng)對(duì)EoE，屬于超說明書用藥，雖然有長(zhǎng)期的臨床使用史，但缺陷也顯而易見。耐藥性、藥源性副作用或?qū)λ幬锸?yīng)答是最常見的不良事件，出現(xiàn)在至少75 %的病例中，導(dǎo)致患者無(wú)法取得長(zhǎng)期緩解[5]。食物過敏原也是EoE的病因之一，消除或避免特定的食物可使一部分患者康復(fù)，但因沒有切實(shí)可行的方法來(lái)識(shí)別誘發(fā)和維持病情的可疑食物，食物排除療法在患者的生活實(shí)踐中難以貫徹執(zhí)行，且有引發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著對(duì)EoE發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的證據(jù)支持白介素4（interleukin-4，IL-4），IL-5，IL-13等在發(fā)病機(jī)制中的作用[7]，也發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞數(shù)攀升是EoE的重要病理學(xué)特征[8]。近年出現(xiàn)了一些靶向白介素的研究性藥物，并在臨床試驗(yàn)中展示了良好的效果，有潛力應(yīng)對(duì)難治性EoE。

1 靶向IL-5通路的生物療法

IL-5與其受體α亞基結(jié)合可激活Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而驅(qū)動(dòng)嗜酸性細(xì)胞分化、黏附和脫粒等行為相關(guān)的基因表達(dá)。食管活檢標(biāo)本顯示，EoE患者的IL-5水平異常升高，IL-5的濃度與食道的嗜酸細(xì)胞增多癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此IL-5或嗜酸性細(xì)胞上的膜受體可能是治療EoE的靶點(diǎn)[9-10]。2個(gè)抗IL-5通路的單克隆抗體藥物已問世，正在接受臨床試驗(yàn)。

1.1 美泊利單抗（mepolizumab）

2008年，美泊利單抗的有效性首次被3個(gè)嚴(yán)重的EoE患者驗(yàn)證。他們接受3次美泊利單抗后，癥狀、生活質(zhì)量和內(nèi)鏡的病理特征都有明顯改善，食道的嗜酸性細(xì)胞數(shù)量也下降；并可減少糖皮質(zhì)激素的用量。隨后，11例患者參與臨床試驗(yàn)，被隨機(jī)分配至給藥組（n=5，兩周給藥1次，750 mg）和安慰劑組（n=6）。4周后，活檢標(biāo)本顯示給藥組和安慰劑組分別有54 %和5 %患者的平均嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)出現(xiàn)了降低，P=0.03。但沒有患者達(dá)到首要終點(diǎn)（每高倍鏡視野的嗜酸性細(xì)胞數(shù)＜5）。給藥組再接受2次美泊利單抗后，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)沒有明顯增加，食管重塑相關(guān)分子肌腱蛋白C和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β表達(dá)與安慰劑組相比都有顯著降低（P=0.03，P=0.05）。但內(nèi)窺鏡檢查提示給藥組和安慰劑組的組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。兒科臨床試驗(yàn)也調(diào)查了它對(duì)EoE患兒的有效性和安全性[12]。59例患兒被隨機(jī)分配到0.55，2.5，10 mg/kg3個(gè)劑量組，每4周給藥1次，共給藥3次，不設(shè)安慰劑組。主要終點(diǎn)是第12周在高倍鏡下活檢標(biāo)本中食管上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)峰值＜5的患者比例。12周后，57例患者完成了試驗(yàn)，只有5個(gè)患者（8.8 %）達(dá)到了首要終點(diǎn)；分別有18名（31.6 %）和51名（89.5 %）患者在高倍鏡下的食道上皮嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)峰值和平均值降低至＜20；食道上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的峰值和平均值分別降至40.2±5.17和9.3±1.25，與基線相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。59例患者中有51例（86.4 %）出現(xiàn)不良事件：最常見的是嘔吐（16.9 %）、腹瀉（13.6 %）和上腹痛（10.2 %）；只有1例與藥物研究相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)（胸痛）；不良事件發(fā)生率沒有劑量相關(guān)性，都能自動(dòng)消退，試驗(yàn)中也沒有出現(xiàn)超敏反應(yīng)。上述臨床試驗(yàn)初步證實(shí)美泊珠單抗可緩解成年和兒童患者EoE，并有良好的安全性[12]。

