郭迪，杜雨錫

(1 長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春；2 吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

心悸是指患者出現(xiàn)心中悸動不安,甚則不能自主的病證，一般多呈陣發(fā)性，病情較重亦可呈持續(xù)性[1]。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸[2]。在臨床上常見于由于器質(zhì)性與非器質(zhì)性病變引起的心律失常如心動過速、心動過緩、心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動過速、室性期前收縮、房室傳導阻滯等[3]。

1 病機概述

《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]中描述心悸的病機關(guān)鍵為“陰陽失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)”。錢旻[4]認為心悸有虛有實，以虛者居多，并將其病因概括為虛證、飲證、氣郁證三類。蔣健[5]將心悸分為郁證性心悸和非郁證性兩類。李小慧[6]認為心悸主要病位在心，與肝膽、脾、腎等臟腑功能的失調(diào)密切相關(guān)，故其從心、脾、腎、肝膽分論病機。賈濤[7]認為心室肥大所致心悸多與水飲停心相關(guān)，而高熱、甲亢等心搏出量增加所致的心悸與火熱擾心證相關(guān)，無器質(zhì)性病變的心律不齊、心臟神經(jīng)癥等則與心陰心陽虧虛、心脾兩虛等密切相關(guān)。筆者根據(jù)不同病機將《傷寒論》中描述的心悸的湯證歸納為八種：心之陽氣不足的桂枝甘草湯證；氣血虧虛的小建中湯證；心之陰陽兩虛的炙甘草湯證；心陽虛，下焦陰寒上逆的桂枝加桂湯證；脾虛水停的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證；腎陽虛水泛的真武湯證；胃陽虛，中焦停飲的茯苓甘草湯證；少陰樞機不利，陽氣郁遏之四逆散證[8]。

2 辨證分型

2.1 心陽不足，心失所養(yǎng)

《傷寒論》中描述的典型心悸是由于臟腑本虛或者失治誤治致使的臟腑虛弱所引起，如吳謙分析《傷寒論》原文第64 條，由于“發(fā)汗過多”，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無倚，故“心下悸”，“叉手冒心”，欲得自按，以護庇而求定也。尤怡認為“叉手自冒心者”是里虛欲為外護；“悸”是心動；“欲得按者”是心中筑筑然不寧，欲得按而止之，宜補助心陽為主。錢潢認為“陽本受氣于胸中，故膻中為氣之海，上通于肺而為呼吸，位處心胸之間。發(fā)汗過多，則陽氣散亡，氣海空虛，所以叉手自冒復其心胸，而心下覺惕惕然悸動也”。由此可見此條所論述心悸的病因在發(fā)汗過多，如徐大椿言“發(fā)汗不誤，誤在過多，汗為心之液，多則心氣虛”；陳修園[9]言“此一節(jié)言發(fā)汗而傷其心氣也”。

2.2 中焦虛寒，氣血虧虛，復被邪擾

成無己[10]分析原文第102 條，認為“傷寒二三日”是邪氣在表，未當傳里之時，“心中悸而煩”是非邪氣搏所致。心悸者，氣虛也；煩者，血虛也。以氣血內(nèi)虛“與小建中湯先建其里”。這樣看來本條所述心悸確是氣血虧虛所致。對于診治盧之頤進一步提出“助土輔火之要法”。周揚俊將此條心悸選用小建中湯的緣由詳細闡述“二三日為病不久，心中悸煩，則其悸為陽氣素虛”，用藥上注重的是“倍芍藥以益營，入膠飴以養(yǎng)胃，仍不去姜桂以散邪，使中氣建立”。說明了“保衛(wèi)氣，存津液”是《傷寒論》最重要的治療原則，也是治療里虛傷寒的法則。

2.3 心之陰陽兩虛

張璐分析《傷寒論》原文第177 條“炙甘草湯一證”，但言“脈結(jié)代，心動悸”，并不言從前所見何證，曾服何藥所致，細繹其方，不出乎滋養(yǎng)真陰，回枯潤燥，兼和營散邪之劑。以方測證，他認為這是由于患者胃氣素虛，所以汗下不解，胃氣轉(zhuǎn)傷，真陰槁竭，遂致“心悸脈代”。汪琥分析此條病機必系“發(fā)汗過劑，汗多亡陽，陽亡則氣餒，又汗為血液，汗多則血虛，血虛氣餒”。尤怡從營衛(wèi)學說討論“脈結(jié)代者”，邪氣阻滯而營衛(wèi)澀少也；“心動悸者”，神氣不振而都城震驚也。周揚俊認為“今脈結(jié)代心動悸，非無陽以宣其氣，更無陰以養(yǎng)其心”。程知認為病始外感而漸內(nèi)累于心，所以“陰虛而真氣不相續(xù)也，故峻補其陰以生血，更助其陽以散寒”?？梢姸鄶?shù)醫(yī)家認為此時外邪已罷，診治重點在里虛。