1.2 瑞替珠單抗（reslizumab）

該藥于2016年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為輔助維持療法用于嚴(yán)重嗜酸性哮喘的成年患者。到目前為止，瑞替珠單抗對(duì)EoE的有效性僅在兒童和青少年患者中被評(píng)價(jià)。227例未成年患者被隨機(jī)分配至1，2，3 mg/kg 等3個(gè)劑量組及安慰劑，每4周通過靜脈輸液給藥一次，試驗(yàn)持續(xù)15周，主要療效指標(biāo)為第15周食管嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)峰值的變化和醫(yī)生整體評(píng)分。結(jié)果顯示所有給藥組和安慰劑組患者的醫(yī)師整體評(píng)分都有明顯改善，且嗜酸性細(xì)胞數(shù)也有下降，但給藥組和安慰劑組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。EoE的抗IL-5療法沒有達(dá)到預(yù)期的效果，可能歸咎于治療時(shí)間短或給藥劑量偏小。鑒于患者的嗜酸性細(xì)胞數(shù)在服藥后下降，有必要繼續(xù)開展臨床試驗(yàn)考察給藥劑量及治療時(shí)間與療效的關(guān)系。特別是根據(jù)嗜酸性細(xì)胞的密度來(lái)判斷嗜酸性消化道疾病的臨床表現(xiàn)和組織學(xué)癥狀的緩解目前尚未獲得公認(rèn)，這也是EoE 治療面臨的一大難題，因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞僅是消化道解剖學(xué)的特征[14-15]。EoE組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（EoE histology scoring system，EoEHSS）綜合了組織學(xué)特征來(lái)評(píng)估的藥物治療的有效性，這有可能克服單獨(dú)評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的局限性[16]。

2 靶向IL-13通路的生物療法

IL-13在EoE的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，負(fù)責(zé)嗜酸性細(xì)胞的招募和聚集[17]；患者食道中IL-13 mRNA表達(dá)上調(diào)，嗜酸粒細(xì)胞趨化因子1、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子3水平升高，IL-13也下調(diào)橋粒蛋白、黏附分子和基膜成分的表達(dá)，從而增加上皮組織的滲透性[18]；并能通過增強(qiáng)膠原沉積作用來(lái)重塑食管的結(jié)構(gòu)[19]。因此，用單克隆抗體抑制IL-13或其受體活性，能控制EoE相關(guān)癥狀。

2.1 QAX576

QAX576是最初用于治療肺纖維化的抗IL-13藥物。在臨床2期試驗(yàn)（NCT01022970）[20]中23例EoE成年患者按2:1被隨機(jī)分配至QAX576（6 mg/kg）組和安慰劑組，分別在第0，4，8周給藥1次，并隨訪6個(gè)月。首要終點(diǎn)是在12周時(shí)嗜酸性細(xì)胞數(shù)從峰值下降至少75 %的患者的百分率，如果給藥組應(yīng)答者比例的90 %置信區(qū)間下限為35 %或更高，則視為有效；次要終點(diǎn)包括食道嗜酸性細(xì)胞數(shù)、基于調(diào)查表評(píng)估的癥狀改善及相關(guān)生物標(biāo)記的定量。結(jié)果顯示，給藥組的應(yīng)答率為40 %（90 %置信區(qū)間：22 %～61 %），安慰劑組的應(yīng)答率為12.5 %（90 %置信區(qū)間：1 %～43 %）。雖然試驗(yàn)沒有達(dá)到首要終點(diǎn)，但給藥組的食道嗜酸性細(xì)胞的平均數(shù)下降了60 %，安慰劑組僅下降23 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），且細(xì)胞數(shù)下降持續(xù)6個(gè)月。在整個(gè)隨訪期階段給藥組患者的吞咽困難有了明顯改善，患者對(duì)該藥物耐受良好。2個(gè)試驗(yàn)組最常見的不良事件是輕度咳嗽和反流癥狀，二者發(fā)生率相近（約60 %），沒有出現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。這些積極的試驗(yàn)結(jié)果提示有必要進(jìn)一步考察QAX576生物療法的有效性。

2.2 RPC4046

RPC4046是另一個(gè)抗IL-13的生物制劑，能阻止IL-13與IL-13受體亞基α1、α2結(jié)合。在臨床2期試驗(yàn)（NCT02098473）[21]中，99例對(duì)激素療法不響應(yīng)的嚴(yán)重EoE患者被隨機(jī)平均分配至180，360 mg劑量的RPC4046組及安慰劑組，每周給藥1次，持續(xù)16周，并每天記錄患者吞咽情況，首要終點(diǎn)是炎癥程度最高的高倍視野中食管平均嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變。第16周，90例患者完成了試驗(yàn)，小劑量組（28例）和高劑量組（30例）患者食道嗜酸性每高倍視野中細(xì)胞數(shù)分別降低94.8 %± 67.3 %和99.9 %± 79.5 %，與安慰劑組（4.4 %±59.9 %）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 .0001）。特別是高劑量組對(duì)食道炎癥的評(píng)分與安慰劑組相比有了大幅度改善（P＜0.0001）；依據(jù)組織學(xué)分級(jí)和分期得分及臨床醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度的總體評(píng)估，高劑量組患者食道炎癥與安慰劑組相比呈顯著改善（P＜0.0001）；患者吞咽功能也有明顯改善[18]。試驗(yàn)中所有患者對(duì)RPC4046有良好的耐受性。高劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于低劑量組，給藥組和安慰劑組的不良反應(yīng)發(fā)生率相同或相近；最常見的不良反應(yīng)是頭疼、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)痛、鼻咽炎和腹瀉；1例臍疝的嚴(yán)重不良事件出現(xiàn)在安慰劑組中，還有2例闌尾炎的嚴(yán)重不良事件（安慰劑組和高劑量組各1例）。該試驗(yàn)顯示RPC4046能減輕EoE的組織學(xué)和內(nèi)鏡的病理特征，并有良好的安全性。。

HEROES試驗(yàn)繼續(xù)評(píng)估了RPC4046治療成年EoE患者的臨床療效[22-23]患者被隨機(jī)分配至360 mg（n=26）、180 mg（n=19）藥物組或安慰劑組（n=24），皮下注射，每周1次，持續(xù)16周。對(duì)這69例患者分別在基線和第16周進(jìn)行食管活檢，用雙重免疫熒光染色載玻片以表征 E-鈣黏蛋白和波形纖維蛋白的表達(dá)水平，并用4’, 6-二脒基-2-苯基吲哚對(duì)細(xì)胞核進(jìn)行復(fù)染，再用多光譜數(shù)字顯微鏡進(jìn)行20倍掃描，記錄每個(gè)細(xì)胞的熒光強(qiáng)度。終點(diǎn)包括波形纖維蛋白呈陽(yáng)性的上皮細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)、所有上皮細(xì)胞中E-鈣黏蛋白表達(dá)量和波形纖維蛋白與E-鈣黏蛋白的比率較基線的變化。結(jié)果顯示，RPC4046的 360 mg、180 mg劑量組和安慰劑組波形纖維蛋白呈陽(yáng)性的上皮細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)較基線的變化分別為24.24 %，22.75 % 和20.94 %，其中高劑量組與安慰劑組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；上述3個(gè)試驗(yàn)組每個(gè)細(xì)胞E-鈣黏蛋白表達(dá)水平皆升高，通過熒光增強(qiáng)呈現(xiàn)的變化平均值分別為101.6，102.4，18.3，且每個(gè)給藥組與安慰劑比較差異均有顯著差異（P＜0.05）[24-25]。360 mg，180 mg劑量組波形纖維蛋白/E-鈣黏蛋白的表達(dá)水平比值較基線變化的差異也很顯著（P＜0.05），且2個(gè)劑量的RPC4046能顯著改善 EoE 患者食管組織上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）標(biāo)志物，360 mg的效果更明顯[24-25]。該試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí) RPC4046對(duì)治療EoE的有效性。