2.4 心陽虧虛，下焦陰寒，乘虛上逆

《傷寒論》原文第117 條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。”成無己[10]分析“燒針發(fā)汗”則損陰血，而驚動心氣?！搬樚幈缓保瑲饩鄱珊?。心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發(fā)為奔豚。王丙認為，燒針入穴，既開難閉，汗出后寒易襲之，凝于穴道，肉為之僵故“核起”，血為之郁故“色赤”?？梢姳緱l所述之證是內(nèi)外共同為患，外為寒閉陽郁，內(nèi)為心陽虛下焦水寒上沖。黃元御認為此證為“汗后陽虛脾陷”引起，即以桂枝加桂湯“以疏風木而降奔豚”。由此可見發(fā)生奔豚的過程是在于強則發(fā)汗，損傷心陽，陽虛陰乘，下焦水寒之氣上犯心胸所致，治療上外宜溫灸散寒，內(nèi)宜溫通心陽。

2.5 脾虛水停，水氣沖逆

《傷寒論》原文第67 條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！北緱l雖未直言“心悸”，但確實是在形容心悸的表現(xiàn)。吳謙對其與前面所述氣虛證病因病機辨析：傷寒若過發(fā)汗，則有“心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚”等證；今誤吐下，則胸虛邪陷，故“心下逆滿，氣上沖胸也”。本證為中陽不足，水飲內(nèi)停，治當溫化水飲，健運中土。

2.6 腎陽虛弱，水邪泛溢

成無己[10]分析《傷寒論》原文第82 條“發(fā)汗不解仍發(fā)熱”邪氣未解也；“心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者”汗出亡陽也。里虛為悸，上虛為眩，經(jīng)虛為身瞤振振搖，與真武湯主之溫經(jīng)復陽。方有執(zhí)[11]認為其病因在于發(fā)汗不當，應該小發(fā)其汗，卻大汗流漓。汪琥認為“此條病，乃太陽真寒證”，真陽素虛之人卒中風寒，先應補里固表后用溫解之法，如若強發(fā)汗則真氣內(nèi)虛，導致“心陽不安則悸”。鄭重光認為此條病機是“汗多亡陽，衛(wèi)氣解散”。以上醫(yī)家均認為發(fā)汗傷陽，太陽表邪不去，傷及少陰，腎陽被傷。

2.7 胃陽不足，水停中焦

《傷寒論》原文第356 條：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！彼Ｐ南?，甚者則悸，錢潢釋其原因“蓋以傷寒見厥，則陰寒在里，里寒則胃氣不行，水液不布，必停蓄于心下，阻絕氣道，所以筑筑然而悸動”。悸為水甚，而厥則寒甚，方有執(zhí)認為“寒無象而水有質(zhì)，水去則寒消。入胃者，水能滲土也”所以才應以治水為先?？虑僬J為“心下悸是有水氣，今乘其未及漬胃時先治之，不致厥利相連，此治法有次第也”。對于本條后半段的假設(shè)，以變?yōu)槌?，以厥為寒，會出現(xiàn)誤治，以防誤治章楠提出正法“今邪在厥陰，不能兼治，故先用茯苓甘草湯化三焦之氣以行水，后治其厥也”。魏荔彤詳析：“使水滌而陽氣有升無降，此正從標水以治本陽也?！北緱l所言心下悸是水飲內(nèi)停的主癥之一，水飲得去，陽氣恢復暢行，則悸厥自然可愈[12]。

2.8 少陰陽氣內(nèi)郁，不達四末

《傷寒論》原文第318 條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北咀C諸多或然癥，在病機上舒詔分析“虛寒協(xié)飲，上逆而咳，凌心而悸”。在辨證論治上吳人駒提出“悸屬陽虛，而表寒為甚，加桂枝同柴胡以治表”；吳謙認為“或悸者，飲停侮心，加桂枝通陽以益心也”?？傊募伦鳛楸緱l兼證，應該詳析病機在原方加味化裁，隨證治之。

2.9 邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利

《傷寒論》原文第96 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！北緱l也是在或然癥里出現(xiàn)“心下悸”；張志聰和陳念祖都認為病機是“涉于少陰之腎氣”；唐宗海則進一步認為：“或三焦中火弱水盛，水氣逆于心下膈膜之間，則心下悸。”三焦本來就屬于少陽，假如三焦通調(diào)水道功能受到影響，水氣為病，水氣上沖必會出現(xiàn)心下悸。在治療上盧之頤提出“若心下悸小便不利者，去黃芩之岑高，加茯苓之潛踵，鎮(zhèn)定中黃，轉(zhuǎn)輸癃閉”。本條的特點就是根據(jù)或然癥靈活加減。

3 小結(jié)

張仲景于《傷寒論》中論述心悸的湯證共有以上八種，其病機各有不同卻不外兩方面，即成無己《傷寒明理論》中所言“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也?！睂ⅰ秱摗分猩婕暗叫募碌臈l文按照湯證分類列舉，整理探討歷代醫(yī)家對有關(guān)心悸條文的認識，有助于在臨床上把握病機主次，隨證施治，從而達到提升臨床療效的重要意義。