3 靶向IL-4通路的生物療法

IL-4和IL-13都是與Th2密切相關(guān)的細(xì)胞因子，有30 %的氨基酸序列相同。與IL-13不同的是，IL-4在EoE患者消化道上皮中表達(dá)并不上調(diào)，與健康人相近[26]。兩者在一定程度上分享共同的受體和信號(hào)通路，產(chǎn)生重疊的下游效應(yīng)，因此，單獨(dú)阻斷 IL-4或IL-13并不能完全有效治療相關(guān)的炎性疾病[27]。達(dá)比妥單抗（dupilumab）是人源性抗IL-4受體的單克隆抗體，可同時(shí)抑制IL-4和IL-13信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，在被批準(zhǔn)用于治療哮喘和皮炎后，對(duì)EoE的有效性和安全性也被臨床試驗(yàn)考察。47例成年EoE患者參與臨床2期試驗(yàn)（NCT02379052）[28]，被隨機(jī)分為兩組，分別接受每周皮下注射達(dá)比妥單抗 （300 mg，n=23）和安慰劑（n=24），持續(xù)12周。主要終點(diǎn)是基于吞咽困難測(cè)定儀（dysphagia instrument，DI）給出的患者報(bào)告結(jié)果（patientreported outcome，PRO）的評(píng)分從基線到第10周的變化。此外，研究人員還評(píng)估了EoE的組織學(xué)特征（食管上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)峰值和EoE組織學(xué)評(píng)分）、內(nèi)鏡可視特征（內(nèi)鏡參考評(píng)分）、食管擴(kuò)張性和安全性。結(jié)果顯示，研究開始時(shí)平均DI的PRO評(píng)分為6.4分，在第10周時(shí)給藥組的PRO評(píng)分平均降低了3.0分，而安慰劑組平均僅降低了1.3分，P=0.0304。第12周，給藥組每高倍視野下食管上皮內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞平均計(jì)數(shù)峰值比安慰劑組減少107.1 %（P＜0 .0001），EoEHSS嚴(yán)重程度評(píng)分比安慰劑組減少68.3 %（P＜0.0001），內(nèi)鏡參考評(píng)分比安慰劑組減少1.6（P=0.0006），給藥組的食管擴(kuò)張性比安慰劑組增加18 %（P＜0.0001）。雖然給藥組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如注射部位紅斑（35 %vs8 %）及鼻咽炎的比例（17 %vs4 %）比安慰劑組偏高，但以往涉及數(shù)千患者的臨床研究顯示達(dá)比妥單抗治療過敏性疾病有良好的安全性[29-30]。該研究結(jié)果表明，達(dá)比妥單抗能顯著減少EoE患者的吞咽困難、疾病的組織學(xué)特征和異常的內(nèi)鏡特征，更大規(guī)模臨床試驗(yàn)的還需進(jìn)一步拓展。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，頑固性EoE治療取得了重要進(jìn)展，一些候選藥已進(jìn)入了臨床試驗(yàn)，并初顯對(duì)EE的有效性和安全性，為未來(lái)的批準(zhǔn)上市提供了必要的試驗(yàn)依據(jù)。以往大量生物治療的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)提示，單克隆抗體的藥動(dòng)學(xué)具有非線性特征，藥物處置個(gè)體差異大；在體內(nèi)也可能會(huì)產(chǎn)生中和抗體，從而導(dǎo)致藥效降低，因此需要對(duì)單克隆抗體進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)[31]，此外，患者對(duì)生物治療的響應(yīng)往往有差異，探索和發(fā)現(xiàn)有效的生物標(biāo)記，有助于指導(dǎo)個(gè)體化給藥方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的精準(zhǔn)醫(yī)療。實(shí)際上，這些生物制劑都是臨床上一線使用的治療免疫相關(guān)炎癥的蛋白質(zhì)藥物，特別是對(duì)嗜酸性氣道炎癥有顯著的療效；即使獲準(zhǔn)上市，僅僅是現(xiàn)有藥物適應(yīng)癥的增加，針對(duì)EoE的創(chuàng)新藥依然稀缺，特別是小分子抑制劑[32-33]。相信隨著發(fā)病機(jī)制研究的突破，將會(huì)有理想的EoE新藥出現(xiàn)。